Ilizarov技術(shù)矯正足踝畸形的器械研究與臨床應(yīng)用

1、ilizarov技術(shù)矯正足踝畸形的器械研究與臨床應(yīng)用作者：秦泗河，鄭學(xué)建，蔡剛，韓大為【摘要】目的根據(jù)ilizarov技術(shù)的基本原理，研究、探討矯正不同類別足踝畸形的器械構(gòu)型、適應(yīng)證擴展、手術(shù)方法與臨床應(yīng)用的效果。方法根據(jù) 中國 患者馬蹄足、高弓足、跟行足和前足內(nèi)收或外翻畸形足的病理改變特點與矯形要求，在ilizarov環(huán)形外定器構(gòu)型的基礎(chǔ)上，設(shè)計完成了標(biāo)準(zhǔn)的矯正馬蹄足、高弓足、跟行足和前足內(nèi)收或外翻的4種外固定矯形器構(gòu)型，并進(jìn)行了 力學(xué)測試。創(chuàng)新的擴展了 ilizarov矯正瘢痕性馬蹄足、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和先天性腓骨缺如所致的重度足外翻畸形。結(jié)果新設(shè)計的4種足踝外固定器，經(jīng)過臨 床應(yīng)用，證實了

2、器械結(jié)構(gòu)合理，安裝與調(diào)節(jié)方便，牽張應(yīng)力根據(jù)需要能進(jìn)行適度 調(diào)整，臨床治療105例足踝畸形患者，均獲得滿意的畸形矯正與功能恢復(fù)，無 1例出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥。結(jié)論新設(shè)計的4種足踝矯形器構(gòu)型，結(jié)構(gòu)簡便、實用，性能優(yōu)良、能夠滿足ilizarov技術(shù)的矯形需求。ilizarov技術(shù)對嚴(yán)重足、踝 畸形的矯正，具有其它技術(shù)不能替代的滿意療效?！娟P(guān)鍵詞】 外固定器；足畸形；ilizarov ;矯正ilizarov張力應(yīng)力法則在足踝外科的矯形應(yīng)用，作者已進(jìn)行多個方面的臨床研究，對嚴(yán)重、復(fù)雜足畸形的矯正與功能重建，獲得顯著的甚至是突破性 的臨床研究和治療結(jié)果1 4 o但由于足踝部畸形繁雜多樣，病因各異，畸形的程度

3、、類型與患者的年齡不同，對不同足踝畸形矯正的器械構(gòu)型、安裝方法和 穿針布局，國內(nèi)尚缺乏系統(tǒng)研究報告。作者自1994-xxxx年遵循ilizarov的技 術(shù)原理，曾經(jīng)采用多種外固定矯形器，矯正各種足踝畸形xxxx年始，根據(jù)臨 床上所存在的問題，將足的畸形總體上分成馬蹄足、高弓足、跟行足（仰趾足x 和前足內(nèi)收畸形4個類別（其它足畸形的分類另文專門討論l根據(jù)矯正畸形的 基本要求，結(jié)合臨床實際病人，進(jìn)行研究、探索與應(yīng)用實踐，逐漸改良與完善， 最終完成矯正以上4類足踝畸形的較標(biāo)準(zhǔn)的器械構(gòu)型，并經(jīng)過105例患者的臨 床應(yīng)用，證實了這4種外固定矯形器械的優(yōu)良性能：（1）外固定矯形器根據(jù)小腿定簡便、組細(xì)和足的

4、長短，鋼環(huán)的周徑分大、中、小3個型號；（2）器械安裝 實用；（3）在足踝部的安裝穿針點，鋼針布局、穿針安裝程序以及術(shù)后處理已基 本標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化；（4）在小腿下段和足踝部確定的幾個穿針部位不會損傷大的 血管、神經(jīng)和肌腱；（5）器械的價格便宜。1外固定矯形器安裝的基本穿針方法遵照ilizarov的技術(shù)原則和操作步驟5 ,在脛骨中上段穿半針，下 段距外踝上810 cm穿全針，完成脛骨上2個鋼環(huán)的固定，以此成為矯正足各 種畸形的支撐應(yīng)力點。然后在前足的跖骨和后足的跟骨穿2mm全針或橄欖針。在踝關(guān)節(jié)兩側(cè)矢狀位的伸屈旋轉(zhuǎn)軸的中心，連接較鏈關(guān)節(jié)，這就是矯正足踝關(guān)節(jié)多種畸形的基本的構(gòu)型基礎(chǔ)，然后根據(jù)不同的畸

