醫(yī)院內(nèi)科胸痛癥狀臨床思維診療指南

1、Xxx醫(yī)院文檔序號：XXYY-ZLZN-001文檔編號：ZLZN-20XX-001XXX醫(yī)院胸痛癥狀臨床思維編制科室： 知丁日期:年 月 日胸痛癥狀臨床思維胸痛(chestpain)是胸部的疼痛感?？梢杂尚乩蛐乇?疾病引起，也可來源于胸腔內(nèi)臟器病變。此外，腹部病變也 可引起胸痛。上述部位的各種病變和理化因素，如炎癥、缺 氧、內(nèi)臟膨脹、機械壓迫、異物、外傷和腫瘤等刺激了分布 在該部位的感覺神經(jīng)末梢，興奮傳導到大腦皮質(zhì)，便會產(chǎn)生 癇覺。有時臟器與體表某部位受到脊神經(jīng)后根同一傳入神經(jīng) 支配，內(nèi)臟的刺激在大腦皮質(zhì)可產(chǎn)生相應體表的痛覺，即放 射痛。一、臨床思維的必要前提(一) 病史詢問要點1. 胸癇的

2、誘發(fā)或加重因素劇烈咳嗽或強力勞動后胸 癇可能為胸壁肌勞損；負重或屏氣后出現(xiàn)并伴有氣急者，考 慮氣胸；勞累或情緒激動后出現(xiàn)胸骨后或心前區(qū)疼癇，考慮 心絞痛；若服用擴血管藥不能緩解，應警惕心肌梗死；長期 臥床、風濕性心臟病伴心房纖顫、新近施行手術、外傷后的 病人岀現(xiàn)突發(fā)性胸痛，伴有咳嗽、咯血和呼吸困難，要考慮 肺栓塞或肺梗死；吞咽異物或腐蝕劑后出現(xiàn)，要考慮急性食 管炎；外傷后胸痛應注意肋骨骨折或局部軟組織損傷。脊神 經(jīng)疾病的胸痛在轉(zhuǎn)身時加??；胸壁疾病所致胸痛在胸廓活動 時加劇。2胸痛的部位心絞痛常在胸骨后或心前區(qū)；縱隔或食 管疾病常有胸骨后的疼痛；胸膜炎的胸痛在胸廓擴張度大的 部位，如側(cè)胸部；肋間

3、神經(jīng)痛沿肋間分布。3胸痛的性質(zhì) 肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性灼痛或刺痛，肌肉 痛呈酸痛，骨痛呈酸痛或錐痛，心絞痛呈壓榨樣，心肌梗死 呈絞窄樣，主動脈瘤破裂呈撕裂樣，主動脈瘤侵蝕胸壁時呈 錐痛，膈疝呈灼痛或膨脹痛，原發(fā)性肺癌呈悶痛，食管炎呈 燒灼樣痛。4.胸癇的緩解因素 心絞痛在靜息或含硝酸甘油后緩 解；胸膜炎的胸痛在屏氣時減輕；心臟神經(jīng)官能癥的胸痛則 因運動而減輕。5胸痛是否放射心絞癇可向頸部和左臂放射，膈面心 包炎癥可向肩頂和頸部放射。6伴隨癥狀氣管、支氣管疾病引起胸癇者，常伴有咳 嗽；食管疾病常伴吞咽困難；肺梗死或肺癌常伴咯血；急性 心肌梗死者常伴休克、心力衰竭或嚴重心律失常等。7.其他疾病史 有外

4、傷者要考慮肋骨骨折和血氣胸等。 要詢問有無氣管、支氣管、肺和胸膜疾病，有無心臟血管疾 病，有無食管、縱隔疾病，有無脊椎疾病，有無神經(jīng)官能癥 等。（二）體格檢查重點1. 口唇和頰粘膜發(fā)紐 常由心肺疾病導致嚴重缺氧所 致。2胸式呼吸運動受限見于胸部外傷、流行性胸癇和胸膜炎。3胸廓、胸壁有無異常 氣胸和大量胸腔積液者，病側(cè) 常飽滿；皮膚和皮下組織炎癥時，局部有紅、腫、熱、痛; 肋軟骨炎和肋骨骨折者，局部壓痛明顯。4肺臟檢查有無異常叩診音（濁音、實音、鼓音）或異常 聽診音（干、濕性啰音及胸膜摩擦音、管樣呼吸音）。5.心界擴大、心音遙遠和心率增快和心包摩擦音等見于 急性心包炎。6 縱隔有無增寬。7腹部有

5、無壓痛、包塊、肝脾腫大或腹水等。（三）實驗室及輔助檢查1 必須要做的檢查 血常規(guī)、胸部X線檢查（透視、攝 片）、心電圖（對心肌梗死、心絞痛的診斷有重要價值）。2應選擇做的檢查疑有心絞痛者，應在發(fā)作時做心電 圖，或在緩解后做心電圖運動試驗，如平板試驗，觀察心電 圖上有否心肌缺血表現(xiàn)；疑有心肌梗死者，應測心肌酶譜; 疑有心臟血管疾病者，應做心臟超聲，觀察心腔的大小、心 肌壁的厚薄、有無反流以及肺動脈壓力等；疑肺和胸膜腫瘤 者，應做胸部CT檢查，觀察有無塊影及形態(tài)特征；疑有肺梗 死者，應做肺通氣和灌注核素掃描以及肺動脈造影，以明確 有無肺血管梗死；疑有胸水或腹部病變者，應做B超檢查以 進一步確定；疑

6、食管病變者，應做X線吞鎖檢查；疑脊柱或 脊神經(jīng)病變者，應做頸、胸椎X線攝片和CT檢查。二、思維程序第一步急性還是慢性胸痛急性發(fā)生的胸痛起病急驟，患者可以明確地講清楚胸痛 開始時間，如氣胸、肺梗死和心絞癇等；而慢性發(fā)生的胸痛， 開始的時間往往不夠明確，如胸部腫瘤。第二步 是否由胸外疾病所引起的腹部病變也可引起胸痛，如急性胰腺炎和潰瘍病可引起 左側(cè)胸痛，而膈下膿腫和肝膽疾病可引起右側(cè)胸痛。體檢可 有腹部體征，通過血清生化檢查、B超和內(nèi)鏡等檢查不難鑒 別。第三步 是胸壁疾病還是胸腔內(nèi)病變所引起的胸壁疾病引起的胸痛部位固定患處，局部的壓痛明顯, 胸廓活動加強時（如深呼吸、咳嗽或舉臂等），胸癇會加劇,

7、包括胸壁皮膚、皮下組織、肌肉、神經(jīng)和骨骼關節(jié)的病變。 胸腔內(nèi)病變引起的胸痛范圍往往較廣，胸壁無壓痛，包括心 臟、心包、血管、支氣管、肺、胸膜、縱隔和食管疾病等。第四步病情是否危重胸癇的劇烈程度與病情輕重往往并不一致。應注意一般 情況和生命體征是否穩(wěn)定，如出現(xiàn)氣急、發(fā)紐、煩躁、昏迷、 心律失常，甚至休克者，提示病情兇險。如急性心肌梗死、 肺梗死、張力性氣胸、血胸、夾層主動脈瘤破裂、自發(fā)性食 管破裂、縱隔氣腫等。第五步是否功能性改變引起的焦慮癥的胸痛部位不明確，并且常常移行，患者情緒激 動、煩躁等，體檢往往無明顯異常。過度通氣綜合征也可引 起胸痛，伴呼吸急促，口唇肢體麻木，甚至抽搐，動脈血氣 分析顯示低碳酸血癥和堿血癥