病理生理教研室趙明耀

1、multiple organ dysfunction & failure (mod &mof)歷史概況歷史概況年年 代代 作作 者者 命命 名名 1973 1973 tilneytilney等等 序貫性系統(tǒng)衰竭序貫性系統(tǒng)衰竭1975 1975 baue baue 多發(fā)、進(jìn)行性或序貫性系統(tǒng)或器官衰竭多發(fā)、進(jìn)行性或序貫性系統(tǒng)或器官衰竭 1976 1976 eisemaneiseman等等 多器官衰竭（多器官衰竭（mofmof）1976 1976 borderborder等等 多系統(tǒng)器官衰竭多系統(tǒng)器官衰竭 （msofmsof） 1986 1986 schieppatischieppa

2、ti等等 多器官系統(tǒng)不全綜合征多器官系統(tǒng)不全綜合征 1988 1988 demlingdemling等等 創(chuàng)傷后多系統(tǒng)器官衰竭創(chuàng)傷后多系統(tǒng)器官衰竭 1991 1991 accp/sccm accp/sccm 多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征 （modsmods） 1995 1995 全國危重病學(xué)術(shù)會議全國危重病學(xué)術(shù)會議 多器官功能失常綜合征多器官功能失常綜合征 多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction (multiple organ dysfunction syndrome syndrome ， modsmods）l概念：嚴(yán)重感染、

3、創(chuàng)傷、休克期間或經(jīng)復(fù)概念：嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克期間或經(jīng)復(fù)蘇以后蘇以后, , 短時間內(nèi)出現(xiàn)兩個或兩個以上系短時間內(nèi)出現(xiàn)兩個或兩個以上系統(tǒng)、器官障礙（重則衰竭，統(tǒng)、器官障礙（重則衰竭，mofmof）* *大多數(shù)大多數(shù)msofmsof患者經(jīng)歷創(chuàng)傷休克和失控性炎癥打擊患者經(jīng)歷創(chuàng)傷休克和失控性炎癥打擊* *多個器官系統(tǒng)受累，目前多個名稱通用，多個器官系統(tǒng)受累，目前多個名稱通用， msof=mof=modsmsof=mof=modsmsofmsof是當(dāng)今醫(yī)學(xué)研究重大課題，為什么？是當(dāng)今醫(yī)學(xué)研究重大課題，為什么？ 553 553例例msofmsof衰竭器官的數(shù)目與死亡率的關(guān)系衰竭器官的數(shù)目與死亡率的關(guān)系衰竭

4、器官數(shù)目衰竭器官數(shù)目 急癥外科急癥外科 脾創(chuàng)傷脾創(chuàng)傷 綠膿桿菌膿毒癥綠膿桿菌膿毒癥 腹內(nèi)膿腫腹內(nèi)膿腫2個個 60% 41% 67% 63% 3個個 85% 59% 80% 79%4個個 100% 100% 100% 100%第一節(jié)第一節(jié) 病因和發(fā)病過程病因和發(fā)病過程一、病因一、病因1. 1.感染性疾?。焊腥拘约膊。簢?yán)重感嚴(yán)重感染休克，內(nèi)毒素起重要作用染休克，內(nèi)毒素起重要作用2.2.非感染性疾?。悍歉腥拘约膊。捍笫执笫中g(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克1. 1.單相速發(fā)型：發(fā)生迅速，休克復(fù)蘇單相速發(fā)型：發(fā)生迅速，休克復(fù)蘇后后1236 h1236 h呼衰，繼之呼衰，繼之modsmods，病程，病

