48例異位妊娠誤診行藥物流產(chǎn)臨床研究

1、48例異位妊娠誤診行藥物流產(chǎn)臨床研究【中圖分類號】r714. 22【文獻標(biāo)識碼】a【文章編號】 1005-2720 (2009)08-0321-02米非司酮配伍米索前列醇抗早孕已廣泛應(yīng)用于臨床， 其完全流產(chǎn)率達90%以上1,獲得了良好的臨床效果。但異 位妊娠若誤診為宮內(nèi)妊娠而行藥物流產(chǎn)則可導(dǎo)致異位妊娠 流產(chǎn)或破裂導(dǎo)致腹腔內(nèi)大出血，甚至危及患者生命。而臨床 藥物流產(chǎn)過程中時有異位妊娠發(fā)生。1994年1月2008年1 月我院婦科共收治異位妊娠誤診行藥物流產(chǎn)48例，現(xiàn)對此 48例病例進行臨床分析，以探討其臨床經(jīng)過特點、誤診原因 及預(yù)防措施。1臨床資料1. 1 一般情況：本組年齡1640歲，平均29.

2、3歲；婚 姻：已婚者19例，未婚者29例(占60. 42%)；孕次廣7次， 平均2. 8次；停經(jīng)天數(shù)3曠88d,平均46. 6d；尿hcg均陽性, 其中于個體診所或藥店購買早孕檢測試紙自行檢測39例； 藥流前行盆腔b超者8例，其中我院b超4例，外院b超4 例，8例b超均提示宮內(nèi)妊娠；患者實施藥物流產(chǎn)地點：藥 店購藥自行于家中行藥物流產(chǎn)23例，于基層衛(wèi)生院及個體 診所行流產(chǎn)者21例，我院門診行藥物流產(chǎn)4例；藥物流產(chǎn) 方法：米非司酮150mg分2d服或1次頓服，第3天頓服米 索前列醇600 11 go1. 2服用藥物后臨床表現(xiàn)：48例患者口服米索前列醇后 均有不同程度的陣發(fā)性下腹墜痛，數(shù)小時后緩解

3、；均有陰道 出血，大部分(42/48, 87. 5%)少于月經(jīng)量，且無胎囊排出。服藥后至異位妊娠腹痛發(fā)作的時間長短不等，15h25d,大 部分在5d(40/48, 83. 33%)后發(fā)作；48例中有42例腹痛后 行b超檢查可見附件包塊，48例腹痛后b超檢查盆腹腔均可 見游離積液，其中少量積液者6例，中大量積液42例。2結(jié)果41例患者行急診手術(shù)治療，其中18例患者腹腔內(nèi)出血 20004000ml, 20例患者腹腔內(nèi)出血10002000ml, 3例患 者腹腔內(nèi)出血在800-1000mlo術(shù)后送檢組織病理均提示見 絨毛組織。(1994年1例患者因停經(jīng)51d,基層衛(wèi)生院查尿 hcg陽性而行藥物流產(chǎn)未見

4、妊娠囊排出，3d后突發(fā)下腹疼痛 10h,暈厥伴意識障礙lh急診由實施藥流的基層衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診 我科，入院時患者生命體征已消失，急查b超提示盆腹腔大 量積液，腹穿抽出不凝血10ml,尿hcg陽性，入院后經(jīng)積極 搶救lomin心電圖檢查呈一直線宣布臨床死亡)。另6例患 者因藥物流產(chǎn)后未排胎囊，b超示一側(cè)附件包塊伴盆腔少量 積液，同時伴一側(cè)下腹疼痛，血3 -hcg<2000miu/ml,予mtx 殺胚保守治療成功。本組病例除1例死亡外其余病例均治療 痊愈出院。3討論3.1異位妊娠誤診為宮內(nèi)妊娠的原因3. 1. 1臨床表現(xiàn)不典型：異位妊娠在發(fā)生流產(chǎn)或破裂以 前常常僅有停經(jīng)史而無腹痛和陰道流血，由于輸

5、卵管增粗不 明顯，婦科檢查及盆腔b超檢查附件區(qū)常探及不到包塊，早 期宮內(nèi)妊娠由于胚泡太小，b超不易發(fā)現(xiàn)，而異位妊娠時子 宮也可稍微增大，使得早期異位妊娠與早期宮內(nèi)妊娠難于鑒 別，這是異位妊娠誤診為早期宮內(nèi)妊娠的重要原因。3. 1. 2缺乏必要的輔助檢查：藥物流產(chǎn)的患者除了尿液 檢查妊娠試驗陽性以外，還應(yīng)常規(guī)行盆腔b超檢查確定宮內(nèi) 有無妊娠囊，確定宮內(nèi)妊娠后方能行藥物流產(chǎn)。但個體藥店、 私人診所無此設(shè)備，由于經(jīng)濟利益驅(qū)動也盲目地進行藥物流 產(chǎn)，這是本組病例導(dǎo)致誤診的主要原因，本組病例行盆腔b 超檢查者僅8例，占16. 67%o3. 1.3 b超誤診：超聲發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠囊是宮內(nèi)妊娠的可靠依據(jù)。但在妊

6、娠6w前，由于胚泡太小，b超不易發(fā)現(xiàn)或?qū)?宮內(nèi)蛻膜管型誤認為宮內(nèi)胚泡，故其診斷敏感性僅有60% 78%2 o異位妊娠時由于子宮內(nèi)膜有蛻膜反應(yīng)或?qū)m腔積血， 10%20%的患者可能形成假妊娠囊3。當(dāng)儀器分辨率低、 醫(yī)師經(jīng)驗不足或技術(shù)水平低時可能將假妊娠囊誤診為宮內(nèi) 妊娠。本組有8例藥流前b超檢查提示“宮內(nèi)妊娠”，可能 與此有關(guān)。3.2誤診預(yù)防3. 2.1提高對異位妊娠的警惕性是減少誤診的關(guān)鍵：減 少異位妊娠危害的惟一途徑就是早期診斷及早期治療，提高 對異位妊娠的警惕性是減少誤診的關(guān)鍵。對擬行藥物流產(chǎn)的 患者均應(yīng)詳細詢問病史，除尿妊娠試驗、婦科檢查外，必須 常規(guī)行盆腔b超檢查，確診為宮內(nèi)妊娠后方可行

