扭轉(zhuǎn)型性心動(dòng)過(guò)速

1、第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院心內(nèi)科第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院心內(nèi)科 史俊忠史俊忠l1966年法國(guó)學(xué)者年法國(guó)學(xué)者dessertenna根據(jù)心根據(jù)心 電圖特征命名電圖特征命名-torsade de pointes(tdp) 扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速芭蕾舞樣室性心動(dòng)過(guò)速芭蕾舞樣室性心動(dòng)過(guò)速多形性室性心動(dòng)過(guò)速多形性室性心動(dòng)過(guò)速(pmvt) jackman分型分型:根據(jù)病因根據(jù)病因.起病方式及治起病方式及治 療的不同進(jìn)行分型療的不同進(jìn)行分型 coumel分型分型:根據(jù)室速形態(tài)分型根據(jù)室速形態(tài)分型我國(guó)建議分型我國(guó)建議分型(1993 -心律失常對(duì)策心律失常對(duì)策)1.

2、腎上腺素能依賴型腎上腺素能依賴型tdp:主要為特發(fā)型主要為特發(fā)型qt間期延長(zhǎng)綜合征間期延長(zhǎng)綜合征 分三個(gè)亞型分三個(gè)亞型: jervell與與lange-nielson綜合征綜合征,有耳聾和常染色體隱性遺傳有耳聾和常染色體隱性遺傳 romano-ward綜合征綜合征,無(wú)耳聾無(wú)耳聾,常染色體顯性遺傳常染色體顯性遺傳 散發(fā)型散發(fā)型,無(wú)耳聾無(wú)耳聾,無(wú)家族史無(wú)家族史常見(jiàn)病因：常見(jiàn)病因：緩慢型心律失常緩慢型心律失常藥物作用藥物作用 .類抗心律失常藥等類抗心律失常藥等電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂 低鉀、鎂低鉀、鎂其它其它 心臟疾患、手術(shù)心臟疾患、手術(shù)有長(zhǎng)間歇后有長(zhǎng)間歇后qtu明顯延長(zhǎng)明顯延長(zhǎng)tdp發(fā)生與其前有長(zhǎng)心室

3、間歇有關(guān)發(fā)生與其前有長(zhǎng)心室間歇有關(guān)由配對(duì)間期較長(zhǎng)由配對(duì)間期較長(zhǎng) (500700ms800ms)的室早引發(fā)的室早引發(fā) 型型(伴有伴有qt間期延長(zhǎng)的間期延長(zhǎng)的tdp)室速發(fā)作時(shí)室速發(fā)作時(shí)qrs波極性及振幅呈相性變化波極性及振幅呈相性變化室速常由一聯(lián)律間距較長(zhǎng)的室早所誘發(fā)室速常由一聯(lián)律間距較長(zhǎng)的室早所誘發(fā),室早呈室早呈 二聯(lián)律二聯(lián)律,t或或u增寬增寬有自發(fā)終止傾向有自發(fā)終止傾向可進(jìn)展的室顫可進(jìn)展的室顫室速時(shí)心率超過(guò)室速時(shí)心率超過(guò)150bpm,心臟調(diào)搏、異丙腎、心臟調(diào)搏、異丙腎、 阿托品有效阿托品有效qt間期始終正常間期始終正常室性異位心律聯(lián)律間距不長(zhǎng)室性異位心律聯(lián)律間距不長(zhǎng)起搏防治無(wú)效起搏防治無(wú)效交

4、感神經(jīng)刺激治療可使病情惡化交感神經(jīng)刺激治療可使病情惡化類抗心律失常藥物明顯有效類抗心律失常藥物明顯有效除室速發(fā)作外除室速發(fā)作外,患者無(wú)器質(zhì)性心臟病的證據(jù)患者無(wú)器質(zhì)性心臟病的證據(jù)常以暈厥發(fā)病常以暈厥發(fā)病,有快速有快速.多形室性心律失常多形室性心律失常,極短的聯(lián)律極短的聯(lián)律間距竇性的間距竇性的t.u波形及波形及qt間期正常間期正常注射阿托品注射阿托品,發(fā)作時(shí)間及早搏次數(shù)增多發(fā)作時(shí)間及早搏次數(shù)增多 阻滯劑阻滯劑.類抗心律失常藥及胺碘酮常無(wú)效類抗心律失常藥及胺碘酮常無(wú)效靜脈注射或口服異搏停十分有效靜脈注射或口服異搏停十分有效 1993 中華心血管病雜志心律失中華心血管病雜志心律失常對(duì)策專題組常對(duì)策專題

