執(zhí)業(yè)護(hù)士護(hù)理論文指導(dǎo)：老年股骨子間骨折有效的治療方法探討

1、執(zhí)業(yè)護(hù)士護(hù)理論文指導(dǎo)：老年股骨子間骨折有效的治療方法探討【摘要】股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人的常見損傷，尤以老年女性多見, 由于高齡患者伴有不同程度的骨質(zhì)疏松和各種內(nèi)科合并癥，且骨折多為不 穩(wěn)定性，治療相對棘手?？傊?，對不適合行內(nèi)固定治療的高齡股骨轉(zhuǎn)子間 骨折患者，人工股骨頭置換是一種較理想的補(bǔ)充治療方法，可使患者早期 下床活動，減少并發(fā)癥，降低死亡率，提高生活質(zhì)量。我院自20032009 年采用加長柄人工股骨頭治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折49例，取得了滿意效 果，達(dá)到了早期下地，早期鍛煉，減少并發(fā)癥，從而降低死亡率的冃的, 現(xiàn)報(bào)告如下?！娟P(guān)鍵詞】股骨轉(zhuǎn)了間骨折；加長柄人工股骨頭；關(guān)節(jié)置換； 高齡1資料與

2、方法目的探討加長柄雙極人工股骨頭置換治療高齡股骨 轉(zhuǎn)子間骨折的療效。方法 本組49例，男19例，女30例；年齡7592 歲，平均82.3歲。骨折類型按evans分型，ii型5例，iiia型22例，iii b型9例，iv型13例，其中2例為內(nèi)固定治療失敗病例?；颊叨嗪喜?nèi) 科疾病，相關(guān)內(nèi)科協(xié)同治療后，對所有患者采用標(biāo)準(zhǔn)人工骨水泥、加長柄 人工雙極股骨頭置換術(shù)，術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉。結(jié)果49例患者都順利 度過圍手術(shù)期，住院期間無死亡病例，術(shù)后并發(fā)癥均在住院期間治愈。術(shù) 后13周下床活動。所有病例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間324個(gè)月，平均9 個(gè)月，患者均能生活口理。按harris評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率達(dá)85.7

3、%。結(jié)論用 加長柄股骨頭治療高齡轉(zhuǎn)子間骨折，是一種有效的治療方法，可早期下床 活動，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。11 一般資料木組49例，男19例,女30例；年齡7892歲，平均82.3歲?；颊叨喟橛懈哐獕?、糖尿病、 心臟病、腫瘤和肺部疾患等。骨折根據(jù)evans分型，ii型5例，iiia型22 例，iiib型9例，iv型13例，其中有2例為內(nèi)固定治療失敗病例。受傷 原因：自行摔傷41例，車禍致傷8例。術(shù)前根據(jù)singh指數(shù)評定對側(cè)股 骨近端骨質(zhì)疏松的程度，4級13例，3級30例，2級6例。1.2術(shù)前準(zhǔn) 備入院后行患肢皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)牽引制動，做各種必要的檢查，有條件 的應(yīng)行ct三維重建，以判斷小

4、轉(zhuǎn)子及股骨矩的骨折和移位情況。請相關(guān) 科室會診，協(xié)同治療各種合并癥。入院至手術(shù)時(shí)間27 d,平均4 do 1.3手 術(shù)方法氣管內(nèi)插管全麻8例，連續(xù)硬膜外麻醉27例,腰硬聯(lián)合麻醉14例, 術(shù)中心電監(jiān)護(hù)?；颊呷?cè)臥位，采用后外側(cè)切口，沿臀大肌纖維方向鈍性 分開臀大肌，切開關(guān)節(jié)囊，取出股骨頭和小的碎骨片，保留大小轉(zhuǎn)子部骨 折塊，避免過多骨缺損，保護(hù)好人轉(zhuǎn)子骨折塊與股骨上端之間相連的筋膜 纖維。將大小轉(zhuǎn)子盡可能解剖復(fù)位，用克氏針和鋼絲固定。因患者多存在 明顯骨質(zhì)疏松，故擴(kuò)髓時(shí)注意不要損傷骨皮質(zhì)。確定假體的前傾角后，插 入股骨假體柄，先用假體試模測試，注意人工股骨頭的中心大多與大轉(zhuǎn)子 頂端在同一水平線上

5、，使得患肢與健肢長度等長，中立位屈觀90°無脫位。 取出試模，髓腔內(nèi)注入骨水泥，注意血壓變化，按照試模的角度置入加長 柄雙極人工股骨頭假體，對于股骨矩缺損的病例，可用骨水泥再造股骨矩。 骨水泥完全凝固前加壓固定大小轉(zhuǎn)子骨折塊，關(guān)節(jié)復(fù)位，放置負(fù)壓引流。 2結(jié)果全部患者均安全度過圍手術(shù)期，無血管、神經(jīng)損傷，無一例因手術(shù) 并發(fā)癥死亡，傷口均一期愈合，無感染病例。住院時(shí)間16-30 d,術(shù)后1 3周下床，x線片顯示假體位置良好，無松動、下沉及脫位。并發(fā)癥：電 解質(zhì)紊亂5例，菌群失調(diào)1例，低蛋口血癥9例，深靜脈血栓1例，術(shù) 后請妄2例，均在住院期間治愈。所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間324 個(gè)月

6、，平均9個(gè)月。隨訪期間有2例患者于出院后6個(gè)月和14個(gè)月死于 其他疾病，患者生活均可自理。按harris評分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)18例，良24例， 可6例，差1例，優(yōu)良率為85.7% o 3討論3.1治療方法的選擇股骨轉(zhuǎn) 子間骨折是高發(fā)于老年人的常見病，由于合并癥多，釆用牽引或內(nèi)固定治 療需臥床較長時(shí)間，并發(fā)癥多，死亡率高。且患者多存在骨質(zhì)疏松，易出 現(xiàn)髓內(nèi)翻、骨折延遲愈合或不愈合及內(nèi)固定失效等情況。而采用骨水泥型 人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折，由于骨水泥凝固后能立即起 到機(jī)械固定作用，且人工股骨頭置換不涉及骨愈合，術(shù)后患肢不縮短，關(guān) 節(jié)功能恢復(fù)快，減少臥床時(shí)間，能提供早期的關(guān)節(jié)活動和負(fù)重，便于

7、患者早 期下床，早期鍛煉，避免了長期臥床引起的各種并發(fā)癥的發(fā)生，解決了一 般內(nèi)固定不牢的弊端，避免因內(nèi)固定不良造成的競內(nèi)翻和骨不連1。本 組有2例第1次手術(shù)為dhs內(nèi)固定，負(fù)重后出現(xiàn)主釘穿出股骨頭、骯內(nèi) 翻及骨不愈合，再次手術(shù)采用人工股骨頭置換，效果好。3.2假體的選擇 普 通的國內(nèi)外假體長度為110-150 mm不等。木組患者年齡大，伴明顯骨質(zhì) 疏松，骨質(zhì)量差，骨皮質(zhì)薄，如選用非骨水泥假體，則容易造成附加骨折， 且骨折多累及股骨矩，故初始穩(wěn)定性差，難以早期負(fù)重。lo等發(fā)現(xiàn)，使用 骨水泥型靚關(guān)節(jié)假體，不僅較非骨水泥型假體靚部疼痛輕，而且骯關(guān)節(jié)功 能更好2。普通的骨水泥假體長度不足以達(dá)到股骨遠(yuǎn)端

8、的固定長度，由 于近端的粉碎性骨折，假體安裝加壓時(shí)骨水泥有從骨折端滲出的可能，繼 而影響骨水泥的加壓效果和骨折愈合。本組早期有1例evans ii型患者采 用骨水泥型普通長度假體置換，術(shù)屮即發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定性差，術(shù)后骯部疼痛明顯, 需一直扶雙拐行走，是一個(gè)沉重的教訓(xùn)。采用加長骨水泥型假體柄，可使 假體遠(yuǎn)端與完整髓腔的固定長度保證在80-100 mm,使得骨水泥與假體 柄和髓腔界面有充分的容積填塞和微觀交鎖，從而保證遠(yuǎn)端固定的穩(wěn)定性3。3.3手術(shù)適應(yīng)證的選擇老年股骨子間骨折是多發(fā)病，如情況允許應(yīng) 積極手術(shù)治療。人工股骨頭置換并不能取代內(nèi)固定手術(shù)，但如能正確嚴(yán)格 的掌握適應(yīng)證，是一種理想的補(bǔ)充。我們的適應(yīng)

9、證標(biāo)準(zhǔn)為：a）隹齡在80歲 以上；b）年齡雖在80歲以下，但有較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，singh指數(shù)為ii級 和iii級，估計(jì)行內(nèi)固定手術(shù)難以有效和持久者；c）粉碎程度較重的不穩(wěn)定 轉(zhuǎn)子間骨折；d）全身情況較差，需早期活動，不宜長期臥床者；e）轉(zhuǎn)子間 陳舊性骨折不愈合或內(nèi)固定失效者；f）患者無精神障礙及老年癡呆，能配 合治療；g）傷前髓、膝關(guān)節(jié)活動無明顯受限。3.3術(shù)中處理要點(diǎn)手術(shù)常規(guī) 采用后外側(cè)切口，切口要比股骨頸骨折假體置換長約57 cm,以便于骨 折端復(fù)位及重建大小轉(zhuǎn)子和股骨矩。術(shù)中應(yīng)先暴露股骨頸和股骨轉(zhuǎn)子間, 切斷股骨頸，取出股骨頭，即反向截骨。如先脫位再截骨、取頭，可能會 加大骨折的移位，

10、操作加重，出血增多，復(fù)位困難。小轉(zhuǎn)子盡可能解剖復(fù) 位，并用鋼絲固定，為插入股骨假體的前傾角確定骨性標(biāo)志。如達(dá)不到解 剖復(fù)位，則屈膝90。,屈儺45。，足底朝天，假體柄冠狀面與股骨髀平 面成15。20。的前傾夾角。擴(kuò)髓后，將最后擴(kuò)髓尺寸的髓腔鋰暫留髓腔, 并以此為支撐分別整復(fù)小轉(zhuǎn)子及髓腔前后壁的骨質(zhì)，將小轉(zhuǎn)子連帶其上方 的股骨矩與股骨干整復(fù)，并小心固定。一般安裝假體時(shí)，大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)與假 體頭中心在同一高度，以保證雙下肢等長。對于無法恢復(fù)股骨矩解剖形態(tài) 的粉碎性骨折，可用骨水泥重塑股骨矩。術(shù)屮應(yīng)注意保持軟組織平衡，保 留臀中肌在股骨大轉(zhuǎn)子頂部的附著，如該部骨折粉碎，可在股骨近端鉆孔 并以可吸收縫線固定，術(shù)后關(guān)節(jié)囊和短外旋肌群盡可能原位縫合。骨水泥 的放置耍監(jiān)控血壓變化。由于老年患者自身調(diào)節(jié)能力差、體質(zhì)差，故術(shù)中 輸血是必要的。3.5術(shù)后康復(fù)轉(zhuǎn)載自壹佰醫(yī)學(xué)論文網(wǎng)高齡患者經(jīng)過麻 醉、手術(shù)、創(chuàng)傷、失血、應(yīng)用骨水泥等，機(jī)體內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定，術(shù)后早期病 情復(fù)雜多變，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，維持好生理平衡，控制好輸液速度和輸液總量， 常規(guī)應(yīng)用抗生素710d,術(shù)后當(dāng)日開始應(yīng)用低分子肝素710d 4。術(shù) 后不使用鎮(zhèn)痛泵，定期監(jiān)測水