5、形類型和矯形需要，連接關(guān)節(jié)或加減矯形附件。單純矯正前足內(nèi)骨。以下用圖解的形式介紹4種器械的構(gòu)型。2單純矯正馬蹄足畸形的器械構(gòu)型及安裝固定方法（圖1 ）圖1單純矯正馬蹄足畸形的器械構(gòu)型，穿針安裝方法，關(guān)節(jié)較鏈對準(zhǔn) 踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心（略）此器械構(gòu)型尤其適應(yīng)于僵硬性馬蹄足，既往實施跟腱延長后畸形又復(fù) 發(fā)的馬蹄足，在外固定矯形器安裝時，可先將瘢痕黏連的跟腱在不同的平面用尖刀做皮下切開，可減少術(shù)后初期在牽拉跟腱時跟骨下移的阻力。3矯正前足內(nèi)收畸形的器械構(gòu)型及安裝方法(圖2)矯形策略與手術(shù)注意事項:(1 )合并跖腱膜攣縮者，可用尖刀在跖腱膜跟部給于皮下松解;(2 )第一跖骨有明顯骨性下垂畸形者，加做第一跖骨

6、基底截骨；(3)成年人前足內(nèi)收畸形多合并不同程度的內(nèi)翻內(nèi)旋，在安裝外定矯形器之前可先實施附骨截骨；(4)合并跟腱攣縮者應(yīng)同期牽拉矯正;(5)合并跟骨骨性內(nèi)翻畸形者，在矯正前足內(nèi)收畸形的同時，應(yīng)加做跟骨截骨矯正。如此才能同期恢復(fù)前、后足的骨性結(jié)構(gòu)，也可明顯減少外定牽拉矯正的時間。矯正外翻足畸形也可用這一構(gòu)型。圖2矯正前足內(nèi)收畸形的器械構(gòu)型與穿針定方法，提拉前足的螺紋桿，定在踝中線內(nèi)側(cè)(略)4矯正馬蹄高弓足畸形的器械構(gòu)型及安裝固定方法(圖3)矯形策略與手術(shù)注意事項:(1 )跖腱膜攣縮者用尖刀做皮下松解；(2 ) 牽拉矯正的順序是先下推跟骨和提拉前足矯正下垂足畸形，使脛距關(guān)節(jié)恢復(fù)中立 位，然后再旋轉(zhuǎn)

7、足底的螺紋彈性牽拉桿，緩緩矯正足高弓畸形;(3 )高弓足畸形 矯正后，足的長度必然增加，應(yīng)注意測量比較對側(cè)足的長度;(4 )在張力-應(yīng)力作用下所有附骨、附跖關(guān)節(jié)間隙會改變，附骨的形態(tài)也可能發(fā)生不同程度的改 變，這是ilizarov技術(shù)牽拉矯正結(jié)果的正常的反應(yīng)，故足畸形矯正后外固定牽伸 器應(yīng)繼續(xù)維持30 d左右再拆除，矯形期間應(yīng)鼓勵患者用足底適當(dāng)負(fù)重行走（足 底可用泡沫塑料填充b圖3矯正馬蹄高弓足畸形的器械構(gòu)型、穿針安裝方法，推拉跟骨的螺 紋牽伸桿提拉前足的螺紋桿矯正凹弓的螺紋桿（略）5矯正跟行凹弓足畸形的器械構(gòu)型及安裝固定方法（圖4）矯形策略及手術(shù)注意事項:（1 ）跟骨已經(jīng)發(fā)生垂直改變的青少年

8、患者， 在安裝器械前將跟骨截骨，攣縮的跖腱膜可利用這個切口同時松解；（2）跟骨骨 性畸形改變輕者可僅實施跖腱膜切斷，不做跟骨截骨；（3）畸形矯正的順序是： 先推拉前足和后足的彈簧牽拉桿，矯正踝前軟組織攣縮和跟行足畸形，再旋轉(zhuǎn)推 拉兩側(cè)足縱弓的彈牽伸桿，使跟骨遠(yuǎn)截骨斷端逐漸后上移位，骨性的跟行、凹弓 畸形即可逐漸矯正。在矯形過程中注意定期x線檢查跟骨矯正的位置，使之最 終達(dá)到正常為止；（4）此類患者多合并跟腱的肌力喪失，拆除外固定器后再實施 肌移位重建小腿三頭肌的功能。圖4矯正跟行凹弓足畸形的器械構(gòu)型及矯正方法，跟骨提拉桿加關(guān)節(jié)較鏈跟骨截骨處 足縱弓推拉桿，在矯正凹弓足的同時使跟骨遠(yuǎn)截骨端后移（