5、組:方圻方圻.王思讓王思讓.孫瑞龍孫瑞龍.吳吳寧寧.胡大一胡大一.顧復(fù)生顧復(fù)生.諸駿仁諸駿仁.戚文航戚文航.蔣蔣文航文航.蔣文平蔣文平.戴閨柱等戴閨柱等1.1獲得性多形性室速獲得性多形性室速(病因包括電解質(zhì)紊亂病因包括電解質(zhì)紊亂.藥藥 物等物等) 室速由一長(zhǎng)一短間歇誘發(fā)室速由一長(zhǎng)一短間歇誘發(fā)(即長(zhǎng)間歇后的早即長(zhǎng)間歇后的早 搏引發(fā)搏引發(fā)) 長(zhǎng)間歇后心動(dòng)顯示長(zhǎng)間歇后心動(dòng)顯示qt間期進(jìn)一步延長(zhǎng)間期進(jìn)一步延長(zhǎng).t或或 u波增寬波增寬,隨后室速隨后室速 分三個(gè)亞型分三個(gè)亞型 同同jackman腎上腺素依腎上腺素依賴型亞型分型賴型亞型分型2.1多見(jiàn)于冠心病多見(jiàn)于冠心病,特征特征: 室速呈多形性室速呈多形性

6、,基礎(chǔ)心律時(shí)基礎(chǔ)心律時(shí)qt.t或或u波正常波正常 起搏對(duì)預(yù)防發(fā)作無(wú)效起搏對(duì)預(yù)防發(fā)作無(wú)效 異丙腎可使病情惡化異丙腎可使病情惡化 治療藥物同一般室速治療藥物同一般室速 必時(shí)要必時(shí)要icd治療治療 不宜心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)下手術(shù)不宜心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)下手術(shù)反復(fù)發(fā)作反復(fù)發(fā)作,但無(wú)心臟病但無(wú)心臟病單一或誘發(fā)室速的室早均顯極短聯(lián)律間單一或誘發(fā)室速的室早均顯極短聯(lián)律間 距距(280320ms)基本心律中基本心律中t.u波波qt間期正常間期正常交感神經(jīng)興奮藥無(wú)效交感神經(jīng)興奮藥無(wú)效異搏定有效異搏定有效 tdp及及pmvt的發(fā)病機(jī)制是沖動(dòng)形的發(fā)病機(jī)制是沖動(dòng)形成異常和沖動(dòng)傳導(dǎo)異常成異常和沖動(dòng)傳導(dǎo)異常,自律性升高可自律性升高可能具有重

7、要作用能具有重要作用 目前目前l(fā)qts tdp發(fā)生機(jī)制和研究取發(fā)生機(jī)制和研究取得了重要進(jìn)展得了重要進(jìn)展發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理 lqt1(kvlqt1) 第第11對(duì)染色體的對(duì)染色體的p15.5 kvlqt1基因突變，基因突變， 約占約占lqts家系基因型約家系基因型約50% lqt2(herg) 第第7對(duì)染色體對(duì)染色體q35-36的的herg基因變異基因變異,約占約占 45% lqt3(scn5a) 第第3對(duì)染色體對(duì)染色體scn5a 3p21-24上的鈉通道基上的鈉通道基 因變異因變異 lqt5(mink)t 第第21對(duì)染色體對(duì)染色體kcne1 (mink)基因變異基因變異 lqt6(mirp1) 指

