二甲中醫(yī)院急診科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

1、.急診科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（2015年上半年）總分：100分 得分： 分 檢查人員： 檢查時(shí)間： 年 月 日考核指標(biāo)考核要點(diǎn)評(píng)分細(xì)則分值扣分得分規(guī)章制度15分1、首診負(fù)責(zé)制度嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，不允許出現(xiàn)任何推諉、延誤救治現(xiàn)象；如有患者因病情需要搶救、留觀、會(huì)診、住院、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院等情形的，首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)作出相應(yīng)處理。根據(jù)患者和各科室、部門(mén)的投訴意見(jiàn)，發(fā)現(xiàn)未落實(shí)首診負(fù)責(zé)制的，一次扣1分。32、會(huì)診制度1、積極完成院內(nèi)會(huì)診任務(wù)，一般會(huì)診，應(yīng)邀醫(yī)師在24小時(shí)之內(nèi)完成，急會(huì)診到位時(shí)間10分鐘。參考其他科室意見(jiàn)和會(huì)診登記本，拒絕院內(nèi)會(huì)診的，發(fā)現(xiàn)一次不得分，院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間超時(shí)一次扣0.5分。會(huì)

2、診登記本有缺陷，每項(xiàng)扣0.5分。12、邀請(qǐng)?jiān)和忉t(yī)師會(huì)診和我院醫(yī)師外出會(huì)診的按規(guī)定執(zhí)行，并作好記錄。未按規(guī)定邀請(qǐng)?jiān)和忉t(yī)師會(huì)診和我院醫(yī)師私自外出會(huì)診的，發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分。13、危重患者搶救制度按規(guī)定開(kāi)展危重患者搶救工作，并做好搶救記錄。抽查2份搶救記錄，未按規(guī)定對(duì)危重患者實(shí)施搶救的，一份扣1分。24、查對(duì)制度醫(yī)師開(kāi)醫(yī)囑、處方及護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑等醫(yī)療過(guò)程中，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。25、醫(yī)師值班、交接班制度科室應(yīng)設(shè)“三線醫(yī)師負(fù)責(zé)制”，提前制定排班表（包括節(jié)假日），如有需要調(diào)換班的，應(yīng)提前向科主任說(shuō)明，嚴(yán)禁出現(xiàn)塌班、空崗現(xiàn)象。值班醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真完成值班工作，并做好交接，每日晨會(huì)

3、交接一次，危重病人應(yīng)做到床旁交接班。根據(jù)排班表及考勤情況，出現(xiàn)1次塌班、空崗現(xiàn)象的，不得分；查交接班本和科主任查房記錄本，并實(shí)地考察，不符合早交班流程及要求的，每項(xiàng)扣0.5分；不符合科主任查房流程及要求的，每項(xiàng)扣0.5分。36、新技術(shù)準(zhǔn)入制度開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目按規(guī)定申報(bào)、審批。發(fā)現(xiàn)科室私自開(kāi)展新技術(shù)未申報(bào)并獲批的，每項(xiàng)扣0.5分。已開(kāi)展新技術(shù)未按規(guī)定完善每月調(diào)查表等資料的，每項(xiàng)技術(shù)扣0.5分。17、健全科室其他管理、工作制度、崗位職責(zé)（具體參照“120”目標(biāo)管理考核細(xì)則），并落實(shí)。科室管理、工作制度以及崗位職責(zé)不齊全，每項(xiàng)扣1分，抽查員工不知曉崗位職責(zé)，每人扣1分。2質(zhì)量控制15分1、成立科室

4、質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量控制工作計(jì)劃并落實(shí)。無(wú)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄本，不得分，記錄不完善每項(xiàng)扣0.5分。22、合理檢查，DR檢查陽(yáng)性率50%，CT檢查陽(yáng)性率60%。根據(jù)放射科、信息科統(tǒng)計(jì)資料，DR檢查陽(yáng)性率、CT檢查陽(yáng)性率每降低5%，扣1分。23、合理用藥，藥占比符合醫(yī)院相關(guān)規(guī)定。根據(jù)藥劑科統(tǒng)計(jì)資料，每超1%扣1分。34、合理使用抗菌藥物，抗菌藥物各項(xiàng)指標(biāo)符合醫(yī)院相關(guān)規(guī)定。根據(jù)藥劑科、檢驗(yàn)科、醫(yī)務(wù)科、院感科統(tǒng)計(jì)資料，每項(xiàng)指標(biāo)每超過(guò)或降低1%扣0.5分。35、中藥指標(biāo)達(dá)到醫(yī)院相關(guān)規(guī)定。根據(jù)藥劑科統(tǒng)計(jì)資料，每超過(guò)或降低1%扣0.5分。26、搶救成功率80%?？剖矣?jì)算，醫(yī)院復(fù)核，每降低1%，扣1

5、分。27、門(mén)（急）診診斷與出院診斷符合率95%。查信息科統(tǒng)計(jì)資料，每降低5%扣0.5分。1醫(yī)療文書(shū)17分病歷1、按規(guī)定書(shū)寫(xiě)門(mén)（急）診病歷、留觀病歷。急危重病、疑難病、打架斗毆以及門(mén)診使用麻醉藥品的病人必須必須書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷并填寫(xiě)“專用卡”。留觀時(shí)間72小時(shí)。分別抽查3份院前急救病歷和留觀病歷，書(shū)寫(xiě)有缺陷，每份扣0.5分；如有因未書(shū)寫(xiě)門(mén)（急）診病歷、留觀病歷引起醫(yī)療糾紛的，此項(xiàng)不得分。留觀時(shí)間超時(shí)，每份扣1分。32、落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度，并記錄在病歷中。抽查2份留觀病歷，未體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房，每份扣1分。23、落實(shí)疑難病例討論制度，凡遇疑難病例、診斷不明確、治療效果不佳、病情嚴(yán)重的均應(yīng)組織討論。未開(kāi)

6、展疑難病例討論，不得分。討論內(nèi)容未在病歷中體現(xiàn)，每份扣1分。24、死亡病例討論制度，死亡患者必須按規(guī)定進(jìn)行死亡病例討論，并記錄在病歷中。根據(jù)死亡病例討論記錄本，抽查2份死亡患者的病歷，未按規(guī)定開(kāi)展討論，每例扣1分。25、落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)規(guī)定?？稍谏鲜隽粲^病歷中同時(shí)檢查，發(fā)現(xiàn)使用抗菌藥物不符合規(guī)定，每份扣0.5分。1處方1、中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)符合中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求。抽查10張中藥飲片處方，處方格式及書(shū)寫(xiě)不符合要求，每張扣0.5分。32、嚴(yán)格執(zhí)行中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。抽查10張中成藥處方，無(wú)病名診斷、癥候診斷，每張扣0.5分；用藥不合理（不合理配伍、不符合聯(lián)合用藥原則），每張扣

7、0.5分；中成藥使用劑量、用法錯(cuò)誤，每張扣0.5分。2門(mén)診日志按要求書(shū)寫(xiě)門(mén)診日志，完整率100%，登記率100%。查門(mén)診日志登記本，登記有缺陷每項(xiàng)扣0.5分；根據(jù)門(mén)診處方倒查登記率，隨機(jī)抽取10張門(mén)診處方發(fā)現(xiàn)一例未登記扣0.5分，扣完為止。2急救管理23分1、突發(fā)事件急救：科室有各種應(yīng)對(duì)突發(fā)事件緊急救援預(yù)案。接到指令5分鐘內(nèi)出發(fā)，相關(guān)人員10分鐘內(nèi)到位。無(wú)突發(fā)事件急救預(yù)案扣2分，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)出診，一次扣1分/人次。42、“120”出診：接到指令4分鐘內(nèi)出發(fā)。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)出診一次扣1分。43、救護(hù)車(chē)管理符合規(guī)定。急救設(shè)施設(shè)備定期維護(hù)、檢修，完好率100%，藥品齊備，班班清點(diǎn)交接，及時(shí)補(bǔ)充，隨

8、時(shí)處于備用狀態(tài)。急救車(chē)排班表無(wú)二線值班車(chē)扣2分；無(wú)救護(hù)車(chē)日常保養(yǎng)記錄及大假前保養(yǎng)記錄，扣2分；救護(hù)車(chē)設(shè)備、藥品不齊備，扣1分；發(fā)現(xiàn)過(guò)期藥品，扣1分；藥品交接不清，一次扣1分；救護(hù)車(chē)不整潔，扣1分；如因人為原因?qū)е碌⒄`急診急救的，一次扣5分。104、搶救室管理符合規(guī)定。搶救室保持清潔、干燥，搶救設(shè)備、藥品齊全，設(shè)備設(shè)施定期保養(yǎng)、維護(hù)，藥品班班清點(diǎn)、交接，保持備用狀態(tài)。搶救室不整潔，扣1分；無(wú)搶救設(shè)備保養(yǎng)記錄，扣1分；搶救設(shè)備故障未及時(shí)維修，每種扣1分；搶救藥品不齊備或發(fā)現(xiàn)過(guò)期藥品，扣1分；交接不清，一次扣1分。5中醫(yī)藥特色5分1、制定并不斷完善中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合急診診療常規(guī)，提高急診中醫(yī)藥使用率。