9、略）6足外科臨床上的創(chuàng)新性應(yīng)用6.1矯正瘢痕攣縮性僵硬性馬蹄足。已手術(shù)13例，年齡13-36歲。皆 是既往傳統(tǒng)矯形手術(shù)失敗的病例和外傷性缺血性肌攣縮所致，全部獲得滿意的矯 形效果（圖5 ）6.2治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎所致的重度足外翻畸形2例，全為女性，年齡44歲和31歲各1例。均是足外翻畸形，附骨間關(guān)節(jié)術(shù)前均已自行融合。此 類患者由于長期服用激素，導(dǎo)致皮膚變薄、彈性差，若應(yīng)用傳統(tǒng)的矯形手術(shù)風(fēng)險 大，畸形難以矯正。實施有限的截骨手術(shù)后，再加用ilizarov技術(shù)，可以無風(fēng)險 的使嚴(yán)重的足外翻畸形獲得滿意矯正（圖6 b6.3治療先天性腓骨缺如所繼發(fā)的足踝畸形。已治療3例，女2例，男1例。年齡8、9、1

10、2歲各1例。術(shù)前均存在嚴(yán)重的足外翻畸形和踝關(guān)節(jié)外脫位， 且足外翻畸形隨年齡增長還會繼續(xù)發(fā)展。手術(shù)后皆達(dá)到滿意的矯正效果，且保 留了踝關(guān)節(jié)的功能（圖7 l但從長遠(yuǎn)的效果分析，此類患者應(yīng)加做外踝結(jié)構(gòu)重建術(shù)。手術(shù)步驟是:(1)少年患者術(shù)中先破壞內(nèi)踝骨飯板，以減少術(shù)后足外翻畸形復(fù)發(fā)的機率；(2)外踝上縱切口，顯露并切除與腓骨殘端相連的堅硬的纖維束帶；(3 )實施踝上截骨術(shù)中即可部分矯正脛骨下段外翻、前弓畸形，截骨斷端可臨時用克氏針固定；(4)穿針定預(yù)先組裝好的足踝矯形器；(5)術(shù)后器械牽拉矯形時，脛骨下段畸形與足外翻畸形可同時牽伸矯正，最終應(yīng)使足矯正至 輕度內(nèi)翻；(6)拆牽伸器后應(yīng)配穿一段時間矯形鞋，

11、防止足畸形復(fù)發(fā)。結(jié)論：以ilizarov為代表的 現(xiàn)代 骨外固定技術(shù)，近年通過新的 研究 與臨床應(yīng)用進(jìn)展，使足踝畸形的矯正發(fā)生了重大變化6,7,主要體現(xiàn)在:(1 ) 拓寬了手術(shù)指征，嚴(yán)重、復(fù)雜的足踝部畸形也可以有效矯正;(2)在足踝組織牽 拉再生的過程中伴隨著微循環(huán)的重建，還兼能改善患足的血液循環(huán)，故可以用這 一技術(shù)治療缺血性足病；(3 )既往需要實施三關(guān)節(jié)融合術(shù)才能矯正的足畸形，用ilizarov技術(shù)可避免三關(guān)節(jié)融合或減少關(guān)節(jié)固定的數(shù)量;(4)踝關(guān)節(jié)纖維僵直和 關(guān)節(jié)退行性變者，通過帶關(guān)節(jié)較鏈的牽拉使踝關(guān)節(jié)處于適度分離狀態(tài)下運動，可 改善踝關(guān)節(jié)功能，避免或延緩踝關(guān)節(jié)融合與關(guān)節(jié)置換;(5)在矯正

12、足畸形之后， 能保留或增加足的長度;(6 )屬于微創(chuàng)手術(shù)，避免了傳統(tǒng)矯形手術(shù)矯正嚴(yán)重足畸形易發(fā)生的切口皮瓣壞死，切口感染和血管、神經(jīng)損傷的并發(fā)癥；(7 )提高了 足、趾畸形矯正與修復(fù)的美學(xué)效果。ilizarov足踝矯形器的各種附件與構(gòu)型組裝，由于國內(nèi)缺乏專門生產(chǎn)與研制的廠家，目前的臨床骨科管理制度沒有配備工程師或機械師的規(guī)定，且缺 少ilizarov技術(shù)臨床應(yīng)用的培訓(xùn)基地，使這一技術(shù)的推廣受到限制。因此，國內(nèi)有些學(xué)者為簡化器械的構(gòu)型，用能伸縮的管狀固定桿結(jié)合鋼針固定夾，組合成構(gòu) 型比較簡單的足踝矯形器8 , 9 o但這類矯形器由于無法安裝關(guān)節(jié)較鏈，難以做到矯形的旋轉(zhuǎn)位置與畸形成角旋轉(zhuǎn)中心（the center of roration of angulation,cora ）匹配，因此，對復(fù)合性足踝畸形的矯正，還應(yīng)嚴(yán)格遵循ili