A型肉毒素治療眼瞼及面肌痙攣的臨床觀察

1、a型肉毒素治療眼瞼及面肌痙攣的臨床觀察謝月萍，等奧曲肽聯(lián)合奧美拉哩治療食管胃底靜脈曲張破裂出血39 例療效分析?801?5丄對(duì)照a組40例，死亡5例，病死率為12.5,對(duì)照b組41例，死亡14例，病死率為34.1,治療組與對(duì)照a組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0l)治療組與對(duì)照b組比較及對(duì)照a組與對(duì)照b組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均p<0.05).表33組平均輸血量比較注:與對(duì)照a組比較,p<0001,與對(duì)照b組比較,p<0001,p<0.0012.5不良反應(yīng):治療組有2例出現(xiàn)腹脹,2例腹痛,1例頭痛，副作用發(fā)生率為12.&

2、;對(duì)照a組有5例出現(xiàn)胸悶,5例出現(xiàn)惡心，腹痛,3例心律失常，副作用發(fā)生率為32.5對(duì)照b組有9例出現(xiàn)胸悶,5例出現(xiàn)惡心，腹痛,5例心律失常，副作用發(fā)生率為463治療組與對(duì)照a組，對(duì)照b組比較差杲均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<o.01)及對(duì)照a組與對(duì)照b組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05).3討論肝硬化門脈高壓時(shí)食管胃底靜脈曲張的發(fā)生率為2469,約有1/3患者曲張食管胃底靜脈會(huì)發(fā)生破裂出血， 其中50表現(xiàn)為大出血，常引起失血性休克，是常見的兇險(xiǎn) 急癥口靜脈曲張出血時(shí)門脈壓升高和岀血時(shí)的高門脈 壓，是導(dǎo)致食管曲張靜脈反復(fù)出血的重要危險(xiǎn)因素口 因 此,治療肝硬化食管曲張靜脈破裂

3、出血，應(yīng)盡可能降低門脈 壓,食管靜脈內(nèi)壓奧曲肽為人工合成的牛長(zhǎng)抑素八肽，因 其能降低門脈壓12.516.7和抑制胃酸，對(duì)egvb的止 血成功率達(dá)7087,故近年臨床已較廣泛用于治療 egvb.奧美拉噪屬質(zhì)子泵抑制劑，其可與胃壁細(xì)胞膜內(nèi) h+_katp酶不可逆結(jié)合，從而阻滯胃酸的最后分泌過程， 其抑酸強(qiáng)度高于h受體拮抗劑5,多應(yīng)用于上消化道出血 廣西醫(yī)科大學(xué)20060ct;23(5)的治療該藥可迅速提高胃內(nèi)ph值，使胃蛋白酶失去活性, 從而穩(wěn)定已形成的血痂垂體后葉素是一種全身性血管收 縮藥,半衰期1020rain,它通過收縮腹腔小動(dòng)脈來減少門 靜脈,胃左靜脈和奇靜脈的血流量，從而使曲張的食管胃底

4、 靜脈血流量減少,但選擇性不強(qiáng)，可減低門靜脈壓力8.5, 對(duì)egvb的止血成功率為5070,但復(fù)發(fā)率高而且 部分患者在使用垂體后葉素后,雖門靜脈血流量減少，但門 靜脈阻力增加，往往門脈壓并不下降，因而止血效果不佳，甚 至出現(xiàn)胸悶，惡心腹痛，大便次數(shù)增加,其機(jī)制可能在于垂體 后葉素可收縮冠狀動(dòng)脈導(dǎo)致心輸出量減少及胃腸道耗氧量 增加故.本研究結(jié)果表明，奧曲肽聯(lián)合奧美拉卩坐對(duì)egvb24h止 血成功率達(dá)97.4,具有止血療效好，安全性高的特點(diǎn)，且可 減少輸血量，降低再出血率及病死率,是臨床治療的首選方 法另筆者觀察到，對(duì)肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血性 休克病人,休克后24h內(nèi)輸血600ml以下,與

5、輸血800ml以 上比較，兩者繼續(xù)出血率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,是否提示過量 輸血會(huì)增加門脈壓力，食管靜脈內(nèi)壓，從而加重其繼續(xù)出血, 甚至再次引發(fā)休克,有待于進(jìn)一步分析.參考文獻(xiàn)1蕭樹東主編江紹基胃腸病學(xué)上海:上?？茖W(xué)出版社，2001.183192.2何云，袁風(fēng)儀主編肝病與全身系統(tǒng)疾病診斷治療學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社,2002.78.3梁擴(kuò)寰，李紹自主編門靜脈高壓癥北京:人民軍醫(yī)出版社,1999.221-222.4陳澈珠主編實(shí)用內(nèi)科學(xué)第12版北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.18381843 5archamhauttap,parep?bvileykj.omeprazoiversuscimetidine

