產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血22例救治策略

1、產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血22例救治策略莫可良 韋瑋(廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院、柳州市工人醫(yī)院婦產(chǎn)科545005)作者簡(jiǎn)介：莫可良(1962.12-),廣西來(lái)賓人，廣西柳州市工人醫(yī)院婦產(chǎn)科科室副 主任、副主任醫(yī)師。研究方向：高危妊娠、婦科內(nèi)分泌、介入治療?！菊磕康模和ㄟ^(guò)對(duì)產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血(dic)的病例分析，尋找合理有 效的救治策略。方法：回顧性分析木院2002年1月至2010年5月產(chǎn)科dic的發(fā) 牛原因及診治手段。結(jié)果：發(fā)病誘因：宮縮乏力、軟產(chǎn)道損傷及前置胎盤(pán)各6 例，凝血功能障礙4例。22例患者中成活19例，死亡3例。結(jié)論：如何早期預(yù) 防產(chǎn)后出血是減少dic發(fā)生的關(guān)鍵，多個(gè)學(xué)科合作是搶救

2、dic成功的保證，成份 輸血有較高的價(jià)值，子宮切除是救治dic的有效措施。【關(guān)鍵詞】產(chǎn)科dic；原因；防治【中圖分類(lèi)號(hào)】r714.4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a【文章編號(hào)】1007-8231 (2011) 05-0007-02彌散性血管內(nèi)凝血(dic)是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)病往往急驟，病情 復(fù)雜而乂兇險(xiǎn)，導(dǎo)致嚴(yán)重的出血，孕產(chǎn)婦死亡率極高。我院自2002年1月至2010 年5月，共搶救由產(chǎn)科原因引發(fā)dic22例，現(xiàn)將其救治報(bào)道如下：1資料與方法1.1 一般資料:2002年1月至2010年5月木院產(chǎn)科發(fā)生dic患者22例， 年齡在1940歲之間，平均年齡為31.6±5.7歲。初產(chǎn)婦15人

3、，經(jīng)產(chǎn)婦7 人。經(jīng)陰道分娩口例，剖宮產(chǎn)x例。足月妊娠20例，中晚孕引產(chǎn)2例。7例 發(fā)牛在木院，15例由院外轉(zhuǎn)入我院。出血量800-5000ml,平均出血為2940ml。1.2發(fā)病誘因：宮縮乏力6例(25%)；軟產(chǎn)道損傷6例(25%),其中子 宮不全破裂2例；前置胎盤(pán)6例(25%),其中中央性前置胎盤(pán)4例；肝炎4例(18.2%), 其中重癥肝炎2例；羊水栓塞2例；胎盤(pán)早剝1例；中晚孕引產(chǎn)2例。部分患者 多種因素并存。1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在可引起dic的基礎(chǔ)疾??；（2）有以下兩項(xiàng)臨床 表現(xiàn)：多發(fā)性出血傾向；不易以原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克；多發(fā)性 微血管栓塞的癥狀、體征，如皮膚、皮下栓塞壞死

4、及早期出現(xiàn)的腎、腦、肺功能 不全；抗凝治療有效。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查有以下幾項(xiàng)異常i血小板 <100×109/l,或進(jìn)行性下降。纖維蛋白原定量&t;1.5g/l或進(jìn)行性下降。 凝血酶原時(shí)間縮短或延長(zhǎng)3s以上或呈動(dòng)態(tài)發(fā)展。3p實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。血液中破 壞紅細(xì)胞比例&gt；2%o本組患者均符合上述條件。1.4治療方法：臨床上主要以積極治療原發(fā)病，消除病因；酌情使用肝 素；時(shí)適輸送新鮮血、成份輸血、補(bǔ)充凝血因子；加強(qiáng)重要器官的支持治療等處 理。本文22例患者，15例于72h內(nèi)輸400-800ml新鮮全血，16例成份輸血如紅 細(xì)胞懸液及新鮮的冰凍血漿等，9例患者

