河北德誠(chéng)建設(shè)有限公司欒城新建大型高溫水鍋爐供熱站鍋爐房主體工程13坍塌事故調(diào)查報(bào)告1

1、河北德誠(chéng)建設(shè)有限公司欒城縣新建大型高溫水鍋爐供熱站鍋爐房主體工程“1 坍塌事故調(diào)查報(bào)告2014 年 1 月 3 日 19 時(shí) 30 分左右，由河北德誠(chéng)建設(shè)有限公司承建的欒城縣新建大型高溫 水鍋爐供熱站項(xiàng)目（以下簡(jiǎn)稱(chēng)供熱站項(xiàng)目） ，在鍋爐房主體工程澆筑混凝土過(guò)程中，發(fā)生高 大模板支撐體系坍塌事故，造成 3 人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約 200 萬(wàn)元。事故發(fā)生后，省安全監(jiān)管局、石家莊市委市政府、欒城縣委縣政府高度重視，要求全力救援， 做好善后工作，依法依規(guī)調(diào)查處理，切實(shí)查清事故原因，嚴(yán)肅追究事故責(zé)任單位及相 關(guān)人員責(zé)任，制定有針對(duì)性的整改措施，切實(shí)用事故教訓(xùn)推動(dòng)安全生產(chǎn)工作。依據(jù)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處

2、理?xiàng)l例 （國(guó)務(wù)院令第 493 號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)， 1 月 5 日，石家莊市政府成立了由市安全監(jiān)管局崔同英局長(zhǎng)為組長(zhǎng)， 市安全監(jiān)管局、 市監(jiān)察局、 市建設(shè)局、市公安局、市總工會(huì)等有關(guān)部門(mén)人員參加的 “河北德誠(chéng)建設(shè)有限公司欒城縣新建 大型高溫水鍋爐供熱站鍋爐房主體工程1坍塌事故調(diào)查組”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組），邀請(qǐng)市人民檢察院派員參加，聘請(qǐng)有關(guān)專(zhuān)家參與，對(duì)事故展開(kāi)全面調(diào)查。事故調(diào)查組按照 “四不放過(guò) ”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效 ”的原則，通 過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)， 提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議和防范整改措施?，F(xiàn)

3、將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、工程簡(jiǎn)介及事故發(fā)生單位概況（一）工程簡(jiǎn)介。欒城縣新建大型高溫水鍋爐供熱站項(xiàng)目為欒城縣政府惠民工程，建設(shè)方為欒城縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局（該局安排下屬供熱公司具體負(fù)責(zé)） ，施工方為河北德誠(chéng)建設(shè)有限公司，監(jiān)理方 為石家莊安泰建設(shè)監(jiān)理有限公司。 項(xiàng)目地址位于欒城縣裕泰路以北，規(guī)劃東外環(huán)西側(cè)， 占地面積3.5317公頃，建筑面積 6683.01怦，四周為欒城縣欒城鎮(zhèn)朱家莊耕地。該項(xiàng)目合同工 期為 2013年 8 月 21 日至 2014 年 1 月 5 日，共計(jì) 135 天，實(shí)際開(kāi)工日期為 2013年 9 月 20 日。鍋爐房主體工程為四層框架結(jié)構(gòu)，設(shè)計(jì)高度20.97m，抗震二級(jí)。截

4、至事故發(fā)生時(shí)該項(xiàng)目已落實(shí)土地指標(biāo)，正在辦理規(guī)劃、施工許可等相關(guān)備案手續(xù)。（二）事故發(fā)生單位概況。1. 欒城縣建設(shè)局供熱公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)供熱公司），為欒城縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局下屬事業(yè)單位。成立于 1996 年 9 月，法定代表人劉建雪，注冊(cè)資金 1254 萬(wàn)元。事業(yè)單位法人證號(hào) 113012400091，組織結(jié)構(gòu)代碼證 40178648，供熱經(jīng)營(yíng)許可證編號(hào)冀201201050058G。公司現(xiàn)有正式職工 29 人，下設(shè)辦公室、財(cái)務(wù)室和 4 個(gè)供熱站（供熱一站、二站、三站、大橋路 站），供熱一站、二站和大橋路站為蒸汽換熱站，供熱三站為鍋爐供熱站。2. 河北德誠(chéng)建設(shè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)德誠(chéng)建設(shè)公司）。成立于