8、不能用以上基因異常解釋的患者指不能用以上基因異常解釋的患者 lqt4僅發(fā)現(xiàn)于一法國(guó)家庭僅發(fā)現(xiàn)于一法國(guó)家庭,位于第位于第4對(duì)染色體上對(duì)染色體上4q25-27 lqt1和和lqt5分別編碼緩慢激活延遲分別編碼緩慢激活延遲 整流鉀通道整流鉀通道(kvs1,電流為電流為iks) 的的 和和 亞單位亞單位 lqt2和和lqt6則分別編碼快速激活延遲整則分別編碼快速激活延遲整 流鉀通道流鉀通道(kvr,電流為電流為ikr)的的 和和 亞單位亞單位 lqt3則編碼鈉通道則編碼鈉通道(電流電流ina)上述基因突變分別導(dǎo)致復(fù)極上述基因突變分別導(dǎo)致復(fù)極2.3相鈉通道反相鈉通道反 復(fù)開(kāi)放而不同程度地減弱復(fù)開(kāi)放而不同

9、程度地減弱kvs.kvr功能功能,ina 內(nèi)流內(nèi)流.ikr.iks外流外流從而導(dǎo)致復(fù)極時(shí)間和動(dòng)作電位時(shí)程從而導(dǎo)致復(fù)極時(shí)間和動(dòng)作電位時(shí)程(apd)延延 長(zhǎng)長(zhǎng);并增加復(fù)極離散度并增加復(fù)極離散度;產(chǎn)生后除極及觸發(fā)活產(chǎn)生后除極及觸發(fā)活 動(dòng)動(dòng),也是折返形成的基礎(chǔ)也是折返形成的基礎(chǔ)目前臨床及實(shí)驗(yàn)研究顯示目前臨床及實(shí)驗(yàn)研究顯示lqt2.lqt3發(fā)發(fā) 生生tdp的機(jī)制是早期后除極的機(jī)制是早期后除極(ead)及觸發(fā)及觸發(fā) 活動(dòng)活動(dòng),而而tdp的維持則可能是反復(fù)的的維持則可能是反復(fù)的ead 及觸發(fā)活動(dòng)和及觸發(fā)活動(dòng)和/或折返激動(dòng)參與或折返激動(dòng)參與 lqt1模型只有在腎上腺素刺激下才發(fā)生模型只有在腎上腺素刺激下才發(fā)生

10、 tdp;同時(shí)阻斷同時(shí)阻斷iks并給予并給予 腎上腺素刺激能腎上腺素刺激能 引起延遲后除極引起延遲后除極(dad)及其觸發(fā)活動(dòng)及其觸發(fā)活動(dòng)近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)tdp的發(fā)生與心室復(fù)極異質(zhì)性密切相關(guān)的發(fā)生與心室復(fù)極異質(zhì)性密切相關(guān)心室復(fù)極異質(zhì)性是指復(fù)極的不均一性心室復(fù)極異質(zhì)性是指復(fù)極的不均一性其重要基礎(chǔ)是心臟細(xì)胞膜離子通道的多樣性和分布的其重要基礎(chǔ)是心臟細(xì)胞膜離子通道的多樣性和分布的 不不 均一性均一性心肌缺血及心肌梗死引起的心肌缺血及心肌梗死引起的tdp pmvt少見(jiàn)少見(jiàn),其發(fā)生機(jī)其發(fā)生機(jī) 制為缺血或疤痕引起局部復(fù)極及不應(yīng)期的改變制為缺血或疤痕引起局部復(fù)極及不應(yīng)期的改變,使電活使電活 動(dòng)異

11、質(zhì)性增加動(dòng)異質(zhì)性增加,而引起折返性而引起折返性vt m細(xì)胞位于心室肌中層細(xì)胞位于心室肌中層,m細(xì)胞的電生理特性細(xì)胞的電生理特性 介于普通心肌細(xì)胞和心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)之間介于普通心肌細(xì)胞和心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)之間, 其與浦肯野纖維的最大區(qū)別是不存在其與浦肯野纖維的最大區(qū)別是不存在4相自動(dòng)相自動(dòng) 除極除極,當(dāng)心率緩慢時(shí)當(dāng)心率緩慢時(shí),m細(xì)胞的細(xì)胞的apd顯著延長(zhǎng)顯著延長(zhǎng) m細(xì)胞具有明顯大的瞬時(shí)外向鉀電流細(xì)胞具有明顯大的瞬時(shí)外向鉀電流(ito).較較 小的小的iks及顯著大的晚期內(nèi)向及顯著大的晚期內(nèi)向ina,是心室復(fù)極離是心室復(fù)極離 散度明顯增加的重要基礎(chǔ)散度明顯增加的重要基礎(chǔ),與觸發(fā)活動(dòng)和折返與觸發(fā)活動(dòng)和

12、折返 激動(dòng)密切相關(guān)激動(dòng)密切相關(guān) ca2+作為心肌興奮收縮耦聯(lián)的關(guān)鍵因素作為心肌興奮收縮耦聯(lián)的關(guān)鍵因素,其在心律其在心律 失失 常中的作用越來(lái)越受到重視常中的作用越來(lái)越受到重視在所謂在所謂反向興奮收縮耦聯(lián)反向興奮收縮耦聯(lián)中中, ca2+是心律失常發(fā)生是心律失常發(fā)生 的始動(dòng)因子的始動(dòng)因子 dad是由短暫內(nèi)向電流是由短暫內(nèi)向電流(t)引起的肌漿網(wǎng)自發(fā)引起的肌漿網(wǎng)自發(fā) ca2+釋放和胞漿釋放和胞漿ca2+聚集及細(xì)胞內(nèi)聚集及細(xì)胞內(nèi)ca2+超載造成超載造成臨床上臨床上ca通道阻滯劑及通道阻滯劑及 受體阻滯劑對(duì)多種受體阻滯劑對(duì)多種tdp和和 pmvt有效有效,亦說(shuō)明其在亦說(shuō)明其在tdp的發(fā)生中具有明顯作用的

13、發(fā)生中具有明顯作用計(jì)算機(jī)模擬研究顯示計(jì)算機(jī)模擬研究顯示,lqts發(fā)生發(fā)生tdp的基礎(chǔ)是的基礎(chǔ)是 apd延長(zhǎng)延長(zhǎng),復(fù)極離散度增加復(fù)極離散度增加,m細(xì)胞在細(xì)胞在ead的發(fā)的發(fā) 生中具有重要作用生中具有重要作用,ead發(fā)生的離子流基礎(chǔ)可發(fā)生的離子流基礎(chǔ)可 能能是是ica-l心臟動(dòng)力學(xué)異質(zhì)性導(dǎo)致功能性折返在心臟動(dòng)力學(xué)異質(zhì)性導(dǎo)致功能性折返在vt/vf的的 發(fā)生中起重要作用發(fā)生中起重要作用,apd恢復(fù)曲線的斜率是折恢復(fù)曲線的斜率是折 返激動(dòng)與否的最重要的影響因素和前提條件返激動(dòng)與否的最重要的影響因素和前提條件計(jì)算機(jī)模擬研究不僅使人們從理論上認(rèn)識(shí)計(jì)算機(jī)模擬研究不僅使人們從理論上認(rèn)識(shí)tdp 發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制,而且為指導(dǎo)研制有效的藥物提供更而且為指導(dǎo)研制有效的藥物提供更 精確的理論依據(jù)精確的理論依據(jù)應(yīng)盡快獲取病史和誘發(fā)因素應(yīng)盡快獲取病史和誘發(fā)因素,首先排首先排 除先天性除先天性lqts在心電監(jiān)護(hù)下對(duì)室速進(jìn)行詳細(xì)觀察在心電監(jiān)護(hù)下對(duì)室速進(jìn)行詳細(xì)觀察, 對(duì)對(duì)qrs方向方向,形態(tài)形態(tài),振幅有明顯差異振幅有明顯差異 者應(yīng)列入者應(yīng)列入tdp懷疑對(duì)象懷疑對(duì)象1.異丙腎上腺異丙腎上腺(異丙腎異丙腎) 可通過(guò)提高心律，縮短可通過(guò)提高心律，縮短已延緩的心肌復(fù)機(jī)化，減輕復(fù)極不勻，縮短已延緩的心肌復(fù)機(jī)化，減輕復(fù)極不勻，縮短qt間期，適用于間期，