5、輸入凝血酶原復(fù)合物、冷沉淀、纖維蛋 h原等。2結(jié)果22例患者搶救成功19例，死亡3例，其中2例死于重癥肝炎、肝腎功 能衰竭，搶救成功率為86.4%o子宮切除9人（占409%）,其中次全子宮切除6人，子宮全切3例。成活者愈合良好。3討論dic是許多疾病發(fā)展過(guò)程中的一種復(fù)雜的病理過(guò)程，是一組嚴(yán)重的出血 性綜合征。dic分為3期：初發(fā)性高凝期、消耗性低凝期、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期。 往往高凝期不明顯而迅速進(jìn)入消耗性低凝期和纖溶亢進(jìn)期。臨床表現(xiàn)多為急性出 血，起病急驟、發(fā)展快速。是孕產(chǎn)婦的危癥之一。若治療不得當(dāng)，病死率很高。產(chǎn)科dic誘因很多，最為常見(jiàn)的有胎盤(pán)早期剝離、羊水栓塞、死胎滯留 等1。它們主要是由

6、于促凝因子直接進(jìn)于血液循環(huán)中而誘發(fā)dic所致。本文引起 dic的誘因主要為宮縮乏力（25%）、軟產(chǎn)道損傷（25%）及前置胎盤(pán)（25%）,它 們的作用機(jī)理與上述有所不同，主要是繼發(fā)于產(chǎn)后出血，由于大量失血伴失血性 休克，組織缺血缺氧，血管內(nèi)皮損傷而激發(fā)dic的發(fā)生。因此預(yù)防及減少宮縮乏 力、軟產(chǎn)道損傷及前置胎盤(pán)產(chǎn)后岀血，是降低dic發(fā)生的關(guān)鍵。dic-旦形成，病情十分兇險(xiǎn)，多伴有低血壓、休克或多臟器損害。開(kāi) 通搶救“綠色通道”，進(jìn)行多科聯(lián)合診治，為及時(shí)、準(zhǔn)確搶救數(shù)患提供了保證。對(duì) 8例由院外轉(zhuǎn)入合并嚴(yán)垂休克者，入院后直接送進(jìn)手術(shù)室由麻醉師采用頸靜脈穿 刺輸液，該方法可大大提高輸液輸血速度，為搶救

7、病人生命贏得了寶貴的吋間。dic的處理方法：快速建立輸液通道，保持呼吸道通暢，高流量吸氧; 監(jiān)測(cè)生命體征、心電、血氧、中心靜脈壓，記24h出入量。特別是陰道出血的量 等；積極抗凝、補(bǔ)充凝血因子、抗纖溶等治療；靜脈滴注肝素、低右、5%碳酸 氫鈉；輸血、輸血小板、輸纖維蛋白原；靜注地塞米松；針對(duì)病因治療；靜脈滴 注抗生素防感染及止血藥治療。肝素的應(yīng)用：在dic發(fā)生后是否應(yīng)用肝素的問(wèn)題，目前尚有不同的看法。 國(guó)外學(xué)者bick提出，如果患者持續(xù)出血或在積極和病因治療后，仍有明顯的血 管內(nèi)凝血征象，就有使用肝素的指征。國(guó)內(nèi)一些學(xué)者認(rèn)為，基本病因能及吋去除， 或疾病本身是短暫、自限性的，可不必應(yīng)用或最多短

8、期應(yīng)用肝素。于欽德等認(rèn)為 及早合理地應(yīng)運(yùn)用肝素是提高治愈的關(guān)鍵，特別是在高凝期2。dic早期，由于 大量凝血活酶進(jìn)入血液，迅速引起廣泛微血管栓塞及血管功能障礙，同時(shí)因血液 的異常凝血消耗了大量的凝血成分，早期使用肝索既可以阻止這種病理性凝血過(guò) 程，又可以保護(hù)凝血成分使其不再繼續(xù)大量消耗，從而阻止dic的發(fā)展。產(chǎn)科 dic是否使用肝素應(yīng)根據(jù)dic的發(fā)展階段來(lái)決定。臨床上使用肝素需要注意以下幾點(diǎn)：羊水栓塞：盡早用肝素，終止妊 娠前4h停用肝素。胎盤(pán)早剝：在發(fā)生早剝6h內(nèi)清除宮腔內(nèi)容物一般不發(fā)生 dic,補(bǔ)足血容量及凝因子預(yù)后良好，可不使用肝素。胎死宮內(nèi)、過(guò)期流產(chǎn)、 已發(fā)生dic可選用小劑量肝素治療