5、 2003 年 2 月，營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào) 130124000007341 ，經(jīng)濟(jì)類(lèi)型有限責(zé)任公司，公司地址位于欒城縣宏達(dá)路南，法定代表 人張聚輝。注冊(cè)資金 3050 萬(wàn)元，現(xiàn)有員工 700 余人。經(jīng)營(yíng)范圍房屋建筑工程總承包貳級(jí)； 建筑裝修裝飾工程專(zhuān)業(yè)承包貳級(jí)； 鋼結(jié)構(gòu)工程專(zhuān)業(yè)承包貳級(jí)； 機(jī)電設(shè)備安裝工程專(zhuān)業(yè)承包叁 級(jí)；防腐保溫工程專(zhuān)業(yè)承包叁級(jí)；市政公用工程施工總承包叁級(jí)；環(huán)保工程專(zhuān)業(yè)承包叁級(jí)。安全生產(chǎn)許可證編號(hào)（冀）JZ安許證字2005001887。3. 石家莊安泰建設(shè)監(jiān)理有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)安泰監(jiān)理公司）。成立于 1992 年，2009 年經(jīng)石家莊市體改委批準(zhǔn)， 由原河北省第三工程建設(shè)監(jiān)理公司改

6、制為股份制企業(yè)， 營(yíng)業(yè)執(zhí)照注 冊(cè)號(hào) 130100000073519，經(jīng)濟(jì)類(lèi)型有限責(zé)任公司，公司地址位于石家莊市石風(fēng)路 1 號(hào)，法定 代表人凌國(guó)岐， 注冊(cè)資金 300萬(wàn)元，現(xiàn)有員工 215人。 經(jīng)營(yíng)范圍房屋建筑工程監(jiān)理甲級(jí)； 市 政公用工程監(jiān)理甲級(jí)；建設(shè)工程項(xiàng)目管理；技術(shù)咨詢(xún)。二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援過(guò)程（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。2014 年 1 月 3 日 8 時(shí)許，供熱站項(xiàng)目木工班組對(duì)鍋爐房主體 軸及 BC 軸之間 的四層梁、板、柱模板支護(hù)及其支撐體系搭設(shè)完畢，模板支撐體系高15m 寬7.5m X長(zhǎng)15m。項(xiàng)目經(jīng)理孫建斌讓技術(shù)員于增信安排人員開(kāi)始進(jìn)行混凝土澆筑作業(yè)。澆筑作業(yè)由吳國(guó)忠?guī)ьI(lǐng)史心樂(lè)、吳國(guó)軍

7、、史栓晨、吳錦濤等 4 人進(jìn)行，于增信在現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)施工技術(shù)，監(jiān)理員萬(wàn) 躍宗在現(xiàn)場(chǎng)旁站監(jiān)理。1月3日19時(shí)30分左右，已澆筑的混凝土結(jié)構(gòu)主體與一 軸、B C軸之間的四層梁、板、柱模板支護(hù)及其 “滿(mǎn)堂紅 ”鋼管腳手架支撐體系一并發(fā)生坍塌，倒塌的廢墟堆積在二 層結(jié)構(gòu)樓面上。并當(dāng)場(chǎng)造成吳國(guó)軍死亡，吳錦濤輕傷，史心樂(lè)、史栓晨被掩埋。經(jīng)全力救援，至 1 月 4 日 17 時(shí)許，史心樂(lè)、史栓晨從倒塌的廢墟中被救出，經(jīng)確認(rèn)已 死亡。（二）事故救援過(guò)程。事故發(fā)生后， 正在食堂吃飯的孫建斌、 于增信等人立即跑到現(xiàn)場(chǎng)組織搶救， 同時(shí)撥打了 119、 120、 110 電話(huà)求助。 幾分鐘后， 救援人員陸續(xù)趕到現(xiàn)場(chǎng)并展開(kāi)

