“經濟型”腹腔鏡下闌尾切除術的治療體會

1、“經濟型”腹腔鏡下闌尾切除術的治療體會作者：鐘克力夏利剛潘凱李明偉陳杰周漢新王春友【關鍵詞】外科手術，腹腔鏡闌尾炎闌尾炎是外科常見疾病，剖腹闌尾切除術是普通外科最基本的手術 之一。運用腹腔鏡技術行闌尾切除尚存在爭議，反對者理由之一是腹 腔鏡行闌尾切除費用較高，微創(chuàng)優(yōu)勢不明顯1,部分學者甚至認為 會造成腹腔膿腫發(fā)生率的增加2-3,故而腹腔鏡闌尾切除術未能成 為常規(guī)手術。我科在熟練掌握超聲刀行腹腔鏡下闌尾切除術 (laparoscopic appendectomy, la)的基礎上，對該手術作了部分技 術改進，與改進前和傳統(tǒng)開腹手術(open appendectomy, 0a)相比， 并發(fā)癥無明顯

2、增加，住院費用明顯降低，故稱為“經濟型”闌尾切除, 效果良好，總結報告如下。1資料與方法1. 1 一般資料 收集我科2006年3月一2008年2月收治的 急性或慢性闌尾炎患者526例，其中男272例，女254例，男：女 =1. 07 : 1,年齡872歲，平均年齡39.6歲。根據患者的要求選擇0a手術和la手術，按手術方式的不同分為3組，見表1。1.2手術方法0a方法與黃家駟外科學手術方法一致，不贅 述。技術改進前l(fā)a均采用氣管內插管全身麻醉，術前留置導尿管。 戳孔的選擇：戳孔a為臍上緣10 mm,剖腹性進腹，插入腹腔鏡，于 左側麥氏點做5 mm戳孔b,在右側麥氏點做5 mm戳孔c?；颊咛幱?

3、頭低足高且向左側傾斜位，采用超聲刀離斷闌尾系膜至闌尾根部， 然后用2個roeder9 s結在闌尾根部和距闌尾根部10 mm處結扎闌尾, 在2個結扎線間剪斷，闌尾殘端黏膜略作電灼，不做包埋。如果闌尾 周圍存在粘連，則用超聲刀予以分離;若術中見闌尾已形成膿腫，則 用血管鉗分開膿腔，吸盡膿液后盡量切除闌尾，用0.5%甲硝哇液沖 洗后放引流管；若闌尾穿孔并彌漫性腹膜炎，則切除闌尾后，要用大 量生理鹽水及甲硝哩液沖洗吸凈，于戳孔c放置引流管。若闌尾直徑 <io mm則可直接從戳孔a套管邊退鏡邊移出，無須換用5 nmi腹 腔鏡;若闌尾直徑>10mm,無法直接由套管內取出，可采取

4、先將闌 尾置入標本袋（避孕套）后再從臍孔取出。改進后的la采用氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉，術前無須 留置導尿管。戳孔a同前，但戳孔b位于恥骨聯(lián)合和臍連線的下腹皮 膚表面色素沉著線上，或位于左側恥骨結節(jié)上2 cm處，戳孔c亦位 于右側恥骨結節(jié)上2 cm處，戳孔b、c均為5 mm。有1例患者因肝 下異位闌尾行4孔法完成手術。開放進腹后分段或1次結扎闌尾系膜, 用普通絲線在腔鏡下打結，在闌尾根部亦用普通絲線腔鏡下打結，闌 尾殘端用電凝處理后，用可吸收線行荷包縫合包埋殘端。闌尾取出方 法同前。復雜闌尾切除同前。若闌尾根部穿孔，則盡量在穿孔近端結 扎或縫扎后切斷，殘端荷包縫合包埋確定。必要時在戳孔c處

5、放置硅 膠管引流。1.3觀察指標 記錄了 3組患者手術時間、術后并發(fā)癥、住 院時間及費用等指標。1.4統(tǒng)計學處理 采用spss10. 0軟件進行統(tǒng)計學分析，率的 比較采用x 2檢驗，計數資料比較則用方差分析，檢驗水準ot=0. 05o2結果3組患者手術均順利完成，腹腔鏡組無1例中轉開腹。手術時 間、手術并發(fā)癥、住院時間、住院費用等指標的比較見表2。3討論自從1983年semm第1次采用腹腔鏡完成闌尾切除術以來，la 的價值一直處于爭論之中，爭論的焦點主要是治療費用昂貴和手術本 身的微創(chuàng)優(yōu)勢。鑒于此，本研究在降低la費用方面作了一些技術改進。3.1 la手術戳孔位置選擇 隨著微創(chuàng)觀念越來越普及，