5、程只有一個高峰（單相），故稱原發(fā)只有一個高峰（單相），故稱原發(fā)型型2.2.雙相遲發(fā)型：重癥處理后雙相遲發(fā)型：重癥處理后, ,有一穩(wěn)定有一穩(wěn)定緩解期，但迅速發(fā)生敗血癥，隨之緩解期，但迅速發(fā)生敗血癥，隨之mods, mods, 病程有二個高峰（雙相），病程有二個高峰（雙相），故又稱為繼發(fā)型故又稱為繼發(fā)型 雙相遲發(fā)型雙相遲發(fā)型modsmods經(jīng)歷經(jīng)歷二次打擊二次打擊第一次創(chuàng)傷予激活免疫系第一次創(chuàng)傷予激活免疫系統(tǒng)統(tǒng), ,炎癥失控；炎癥失控；第二次感染可能具有致死第二次感染可能具有致死性，迅速造成遠(yuǎn)處多器官性，迅速造成遠(yuǎn)處多器官功能障礙功能障礙 l1. 1.肺肺l2.2.腎腎l3.3.肝肝l4.4.胃腸

6、道胃腸道l5.5.免疫系統(tǒng)免疫系統(tǒng)l6.6.代謝代謝l一、肺衰竭一、肺衰竭肺過濾、吞噬、滅活、轉(zhuǎn)換肺過濾、吞噬、滅活、轉(zhuǎn)換lt, complement發(fā)生發(fā)生ardsards早早進(jìn)行性呼吸困難和紫紺進(jìn)行性呼吸困難和紫紺paopao2 250mmhg177mol/l177mol/l血清尿素氮血清尿素氮18mmol/l18mmol/llgfr proteinuria,castl非少尿型多非少尿型多l(xiāng)三、肝衰竭三、肝衰竭出現(xiàn)黃疸或肝功能不全出現(xiàn)黃疸或肝功能不全血清總膽紅素血清總膽紅素34.34.2mol/l2mol/lgptgpt、gotgot、ldhldh、akpakp在正常在正常 值上限的值上限

7、的2 2倍以上倍以上代謝、解毒代謝、解毒l四、胃腸衰竭發(fā)生應(yīng)激性潰瘍發(fā)生應(yīng)激性潰瘍潰瘍出血潰瘍出血 600 600ml/24hml/24h長期胃腸外營養(yǎng)，腸粘膜萎縮長期胃腸外營養(yǎng)，腸粘膜萎縮c4a,c3ac4a,c3ac5a c5a 微血管壁微血管壁白細(xì)胞白細(xì)胞組織細(xì)胞組織細(xì)胞etetagabagab-ic-ic炎癥失控，感染擴(kuò)散，炎癥失控，感染擴(kuò)散，六、新陳代謝變化六、新陳代謝變化l高分解代謝高分解代謝全身氧耗全身氧耗 組織攝取氧能力組織攝取氧能力 能量消耗能量消耗 高分解代謝高分解代謝l高動力循環(huán)高動力循環(huán)心輸出量心輸出量 外周阻力外周阻力 七、心功能衰竭突然發(fā)生低血壓突然發(fā)生低血壓心臟指

8、數(shù)心臟指數(shù)1.51.5l /min.ml /min.m2 2對正性肌力藥物不起反應(yīng)對正性肌力藥物不起反應(yīng)八、凝血系統(tǒng)衰竭八、凝血系統(tǒng)衰竭血小板血小板505010109 9/ /l l凝血酶原時間延長為正凝血酶原時間延長為正 常值的常值的2 2倍以上倍以上纖維蛋白原纖維蛋白原200mg/dl200mg/dl血中出現(xiàn)血中出現(xiàn)fdpfdpl九、內(nèi)分泌衰竭九、內(nèi)分泌衰竭糖尿病糖尿病腎上腺皮質(zhì)功能減退腎上腺皮質(zhì)功能減退l十、十、cns衰竭衰竭cns功能紊亂功能紊亂反應(yīng)遲鈍或昏迷反應(yīng)遲鈍或昏迷l系統(tǒng)器官衰竭與系統(tǒng)器官衰竭與機(jī)能代謝變化機(jī)能代謝變化-系統(tǒng)器官衰竭的發(fā)系統(tǒng)器官衰竭的發(fā)生率和次序生率和次序l發(fā)生

9、率發(fā)生率0 010102020303040405050606070708080肺肺胃腸道胃腸道凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)(%)(%)系統(tǒng)器官衰竭的發(fā)生率和次序系統(tǒng)器官衰竭的發(fā)生率和次序liverliverkidney系統(tǒng)器官衰竭系統(tǒng)器官衰竭 與機(jī)能代謝變化與機(jī)能代謝變化系統(tǒng)器官衰竭發(fā)生次序系統(tǒng)器官衰竭發(fā)生次序gorisgoris: : 肺、肺、肝、心、血液、腎、胃腸肝、心、血液、腎、胃腸fry: fry: 肺、肝、胃腸、腎肺、肝、胃腸、腎1. 1. 失控的全身炎癥反應(yīng)：失控的全身炎癥反應(yīng)：l全身炎癥反應(yīng)綜合征（全身炎癥反應(yīng)綜合征（sirssirs）、）、l代償性抗炎反應(yīng)綜合征（代償性抗炎反應(yīng)綜合征（ca

10、rscars）l混 合 性 拮 抗 反 應(yīng) 綜 合 征混 合 性 拮 抗 反 應(yīng) 綜 合 征（marsmars）lmars= sirs+ carsmars= sirs+ cars全身性炎性反應(yīng)綜合征全身性炎性反應(yīng)綜合征膿毒癥與膿毒癥與modsmods是危重病人死亡的主要原因。是危重病人死亡的主要原因。 常把感染的臨床癥狀稱為常把感染的臨床癥狀稱為sepsissepsis，但不能，但不能 反映疾病本質(zhì)，且有反映疾病本質(zhì)，且有30%30%無感染灶。無感染灶。 該癥狀亦可由非細(xì)菌因素引起。該癥狀亦可由非細(xì)菌因素引起。 19911991年由年由accpaccp和和sccmsccm同時提出同時提出sir

11、s sirs （systmic inflamation reaction syndnomesystmic inflamation reaction syndnome）。）。感染、創(chuàng)傷、休克感染、創(chuàng)傷、休克內(nèi)毒素、激活補體內(nèi)毒素、激活補體中性、單核、巨噬中性、單核、巨噬c c激活激活炎癥介質(zhì)大量釋放炎癥介質(zhì)大量釋放器官組織細(xì)胞廣泛損傷器官組織細(xì)胞廣泛損傷 sirs：感染和非感染因素引起機(jī)體的全身感染和非感染因素引起機(jī)體的全身性炎癥反應(yīng)性炎癥反應(yīng)pmnc3a c5a內(nèi)毒素內(nèi)皮細(xì)胞靶細(xì)胞單核吞噬細(xì)胞tnfil-1氧自由基溶酶體酶pafltspgslcarscars：感染、創(chuàng)傷導(dǎo)致免疫感染、創(chuàng)傷導(dǎo)致免

12、疫功能功能 、容易招致感染的內(nèi)源性抗、容易招致感染的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)炎反應(yīng)內(nèi)源性抗炎介質(zhì)內(nèi)源性抗炎介質(zhì) il-4 il-4、il-10il-10、il-11il-11 可溶性可溶性tnftnf 受體受體 轉(zhuǎn)化生長因子轉(zhuǎn)化生長因子 在在msofmsof中，內(nèi)毒素是觸發(fā)劑，中，內(nèi)毒素是觸發(fā)劑，引起一系列細(xì)胞因子產(chǎn)生。其中，引起一系列細(xì)胞因子產(chǎn)生。其中，tnftnf起核心作用，導(dǎo)致起核心作用，導(dǎo)致“瀑布反瀑布反應(yīng)應(yīng)”，加重機(jī)體的損傷。，加重機(jī)體的損傷。 有的細(xì)胞因子對炎癥起促進(jìn)作有的細(xì)胞因子對炎癥起促進(jìn)作用；有的細(xì)胞因子（如用；有的細(xì)胞因子（如il-4il-4、il-10il-10、il-11il-1

13、1等）則起抑制作用等）則起抑制作用 msofmsof的失控性炎癥，實際上的失控性炎癥，實際上是上述兩類細(xì)胞因子失平衡的結(jié)是上述兩類細(xì)胞因子失平衡的結(jié)果果 * * 因此，機(jī)體遭受創(chuàng)傷或感染時因此，機(jī)體遭受創(chuàng)傷或感染時 可以可以“免疫亢進(jìn)免疫亢進(jìn)”、sirssirs，使機(jī)，使機(jī)體對外來打擊反應(yīng)過于強(qiáng)烈，損體對外來打擊反應(yīng)過于強(qiáng)烈，損傷自身細(xì)胞，導(dǎo)致傷自身細(xì)胞，導(dǎo)致msofmsof； 又可以免疫降低和易感性增加的又可以免疫降低和易感性增加的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)（即代償性炎癥內(nèi)源性抗炎反應(yīng)（即代償性炎癥反應(yīng)綜合征，反應(yīng)綜合征，carscars）。機(jī)體對外）。機(jī)體對外來打擊反應(yīng)低下，對感染更為敏來打擊反應(yīng)低下

14、，對感染更為敏感，從而加劇膿毒癥，導(dǎo)致感，從而加劇膿毒癥，導(dǎo)致msof msof 2.2.腸屏障損傷及腸菌移位腸屏障損傷及腸菌移位l重癥疾患使腸道粘膜受損，重癥疾患使腸道粘膜受損，腸菌或和毒素（內(nèi)毒素）入腸菌或和毒素（內(nèi)毒素）入血，作用于遠(yuǎn)隔器官血，作用于遠(yuǎn)隔器官l這種腸源性感染這種腸源性感染l modsmods發(fā)生發(fā)展的主要原因發(fā)生發(fā)展的主要原因? ?l l 小腸微絨毛的血管支配示意圖3.3.器官微循環(huán)灌注障礙器官微循環(huán)灌注障礙l微血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹微血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹; ;l微血管壁通透性升高，微血管壁通透性升高，輸液過多輸液過多時組織時組織間水分潴留，氧彌散致線粒體距離增大；間水分潴留，氧彌

15、散致線粒體距離增大；l線粒體呼吸酶受抑，線粒體呼吸酶受抑，atpatp產(chǎn)生減少；產(chǎn)生減少；l間或有缺血再灌注損傷；間或有缺血再灌注損傷；l機(jī)體高代謝機(jī)體高代謝 100 200 300400缺血缺氧缺血缺氧再灌損傷再灌損傷內(nèi)毒素等內(nèi)毒素等線粒體結(jié)線粒體結(jié)構(gòu)和功能構(gòu)和功能受損受損生物氧化生物氧化障礙障礙nadnad+ +nadhnadh三羧酸三羧酸循循環(huán)受阻環(huán)受阻atpatp產(chǎn)生產(chǎn)生 mods mods區(qū)別于其它器官衰竭的臨床特點區(qū)別于其它器官衰竭的臨床特點 1. 1. 發(fā)病前器官功能良好，發(fā)病中伴應(yīng)激、發(fā)病前器官功能良好，發(fā)病中伴應(yīng)激、sirssirs； 2. 2. 不是原發(fā)因素直接損傷的器官；不是原發(fā)因素直接損傷的器官； 3. 3. 二次打擊，常有幾天的間隔；二次打擊，常有幾天的間隔； 4.4.其功能障礙與病理損害程度上不一致，病理變化其功能障礙與病理損害程度上不一致，病理變化 沒有特異性；沒有特異性； 5. 5. 發(fā)展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治療難發(fā)展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治療難以奏效，死亡率高；以奏效，死亡率高； 6. 6. 可以逆轉(zhuǎn)，一旦治愈，不留后遺，可以逆轉(zhuǎn)，一旦治愈，不留后遺， 不