8、救援。 石家莊市安監(jiān)局、 欒城縣政府及有關(guān)部門(mén)人員相繼迅速趕赴現(xiàn)場(chǎng)組織救援工作。至1 月 4日 17時(shí)許， 經(jīng)過(guò)消防特勤大隊(duì)官兵 21 小時(shí)全力施救， 受困的史心樂(lè)、 史栓晨 被相繼救出，經(jīng)確認(rèn)已死亡。三、事故原因和性質(zhì)（一）直接原因。鍋爐房?jī)?chǔ)煤倉(cāng)主體結(jié)構(gòu)高大模板支撐系統(tǒng)搭設(shè)及混凝土施工澆筑順序違反建筑施工規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，采取四層主體 一 軸、BC軸之間的梁、板、柱整體支撐、不對(duì)稱(chēng)澆筑， 致使模板支撐體系整體失穩(wěn)、 坍塌， 現(xiàn)場(chǎng)四層作業(yè)人員隨大部坍塌的主體結(jié)構(gòu)及料具一同墜 落。二）間接原因。1德誠(chéng)建設(shè)公司供熱站項(xiàng)目部未按規(guī)定組織專(zhuān)家對(duì)專(zhuān)項(xiàng)方案進(jìn)行論證。違反危險(xiǎn)性 較大的分部分項(xiàng)工程安全管理辦法

9、 （建質(zhì) 200987 號(hào)）第九條之規(guī)定，施工單位應(yīng)當(dāng)在 危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程施工前編制專(zhuān)項(xiàng)方案； 對(duì)于超過(guò)一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的高大模 板支撐體系分部分項(xiàng)工程，施工單位未組織專(zhuān)家對(duì)專(zhuān)項(xiàng)方案進(jìn)行論證。2. 德誠(chéng)建設(shè)公司供熱站項(xiàng)目部未嚴(yán)格按照規(guī)范要求進(jìn)行施工作業(yè)。?現(xiàn)場(chǎng)實(shí)測(cè)架體腳手架管壁厚度為 2.5mm ，低于鋼管腳手架扣件規(guī)范 （GB15831-2006）規(guī)范要求； ?違反建 筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術(shù)規(guī)范 （ JGJ130-2011）6.9.1 條規(guī)定，步距偏大、立桿間距 偏大，現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際測(cè)量步距 1.9m，部分立桿間距1.4 mx 1.4m,均超出規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，局部雖設(shè)有 少量豎向剪刀

10、撐， 但數(shù)量不夠， 不符合規(guī)范要求； ?高大模板支撐系統(tǒng)搭設(shè)不符合相關(guān)規(guī)定， 違反建筑施工模板安全技術(shù)規(guī)范 （JGJ162-2008）6.1.9 條、6.2.4 條規(guī)定，未設(shè)置水平剪 刀撐、梁底無(wú)立桿，掃地桿接兩跨設(shè)置一道單向掃地桿，未雙向設(shè)置，未設(shè)置拉結(jié)點(diǎn)，縱橫 向水平桿大部分采用搭接且搭接長(zhǎng)度不夠， 立桿接頭采用同步同跨內(nèi)對(duì)接， 且距離主節(jié)點(diǎn)大 于三分之一，從而引起立桿局部失穩(wěn)。 違反混凝土澆筑施工規(guī)范要求，在四層作業(yè)面采 取梁、板、柱整體澆筑，造成模板支撐體系整體失穩(wěn)、坍塌。3德誠(chéng)建設(shè)公司供熱站項(xiàng)目部未制定專(zhuān)項(xiàng)施工方案。未對(duì)高大模板支撐系統(tǒng)的危險(xiǎn)性 較大的分部分項(xiàng)工程制定專(zhuān)項(xiàng)施工方案，

11、未執(zhí)行建設(shè)工程高大模板支撐系統(tǒng)施工安全監(jiān)督 管理導(dǎo)則（建質(zhì) 2009254 號(hào)）之要求。4. 德誠(chéng)建設(shè)公司安全管理制度不健全，對(duì)職工安全教育培訓(xùn)不到位。供熱站項(xiàng)目施工 現(xiàn)場(chǎng)腳手架搭設(shè)、 模板支護(hù)及混凝土澆筑施工管理混亂， 現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)管理不到位， 施工工序安 排不合理，未安排專(zhuān)職安全管理人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督管理，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管控缺失。5安泰監(jiān)理公司現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理人員不具備上崗資格，對(duì)供熱站項(xiàng)目監(jiān)理工作管理不到位。 在該項(xiàng)目總監(jiān)因長(zhǎng)期請(qǐng)假不能正常履職的情況下， 未及時(shí)安排新的總監(jiān)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)綜合監(jiān)理； 現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理人員不具備監(jiān)理資格，無(wú)證上崗。6安泰監(jiān)理公司供熱站項(xiàng)目安全管理存在漏洞，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)存在的事故隱患未及時(shí)