6、人們 對手術切口隱蔽程度的要求越來越高。trocar孔位置的選取既要滿 足患者美容的要求，又要符合手術操作的需要。本組手術經過技術改 進后，除了 trocar孔切口進一步縮小外，位置均選在比較隱蔽的部 位。筆者認為，只要戳孔b、c兩孔之間的距離>7 cm,避免“筷 子效應”，且術前排空膀胱，戳孔b、c可以闌尾為圓點，在恥骨聯(lián)合 上方的范圍任意選取。3. 2手術費用及并發(fā)癥 改進技術前采用超聲刀， 手術費用相當昂貴，限制了腹腔鏡手術在胃腸外科領域的普及和推 廣。住院及手術費用的增加主要是由于腹腔鏡手術中一次性材料的使 用，如超聲刀、鈦夾、直線切割器、套扎線等。如果la手術中盡量 采

7、用普通絲線和縫針，住院均平均費用比采用超聲刀行闌尾切除術約 低5000元，但稍高于0a的平均費用(p=0. 000) o許多前瞻性隨機對 照研究表明這些略高的手術費用可以通過較快的恢復工作、縮短住院 時間來抵消4-5。甚至有大樣本研究得出開腹和腹腔鏡手術費用無 明顯差異的結論6。筆者認為，本研究病例尚少，隨著病例數的不 斷增加，手術操作技能的進一步提高，手術時間必然會縮短，手術費 用可以再進一步降低，本組病例近半年完成的100例腹腔鏡闌尾術的 手術操作進一步熟練后，部分病例闌尾系膜直接采用電凝離斷，術后 無系膜出血等并發(fā)癥出現，操作更為簡捷，手術時間明顯低于以前完 成的病例。通過改進技術，采用

8、全腹腔鏡下的打結和縫合技術，摒棄 昂貴的手術耗材，大大降低手術費用，既減輕了患者的醫(yī)療負擔，同 時又讓患者享受到腹腔鏡微創(chuàng)的優(yōu)勢，術后并發(fā)癥無明顯增加。與 0a相比，切口感染率明顯下降，本組la組術后未出現腹腔膿腫。3.3 la微創(chuàng)優(yōu)勢 目前，對于腹腔鏡行闌尾切除的微創(chuàng)優(yōu)勢 存在爭議，許多學者在更多的強調腹腔鏡在闌尾炎診斷可疑的條件下 有腹腔探查的優(yōu)勢。但本組病例的住院時間短于0a組，體現了腹腔 鏡創(chuàng)傷小、恢復快的微創(chuàng)優(yōu)勢。可能與以下幾點有關：1）本組手術均 采用了 5mm trocar操作孔，創(chuàng)傷更小。2）術中在腹腔鏡的指引下可 以吸盡腹腔內的積膿和積血，減少了腹腔膿腫的發(fā)生。3）腹腔鏡探查

9、 為術前診斷不明的腹膜炎患者提供診斷和治療同時進行的有效方式， 避免了采用剖腹探查術完成闌尾切除的可能。4）腹腔鏡行異位闌尾切 除，具有開腹闌尾切除無法比擬的微創(chuàng)優(yōu)勢。另外，闌尾炎為外科常 見病和多發(fā)病，腹腔鏡手術費用接近剖腹闌尾切除費用，可能使更多 的病例選擇腹腔鏡手術，從而提高腔鏡外科醫(yī)生的業(yè)務水平。隨著微創(chuàng)觀念的進一步推廣和普及，腹腔鏡技術不斷提高，“經 濟型”腹腔鏡闌尾切除術在將來的臨床工作中會得到更加廣泛的應 用，臨床價值會得到更加徹底的體現?！緟⒖嘉墨I】1 沈炎明腹腔鏡技術在腹部外科應用的現狀及展望j.中 國實用外科雜志，1998, 18 (5): 259-260.2 ortega

10、 a, hunter j, peters j, et al. a prospective, randomized comparison of laparoscopic appendectomy with open appendectomyj. am j surg, 1995, 169 (2): 208-218.3 emi 1 s. perforated appendicitis in children: is there a best treatment j j pediatr surg, 2004, 39 (9): 1447.4 long kh, bannon mp, zie11 ow sp, et al. a prospectiverandomized comparison of laparoscopic appendectomy with open appendectomy:clinical and economic analyses jsurgery , 2001, 129 (4): 390-400.5 hellberg a, rudberg c, kuliman e, et al prospective randomized multicentre study of laparoscopic versus open appendcectomy j. br j surg