7、藥物流產(chǎn)。 對藥物流產(chǎn)者服藥后應(yīng)加強觀察，注意觀察妊娠囊排出及腹 痛情況：藥物流產(chǎn)者服用米索前列醇后6h內(nèi)妊娠囊排出率 為87.71%4。劉伯寧等報道5藥流時有15. 86%的患者在 服米索前列醇后6hlw內(nèi)方排出妊娠囊；提高對藥流后腹 痛的警惕性，宮內(nèi)妊娠行藥物流產(chǎn)的患者服用米索前列醇后 常因?qū)m縮而有下腹部陣發(fā)性墜痛，但在排出胎囊后很快能緩 解，因此對服用米索前列醇后6h仍未排出妊娠囊且發(fā)生持 續(xù)性腹痛或腹痛緩解后又復(fù)發(fā)者要提高警惕，應(yīng)及時行盆腔 b超檢查、同時常規(guī)刮宮，刮出物送病理、并動態(tài)監(jiān)測血 b-hcg。如刮出物病理未見絨毛組織，動態(tài)檢測血3-hcg 處于高值時應(yīng)高度警惕異位妊娠可能，

8、從而達到早期診斷、 早期治療，避免或減少異位妊娠破裂、流產(chǎn)發(fā)生大出血甚至 危及患者生命。3. 2.2提高b超診斷技術(shù)：異位妊娠在發(fā)生破裂或流產(chǎn) 前僅靠婦科檢查是難以發(fā)現(xiàn)的，所以藥物流產(chǎn)前須在妊娠試 驗陽性和婦科檢查的基礎(chǔ)上常規(guī)行盆腔b超檢查，確定宮內(nèi)有妊娠囊再行藥物流產(chǎn)。但仍有少數(shù)病例因“假妊娠囊”而 導(dǎo)致誤診，因此應(yīng)提高b超診斷技術(shù)，注意真、假妊娠囊的 鑒別。假妊娠囊位于宮腔正中，形態(tài)似宮腔、環(huán)周邊回聲低、 無絨毛光環(huán)及雙環(huán)征、不隨孕周增大甚至縮小或消失、彩色 多普勒檢查無血流信號；真妊娠囊為離心圓，即偏于宮腔一 側(cè)，可見絨毛光環(huán)及雙環(huán)征，彩色多普勒檢查可見血流信號 67,陰道超聲和彩色多普

9、勒血流成像的應(yīng)用，使超聲診 斷異位妊娠的正確率得以很大提髙。3.2.3加強藥物流產(chǎn)的規(guī)范管理：開展藥物流產(chǎn)的單位必須具備搶救失血性休克、過敏性休克等設(shè)備條件，藥物流 產(chǎn)需在具備急診刮宮、給氧、輸液、輸血條件的區(qū)縣級及以 上的醫(yī)療單位或計劃生育服務(wù)所（站）進行8；嚴格禁止藥 店出售流產(chǎn)藥物，保證藥物流產(chǎn)的安全性。由于私營藥店及 個體診所雨后春筍般的出現(xiàn)，政府對其又缺乏有效的監(jiān)管， 藥流藥物可以任意購買服用，許多育齡期婦女，特別是未婚 女性（本組未婚女性29例，占60.42%）、外地來京務(wù)工女性 及下崗女工，她們遭遇非意愿妊娠后往往只檢測尿妊娠試驗 陽性后即草率在私營藥店或個體診所購買藥流藥物于家

10、中 行藥物流產(chǎn)，因此時常遭遇藥流不全大出血或異位妊娠，甚 至有危及生命者。本組有44例（91.67%）患者來自設(shè)備簡陋 的基層衛(wèi)生院、個體診所或于藥店自行購藥行藥物流產(chǎn)者，另本組1例異位妊娠患者為基層衛(wèi)生院僅憑尿妊娠試驗陽性 在未明確宮內(nèi)妊娠情況下草率行藥物流產(chǎn)，當(dāng)實施藥物流產(chǎn) 后發(fā)生異位妊娠破裂大出血時，由于無搶救失血性休克的技 術(shù)及設(shè)備條件使患者延誤搶救時機導(dǎo)致患者死亡。因此加強 藥流藥物規(guī)范化管理勢在必行，以保證藥物流產(chǎn)的安全性?！緟⒖嘉墨I】1 桑國衛(wèi)，賀昌海，邵慶祥等.米非司酮配伍米索終 止早孕17523例的大規(guī)模引入性研究j.中國臨床藥理學(xué)雜 志，1999, 15： 323.2 連利娟早期異位妊娠的診斷和治療j.中華婦產(chǎn) 科雜志，1995, 14： 312315.3 劉珠風(fēng)，黃榮麗異位妊娠的早期診斷方法j.中 國實用婦科與產(chǎn)科雜志，1998, 14(1)： 5152.4 羅麗莉，李志凌，胡瑞霞腹腔鏡早期診斷可疑異 位妊娠的臨床意義j.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2004, 20(1)： 48.5 劉伯寧，孫劍英，陶文其等.米非司酮配伍米索前 列醇終止早孕1774例分析j.中華實用婦科與產(chǎn)科雜志，