12、進(jìn) 行有效的制止和按規(guī)定上報(bào)。 對(duì)施工單位存在的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程 （高大模板支撐 體系） 施工方案在未進(jìn)行專(zhuān)家論證、 未經(jīng)監(jiān)理審批的情況下， 施工單位強(qiáng)行施工等問(wèn)題缺乏 有效監(jiān)管； 在混凝土澆筑作業(yè)過(guò)程中又未對(duì)澆筑順序不當(dāng)?shù)戎卮箅[患及時(shí)糾正，未認(rèn)真履行旁站監(jiān)理職責(zé)，履職不到位。7德誠(chéng)建設(shè)公司和安泰監(jiān)理公司均未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)大檢查要求。對(duì)安全生產(chǎn)大檢 查工作重視程度不夠， 日常安全檢查不到位， 沒(méi)有嚴(yán)格落實(shí)隱患排查治理制度， 隱患排查治 理工作存在盲區(qū)， 安全巡檢走過(guò)場(chǎng)， 沒(méi)有達(dá)到全覆蓋， 對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的事故隱患沒(méi)有及時(shí) 發(fā)現(xiàn)并消除。8供熱公司對(duì)相關(guān)方責(zé)任主體協(xié)調(diào)管理不到位。未及時(shí)有

13、效地督促相關(guān)方認(rèn)真履行職 責(zé)，確保施工安全，未實(shí)施有效的監(jiān)督檢查。9欒城縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局作為供熱站項(xiàng)目的建設(shè)方及行業(yè)主管部門(mén)，對(duì)該工程的安 全管理存在薄弱環(huán)節(jié)， 相關(guān)人員履職不到位， 沒(méi)有嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)大檢查的要求， 對(duì)在建 重點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目安全監(jiān)管重視程度不夠， 日常安全檢查及督導(dǎo)落實(shí)不到位， 缺乏有效的跟蹤督 查。10欒城縣政府對(duì)建筑施工安全生產(chǎn)工作重視程度不夠，未認(rèn)真落實(shí)屬地監(jiān)管職責(zé)， 對(duì)重點(diǎn)惠民建設(shè)工程安全管理工作部署檢查不到位。（三）事故性質(zhì)。這是一起因違反建筑工程施工安全管理規(guī)范、 標(biāo)準(zhǔn)， 安全生產(chǎn)管理不到位， 施工人員違 章作業(yè)而引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)

14、任單位的處理建議（一）免予追究責(zé)任人員。1史心樂(lè)，男，德誠(chéng)建設(shè)公司供熱站項(xiàng)目混凝土澆筑工，在混凝土澆筑班組組長(zhǎng)吳國(guó) 中離開(kāi)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)后， 臨時(shí)負(fù)責(zé)澆筑施工。 違反建筑物結(jié)構(gòu)主體混凝土澆筑順序要求， 在四層 作業(yè)面采取梁、 板、柱整體澆筑， 造成模板支撐體系失穩(wěn)、 坍塌，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。 鑒于其在事故中死亡，不再追究其相關(guān)責(zé)任。2史栓晨，男，德誠(chéng)建設(shè)公司供熱站項(xiàng)目混凝土澆筑工。違反建筑物結(jié)構(gòu)主體混凝土 澆筑順序要求，在四層作業(yè)面采取梁、板、柱整體澆筑，造成模板支撐體系失穩(wěn)、坍塌，對(duì) 事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，不再追究其相關(guān)責(zé)任。3吳國(guó)軍，男，德誠(chéng)建設(shè)公司供熱站項(xiàng)目混凝土澆筑工。違反建筑物結(jié)構(gòu)主體混凝土 澆筑順序要求，在四層作業(yè)面采取梁、板、柱整體澆筑，造成模板支撐體系失穩(wěn)、坍塌，對(duì) 事