6、induodenalulcerhealinganelpainrelief.gastroenterology, 1988,94(5): 1130.6吳云林.重視食管胃底靜脈曲張出血的臨床研究中華消 化內(nèi)鏡雜志,2002,19(3):133.a型肉毒素治療眼瞼及面肌痙攣的臨床觀察譚文瀾陸暉張永全(廣西中醫(yī)學(xué)院附屬瑞康醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科南寧530011) 眼瞼痙攣屬肌張力障礙性疾病的治療一直是神經(jīng)科的 難題自從a型肉毒素引入神經(jīng)科治療局限性肌張力障礙 和肌肉痙攣疾病以來，很快以其特有的療效成為治療本類疾 病的一線藥我科2004年9月至2006年2月應(yīng)用a型肉 毒素治療眼瞼痙攣，面肌痙攣，取得較好療效,現(xiàn)報(bào)

7、告如下.收稿日期:200604131資料和方法1.1 一般資料:面肌痙攣者40例(單側(cè)29例，雙側(cè)11例)， 男23例，女17例，年齡1867歲，平均(4534±7.65)歲,病 程29年，平均(527±196)年眼瞼痙攣者25例，男11 例，女14例，年齡3571歲，平均(48.21 ± 9.32)歲，病程111年，平均(6.45±2.31)年均經(jīng)本院神經(jīng)科確診1并經(jīng)安坦，氯硝安定，妙納，卡馬西平，氟哌碇醇等2種以上藥物 治療無效或不能耐受其副作用的病人.802?廣四醫(yī)科大學(xué)20060ct;23(5)1.2方法:藥物選用a型肉毒素(蘭州生物制品研究所生

8、 產(chǎn)，批號(hào)031204),為冷凍干燥結(jié)品毒素，每支含毒素100u, 置于一 5°c一 2o°c冰箱中保存，使用吋用4ml生理鹽水稀 釋至2.5u/olml,使用1ml皮試注射器,4.5號(hào)小針頭採(cǎi) 用多位點(diǎn)注射法,注射部位依痙攣肌肉分別選擇眼輪匝肌， 口輪匝肌，上唇方肌,鼻旁肌，笑肌，額肌，額肌，三角肌，皺眉 肌,額肌等，每點(diǎn)注射2.5u,劑量應(yīng)個(gè)體化，依痙攣肌肉的大 小，數(shù)量，痙攣程度和治療反應(yīng)而定，每次總劑量<55u.以 上治療一般在注射后34d起效,1周達(dá)到高峰效果欠佳 時(shí),2周后可追加注射,1個(gè)月內(nèi)總劑量<200u全部病人 定期復(fù)診或電話隨

9、訪.1.3療效判斷標(biāo)準(zhǔn):按albert的眼瞼及面肌痙攣強(qiáng)度分級(jí) 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定.1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:全部數(shù)據(jù)經(jīng)pems3.1統(tǒng)計(jì)軟件包處理， 統(tǒng)計(jì)方法采用配對(duì)資料的符號(hào)秩和檢驗(yàn)(wilcoxon).2結(jié)果2.165例患者使用a型肉毒素治療前后痙攣級(jí)別變化情 況:見表1.表1a型肉毒素治療前后痙攣級(jí)別變化情況()痙攣強(qiáng)度分級(jí)一治療前00113618治療后2131850注:治療前后比較,p<o012.2a型肉毒素治療眼瞼痙攣療效情況:治療前痙攣程度達(dá)iv級(jí)者共7例，治療后完全緩解者3例，明顯緩解者2例， 部分緩解者2例;治療前痙攣程度達(dá)iii級(jí)者13例，治療后完 全緩解者4例，明顯緩解者

10、9例;治療前痙攣程度達(dá)ii級(jí)者5 例，治療后完全緩解者1例，明顯緩解者4例，總顯效率達(dá) 92.00% 2.3a型肉毒素治療面肌痙攣療效情況:治療前痙攣程度 達(dá)iv級(jí)者共11例，治療后完全緩解者2例，明顯緩解者6例, 部分緩解者3例;治療前痙攣程度達(dá)iii級(jí)者23例，治療后完 全緩解者8例，明顯緩解者15例;治療前痙攣程度達(dá)ii級(jí)者 6例，治療后完全緩解者3例，明顯緩解者3例，總顯效率達(dá) 92.50%.2.4不良反應(yīng):本組有6例出現(xiàn)眼瞼下垂,4例出現(xiàn)口角歪 斜,2例出現(xiàn)眼瞼閉合不全，程度均較輕,34周后可自行恢 復(fù)全部患者均無全身中毒反應(yīng)及過敏反應(yīng).2.5隨訪:治療后第1個(gè)月，每周隨訪1次,以后