9、。重度妊高征：dic高凝狀態(tài)可用肝素治療。 肝素的應(yīng)用劑量學(xué)術(shù)界意見(jiàn)不完全統(tǒng)一，國(guó)內(nèi)李大慈認(rèn)為，產(chǎn)科并發(fā)的多為 急性dic,因此，在dic早期應(yīng)盡快地足量使用肝素，首次靜推50mg-100mg達(dá) 到快速肝素化。但劉棣臨認(rèn)為4,由于產(chǎn)科病dic,因易去除，病因去除后dic不 發(fā)展，所以，使用肝素應(yīng)從小劑量開(kāi)始，間歇給藥。此外應(yīng)用超小劑量肝索6u /kg皮下注射，每68 hl次皮下注射治療產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血效果良好，而 且超小劑量肝素由于不易引起出血，故不需反復(fù)檢測(cè)出凝血指標(biāo)。5dic發(fā)生后在失血的同時(shí)還消耗了大量的凝血因子及血小板，因此在積 極補(bǔ)充全血的基礎(chǔ)上同時(shí)輸入成分血是治療dic的一項(xiàng)重

10、要措施?，F(xiàn)代輸血的概 念已不僅僅是輸全血，更多的是指輸各種血液成分，即成分輸血。發(fā)達(dá)國(guó)家輸全 血僅占全部輸血量的5%左右6。成分輸血搶救d1c出血可有針對(duì)性地補(bǔ)充患者 所缺乏的血液成分，達(dá)到止血目的，并減少輸全血引起的小良反應(yīng)7。懸浮紅細(xì)胞是床最常用的成分血液制品。dic的治療中紅細(xì)胞的應(yīng)用主 要是改善機(jī)體的攜氧功能，以及增加有效的血容量。血紅蛋白濃度和紅細(xì)胞壓積 是該成分使用的參考指標(biāo)。應(yīng)當(dāng)注意的是，產(chǎn)科dic是一個(gè)發(fā)展的過(guò)程，因此應(yīng) 該結(jié)合臨床提供的出血情況，進(jìn)行全面考慮和具體分析。新鱗冰凍血漿(ffp)含有全血中的所有血漿蛋白和凝血因子。在高凝期之 后的消耗性低凝血期是補(bǔ)充凝血因子的最佳

11、間8。但大量使用會(huì)增加血液循環(huán) 的負(fù)擔(dān)，因此，在急需擴(kuò)容和補(bǔ)充凝血因子的吋候最適合使用。不需要擴(kuò)容的患 者建議使用冷沉淀。冷沉淀的主要成分有凝血因子vlll(fwl)、纖維蛋白原(fbg),凝血因子xiii (fxiii)和纖維結(jié)合蛋白(fn)o fv11i和fbg在凝血機(jī)制中的重要作用已眾所周知。fx iii也是凝血過(guò)程中不可缺少的凝血因子，而且還參與組織修復(fù)和傷口愈合。它是 纖維蛋白多聚體形成和穩(wěn)定的重要凝血因子。fn有助于損傷愈合、抗感染，防 止內(nèi)臟出血和改善微血管功能及有助于dic出血的搶救成功9。dic的患者在經(jīng)過(guò)各種枳極的搶救處理后，出血仍未得以控制，子宮切 除是唯一的策略，即使在

12、休克狀態(tài)下也可以邊糾正休克邊手術(shù)10o本文有9例 行子宮切除，其中次全子宮切除6人，子宮全切3例。筆者體會(huì)到次全子宮切除 較全子除手術(shù)更為快速、有效、安全，口可保留宮頸不改變陰道長(zhǎng)度，術(shù)后不影 夫妻生活，尤其適合年輕患者?？傊?dic是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥，預(yù)防產(chǎn)后出血是減少dic發(fā)病的關(guān)鍵， 多學(xué)科合作是搶救成功的保證，成份輸血在dic搶救中有重要作用，子宮切除是 救治dic的有效措。參考文獻(xiàn)楊孝順，李雪梅，安梅，等.機(jī)采血小板與冷沉淀聯(lián)合輸注在大出血治療中 的應(yīng)用卩中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2004, 27(7):264周紅.彌散性血管內(nèi)凝血(dic)的診斷與治療熱點(diǎn)j臨床急診雜志，2008, 9：3-63李大慈現(xiàn)代產(chǎn)科治療學(xué)m.廣州:廣東科技出版社，1997.179-181劉棣臨.妊娠期抗凝血?jiǎng)┑暮侠響?yīng)用j 實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，1993.9(4):205 付鋼鋒超小劑量肝素皮下注射治療產(chǎn)科dic 20例效果觀察j.山東醫(yī)藥,2007 47 ( 33)： 706 梁輝成分輸血(上)j臨床兒科雜志,2