9、未制定中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合急診診療常規(guī)不得分，未及時(shí)修訂，每種扣0.5分，抽查留觀病歷5份，缺少中醫(yī)內(nèi)容，1份扣0.5分。32、按要求開(kāi)展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目。根據(jù)本科室開(kāi)展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目清單，隨機(jī)抽查2項(xiàng)開(kāi)展情況，未開(kāi)展，每項(xiàng)扣1分。2醫(yī)療安全11分2、執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度，熟悉工作流程。查“危急值”報(bào)告登記本，登記有缺陷，每項(xiàng)扣0.5分。抽查科室人員不熟悉工作制度、流程、危急值項(xiàng)目的，每人扣0.51.5分。對(duì)危急值未積極處理的，一次扣1分。33、執(zhí)行主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件制度，熟悉工作流程?？剖野l(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)，應(yīng)積極處理并作好記錄，及時(shí)上報(bào)相關(guān)職能科室。抽查科室人員不熟悉“主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全

10、（不良）事件制度和工作流程”的，每人扣0.5分。查科室差錯(cuò)事故登記本，結(jié)合平時(shí)檢查情況，科室發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)未及時(shí)處理并記錄的，一次扣1分，未及時(shí)上報(bào)相關(guān)職能科室，一次扣1分。34、科室發(fā)生醫(yī)療糾紛應(yīng)積極處理，不能處理的應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，同時(shí)配合醫(yī)務(wù)科調(diào)查?？剖野l(fā)生一次醫(yī)療糾紛，經(jīng)鑒定負(fù)主要責(zé)任扣5分、負(fù)次要責(zé)任扣2分，經(jīng)協(xié)商賠付解決的視情節(jié)嚴(yán)重程度扣15分。5人員培訓(xùn)10分1、科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月不少于2次，每次參加人員比例大于80%，積極開(kāi)展急救知識(shí)及技能培訓(xùn)，有培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)資料并記錄?？剖胰藛T具備急救能力。查業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本，科內(nèi)未按規(guī)定組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每少一次扣0.5分，無(wú)培訓(xùn)計(jì)劃或培訓(xùn)資料不完

11、整，分別扣0.5分。未開(kāi)展急救知識(shí)與技能培訓(xùn)，扣2分；抽查兩名醫(yī)護(hù)人員，不能熟練操作心肺復(fù)蘇技能，每人扣1分。52、積極參加醫(yī)院組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，科室參加比例大于50%。科室人員參加全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)率每下降5%扣1分。發(fā)現(xiàn)無(wú)故不參加醫(yī)院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的，每人每次扣0.5分。33、完成醫(yī)院安排的教學(xué)任務(wù)（見(jiàn)習(xí)生、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生等）并記錄，年終有總結(jié)。查教學(xué)記錄本，并現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)見(jiàn)習(xí)生、進(jìn)修生或?qū)嵙?xí)生，未完成教學(xué)任務(wù)，一次扣1分；無(wú)教學(xué)總結(jié)，扣0.5分。24、三級(jí)醫(yī)師?？评^續(xù)教育達(dá)到相關(guān)要求。（半年不考核）查醫(yī)務(wù)科繼教學(xué)分統(tǒng)計(jì)資料，科室醫(yī)師繼教學(xué)分未達(dá)到要求，每人扣1分。0科研創(chuàng)新0分每年科內(nèi)至少完成一篇學(xué)術(shù)文章或至少開(kāi)展一項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目。無(wú)論文或新技術(shù)、新項(xiàng)目，不得分。根據(jù)合江縣中醫(yī)醫(yī)院2015年年終醫(yī)療質(zhì)量考核單獨(dú)加分細(xì)則進(jìn)行加分。0勞動(dòng)紀(jì)律2分