11、每月隨訪1次.5例3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā),27例46個(gè)月復(fù)發(fā),12例712個(gè) 月復(fù)發(fā),4例1年后復(fù)發(fā)，其中1例最長(zhǎng)復(fù)發(fā)時(shí)間為1年4個(gè) 月重復(fù)注射劑量不變，效果仍佳.17例首次注射至統(tǒng)計(jì)時(shí) (2006年3月)未復(fù)發(fā)或不滿3個(gè)月仍在觀察中.3討論肌張力障礙和肌肉痙攣是神經(jīng)科臨床常見而難治的一 組癥候，以往多采用藥物(多為苯二氮革類，抗癲癇藥，抗精 神病藥，肌肉松弛劑等)，針灸，理療及乙醇注射等療法，療效 均不理想,而且藥物的副作用大手術(shù)治療如顯微神經(jīng)血管 減壓術(shù)，面神經(jīng)主干或分支切斷術(shù)”均有肯定療效，但創(chuàng)傷 明顯，而且具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性.1973年,scots首次使用a 型肉毒素(btx-a)注射治療斜視獲得

12、滿意療效，該療法逐漸 被應(yīng)用于眼瞼痙攣，面肌痙攣,meige9s綜合征及痙攣性斜頸 等局限性肌張力障礙和肌肉痙攣性疾病的治療我國(guó)應(yīng)用 a型肉毒素治療局限性肌張力障礙和肌肉痙攣性疾病已有 10余年,10余年的臨床經(jīng)驗(yàn)證明，該藥對(duì)治療局限性肌張力 障礙和肌肉痙攣性疾病有肯定療效從我們?cè)谂R床中的 應(yīng)用中可以看出,a型肉毒素治療前后肌肉痙攣級(jí)別比較差 異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<001),治療后肌肉痙攣明顯緩解，眼 瞼痙攣顯效率達(dá)92.00%,面肌痙攣顯效率達(dá)92.50%. a型肉毒素是梭狀芽胞桿菌屬肉毒桿菌在厭氧環(huán)境中 產(chǎn)生的一種極其強(qiáng)烈的外毒素,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床業(yè)已證明， 是一種安全有效的生物

13、制劑，注射后作用于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢的 神經(jīng)一肌肉接頭處，通過阻滯突觸前膜釋放乙酰膽堿而致肌 肉麻痹，從而緩解肌肉痙攣由于毒素在肌肉內(nèi)彌散和阻 滯乙酰膽堿釋放過程需要時(shí)間,故注射a型肉毒素后34d 才發(fā)揮作用以后隨著神經(jīng)軸突末端又開始重新生長(zhǎng)，逐漸 形成新的運(yùn)動(dòng)終板，恢復(fù)其神經(jīng)支配,導(dǎo)致臨床癥狀復(fù)發(fā). 在臨床中我們觀察到，注射a型肉毒素后，最短3個(gè)月內(nèi)，最 長(zhǎng)1年4個(gè)月復(fù)發(fā),大多數(shù)病例在46個(gè)月復(fù)發(fā)，重復(fù)注射 效果仍佳，提示a型肉毒素治療該病具有藥效僅能維持一定 時(shí)間，但可重復(fù)治療的特點(diǎn).a型肉毒素對(duì)人的致死量約為1 mg/kg體重（約30u/ kg）,而臨床用于治療眼瞼痙攣，面肌痙攣的劑量?jī)H為25

14、50 u/次，約12mg,遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其中毒量,故常規(guī)治療劑量可以 保證安全局部少量注射a型肉毒素,大部分迅速與局部肌 肉結(jié)合，剩余極少量的毒素進(jìn)入血液循環(huán)后即被清除，因而 無全身中毒反應(yīng)本組65例治療中均無全身中毒反應(yīng)，也 證實(shí)了這一點(diǎn)在治療中出現(xiàn)的副作用如眼瞼下垂,眼瞼閉 合不全，口角歪斜，可能與局部用藥量過大或注射部位不當(dāng) 或年長(zhǎng)者眼瞼皮下組織松弛，藥物容易擴(kuò)散累及眼輪匝肌， 提上瞼肌所致，因此掌握好局部注射劑量和注射部位，操作 手法是減少副作用的關(guān)鍵治療中我們體會(huì)到，注射劑量和 肌肉選擇一定要個(gè)體化,常規(guī)每點(diǎn)注射2.5u,老年人劑量酌 減，兩周后復(fù)診，對(duì)殘存痙攣局部補(bǔ)充注射為首選方法，切勿為了追求療效而加大劑量.參考文獻(xiàn)1王維治主編神經(jīng)病學(xué)笫5版北京人民衛(wèi)生出版社， 2004.213215.2albertw,kimbsj.managementofhemifacialspasm withbotulinumatoxin.in:jankovicj,hallettm,eds.therapyofbotulinumtoxin.newyork: