慢性非傳染性疾病防控工作計(jì)劃

1、2015年XX鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性非傳染性疾病綜合防控工作計(jì)劃 為了進(jìn)一步鞏固我鎮(zhèn)慢性非傳染性疾病的預(yù)防、控制工作，最大程度減少慢病給居民帶來(lái)的危害和不良后果，促進(jìn)慢病社區(qū)綜合防治工作的順利開展，充分利用自身醫(yī)療資源優(yōu)勢(shì)，積極參與社區(qū)慢病綜合防治，根據(jù)國(guó)家慢性非傳染性疾病綜合防控工作手冊(cè)的要求，制定XX鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病綜合防控工作計(jì)劃。具體內(nèi)容如下： 一、保障措施1、成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)、社區(qū)科人員、健康教育工作人員組成的工作領(lǐng)導(dǎo)小組。明確慢病社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)小組工作目標(biāo)與職責(zé)，將慢病社區(qū)管理納入醫(yī)院日常醫(yī)療管理活動(dòng)。2、加強(qiáng)慢病綜合防治隊(duì)伍的培養(yǎng)。定期對(duì)“慢非”防控工作人員進(jìn)行社區(qū)診斷

2、、死因監(jiān)測(cè)、心腦血管疾病監(jiān)測(cè)、腫瘤監(jiān)測(cè)、健康教育與促進(jìn)、全民健康生活方式、高危人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù)、患者管理、患者自我管理相關(guān)工作內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)。3、對(duì)上級(jí)撥款做到專款專用、可查實(shí)并規(guī)范管理。二、加強(qiáng)慢性非傳染性疾病綜合監(jiān)測(cè)（一）死因監(jiān)測(cè)在2014年死因監(jiān)測(cè)工作的基礎(chǔ)上進(jìn)步夯實(shí)死因監(jiān)測(cè)工作。1.死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫的準(zhǔn)確率大于95%。死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫無(wú)缺、漏項(xiàng)（身份證號(hào)碼除外）、邏輯錯(cuò)誤，字跡清楚，不明原因死亡病例有調(diào)查記錄。2. 由專職技術(shù)人員依據(jù)死亡醫(yī)學(xué)證明書確定根本死亡原因。3.死亡病例無(wú)漏報(bào)，報(bào)告及時(shí)率100%。4.建立健全相關(guān)工作制度制定并嚴(yán)格實(shí)施相關(guān)工作制度，確保死亡病例監(jiān)測(cè)工作的質(zhì)量。（

3、1）例會(huì)及人員培訓(xùn)制度：半年舉行一次工作例會(huì)，分析、評(píng)價(jià)、解決實(shí)際工作中的問(wèn)題，同時(shí)開展相關(guān)人員的常規(guī)業(yè)務(wù)及崗前培訓(xùn)。（2）資料及檔案管理制度：確定專人負(fù)責(zé)原始資料和卡片等的管理工作。（3）資料的錄入上報(bào)制度：按規(guī)定的時(shí)限完成死亡醫(yī)學(xué)證明書的錄入、上報(bào)工作。6.人員培訓(xùn)情況專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)死因監(jiān)測(cè)工作接受培訓(xùn)率達(dá)100%，培訓(xùn)內(nèi)容主要為死亡醫(yī)學(xué)證明書的正確填寫及死因監(jiān)測(cè)的相關(guān)知識(shí)。網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員應(yīng)經(jīng)過(guò)上級(jí)業(yè)務(wù)部門的培訓(xùn)并合格。（二）腫瘤登記1、加強(qiáng)督導(dǎo)與培訓(xùn)每年衛(wèi)生院至少每半年組織一次全鎮(zhèn)新發(fā)腫瘤報(bào)告的培訓(xùn)工作，加強(qiáng)腫瘤報(bào)告人員的工作能力。認(rèn)真督導(dǎo)村衛(wèi)生室及衛(wèi)生院的報(bào)告質(zhì)量，每半年一次，并納入對(duì)

4、村衛(wèi)生室的年度考核。2、基本工作及要求（1）、收集本轄區(qū)內(nèi)腫瘤新發(fā)確診及死亡病例、填報(bào)相關(guān)報(bào)告卡。（2）、做好腫瘤登記冊(cè)的保存和數(shù)據(jù)的備份管理。（3）、定期與公安、計(jì)生、民政、新農(nóng)合等管理部門的出生、死亡及人口資料核對(duì)，發(fā)現(xiàn)漏報(bào)和錯(cuò)報(bào)及時(shí)組織進(jìn)行入戶調(diào)查，并按照程序進(jìn)行補(bǔ)報(bào)和訂正。（4）、協(xié)助疾控中心完成腫瘤發(fā)病漏報(bào)調(diào)查，及時(shí)完成腫瘤病人隨訪工作。3、填報(bào)要求：(1)、在門診、病房或通過(guò)健康體檢、疾病普查等方式發(fā)現(xiàn)的，經(jīng)臨床CT/URI、B超/彩超等檢查確診的當(dāng)年新發(fā)病例，均應(yīng)填寫居民腫瘤病例報(bào)告卡。(2)、對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病例，若原發(fā)漏報(bào)應(yīng)予補(bǔ)報(bào)，并需注明原發(fā)部位及首次診斷日期。(3)、若同

5、一患者先后出現(xiàn)兩次原發(fā)癌，須分別填報(bào)。(4)、每個(gè)腫瘤病例來(lái)本單位就診時(shí)，不論已由外單位確診或在診治期間由本單位做出確診，均需填報(bào)。(5)、報(bào)告卡、登記冊(cè)的填寫應(yīng)字跡清楚、內(nèi)容完整、信息真實(shí)、無(wú)缺項(xiàng)和漏項(xiàng)。4、工作目標(biāo)(1)、對(duì)新發(fā)腫瘤及時(shí)報(bào)告及時(shí)率大于98%，無(wú)漏報(bào)及錯(cuò)報(bào)。(2)、認(rèn)真填寫腫瘤卡片，卡片完整率大于98%。（三）心腦血管疾病監(jiān)測(cè)1、加強(qiáng)培訓(xùn)：為讓所有醫(yī)務(wù)人員了解、熟悉此項(xiàng)工作，確保正常有序的開展，加強(qiáng)對(duì)我院醫(yī)務(wù)人員和轄區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生心腦血管疾病監(jiān)測(cè)工作的培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括：報(bào)告的病種、報(bào)告對(duì)象與范圍、報(bào)告方法與方式、責(zé)任報(bào)告人、報(bào)告流程等。 2、目標(biāo)指標(biāo)：漏報(bào)率2%，報(bào)告信息完整率

6、95%，報(bào)告信息準(zhǔn)確率95%，報(bào)告及時(shí)率95%。 3、督查：社區(qū)科對(duì)所有報(bào)告卡進(jìn)行質(zhì)量核查，定期對(duì)各科室和轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生站上報(bào)情況進(jìn)行督查，確保無(wú)漏報(bào)、遲報(bào)。三、健康教育（一）健康知識(shí)講座與宣傳日宣傳活動(dòng)圍繞中國(guó)公民健康素養(yǎng)基本知識(shí)與技能（試行），高血壓、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌、宮頸癌、結(jié)核病、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病等重點(diǎn)疾病及結(jié)合各種衛(wèi)生日主題開展宣傳活動(dòng)。對(duì)青少年、婦女、老年人、殘疾人、糖尿病患者、高血壓患者、精神病患者、腦卒中患者、冠心病患者、06歲兒童家長(zhǎng)、農(nóng)民工等人群進(jìn)行健康教育。做好對(duì)學(xué)生常見病、多發(fā)病，如近視、齲齒、肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良等，進(jìn)行健康宣教。積極開展“世界結(jié)核病

7、日”、“世界衛(wèi)生日”、“全國(guó)預(yù)防接種日”、“全國(guó)碘缺乏病日”、“世界無(wú)煙日”、“全國(guó)高血壓日”、“世界精神衛(wèi)生日”“聯(lián)合國(guó)糖尿病日”、“世界艾滋病日”等各種衛(wèi)生主題日宣傳活動(dòng)開展健康知識(shí)講座等健康教育活動(dòng)。（二）健康教育音像播放與健康教育資料的發(fā)放每年向轄區(qū)居民發(fā)放健康教育材料，衛(wèi)生院不少于12種，村衛(wèi)生室不少于6種；播放健康教育音像材料不少于6種，組織面向公眾健康教育咨詢活動(dòng)不少于6次，設(shè)置永久性健康教育宣傳欄不少于2個(gè)，村衛(wèi)生室不少于1個(gè)，重點(diǎn)人群健康教育講座每季度不少于1次。 加強(qiáng)健康教育檔案規(guī)范化管理。四、全民健康生活方式行動(dòng)（一）、建立健全組織機(jī)構(gòu)：成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)、分管院

8、長(zhǎng)為副組長(zhǎng)、基本公共衛(wèi)生科主任、健康教育工作人員及各村村醫(yī)生組成的全民健康生活方式行動(dòng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組。（二）、健康生活方式行動(dòng)活動(dòng)以合理膳食和適量運(yùn)動(dòng)為切入點(diǎn)，推出合理膳食和身體活動(dòng)的指導(dǎo)工具，設(shè)計(jì)與居民日常工作生活密切相關(guān)、簡(jiǎn)便易行、能長(zhǎng)期堅(jiān)持、效果明顯的健康生活方式指導(dǎo)方案，開展創(chuàng)建健康社區(qū)、學(xué)校、醫(yī)院、企業(yè)活動(dòng)，以“我行動(dòng)、我健康、我快樂”為口號(hào)，倡導(dǎo)“121”健康理念，即“日行一萬(wàn)步，吃動(dòng)兩平衡（合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)），健康一輩子”，讓廣大居民自覺采取健康的生活方式，逐步提高身體素質(zhì)。（三）、具體活動(dòng)方式：1、召開村醫(yī)生會(huì)議，對(duì)村醫(yī)生進(jìn)行全民健康生活方式培訓(xùn)。2、圍繞減鹽、示范食堂、身體活

9、動(dòng)干預(yù)、控?zé)煹仍O(shè)立全民2011年、2012年健康主題活動(dòng)。3、圍繞世界無(wú)煙日、全民健身日、全國(guó)愛牙日、全國(guó)高血壓日、世界糖尿病日等選擇活動(dòng)主題，開展全民健康生活方式行動(dòng)宣傳活動(dòng)。4、以發(fā)放宣傳資料方式進(jìn)行全民健康生活方式宣傳。5、培訓(xùn)健康生活方式指導(dǎo)員，每村4名。6、有針對(duì)性的開展個(gè)人健康生活方式指導(dǎo)。 （四）、工作指標(biāo)1、機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位創(chuàng)建促進(jìn)身體活動(dòng)的支持性環(huán)境，落實(shí)工作場(chǎng)所工間操健身制度，每人每天不少于20分鐘（覆蓋30%單位）。2、群眾社區(qū)健身活動(dòng)，社區(qū)有3個(gè)以上群眾性健身活動(dòng)團(tuán)體，每月至少組織開展1次活動(dòng)。3、每天動(dòng)動(dòng)量達(dá)到6000步以上成年人達(dá)35%以上。4、引導(dǎo)食品生產(chǎn)企業(yè)開發(fā)

10、和生產(chǎn)低糖、低脂和低鹽等有利于健康的食品，推廣食物營(yíng)養(yǎng)標(biāo)簽，通過(guò)健康教育宣傳合理膳食知識(shí)，科學(xué)指導(dǎo)人群合理營(yíng)養(yǎng)、平衡膳食。5、衛(wèi)生院全面實(shí)行禁煙，開展開煙單位創(chuàng)建工作。6、組織開展全民健康生活方式行動(dòng)示范社區(qū)、示范單位、示范食堂創(chuàng)建工作。五、高危人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù)（一）高危人群的發(fā)現(xiàn)1、開展高危人群和重點(diǎn)人群的慢病篩查嚴(yán)格執(zhí)行門診35歲以上居民首診測(cè)血壓制度，35歲以上首診測(cè)血壓率達(dá)到90以上，定期在開展人群高血壓、糖尿病等慢性病的篩查工作，每年為職工提供體檢，發(fā)現(xiàn)高危人群病實(shí)施管理。2、設(shè)立自助監(jiān)測(cè)點(diǎn)  。（二）、高危人群的干預(yù)1、飲食干預(yù)：根據(jù)病人身高、體重、生活習(xí)慣、工作

11、方式等為病人開出“飲食處方”；2、運(yùn)動(dòng)干預(yù)：根據(jù)病人身體情況為病人開出“運(yùn)動(dòng)處方”；3、藥物干預(yù)：向病人宣傳藥物作用、進(jìn)食與服藥的關(guān)系等；4、知識(shí)教育：定期邀請(qǐng)患者及家屬來(lái)院聽取知識(shí)講座，解答病人疑問(wèn)；5、跟蹤隨訪：對(duì)體重超重、高脂血癥、高血壓等高危人群進(jìn)行篩查，為每位糖尿病病人建立健康檔案，對(duì)病人血糖、血脂、血壓、糖耐量等指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，以盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)。六、患者管理（一）基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化1、繼續(xù)為高血壓、糖尿病等慢性病患者建立統(tǒng)一規(guī)范的健康檔案。高血壓、糖尿病患者登記率不低于當(dāng)?shù)卣{(diào)查率的60.2、定期對(duì)本院醫(yī)護(hù)人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行對(duì)高血壓、糖尿病患者的規(guī)范管理培訓(xùn)，使高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理率分別達(dá)35和30以上。3、通過(guò)隨訪和健康教育等方式對(duì)高血壓、糖尿病患者進(jìn)行指導(dǎo)，使血壓、血糖控制率分別達(dá)30和25以上。4、規(guī)范門診、及各村衛(wèi)生室的慢性病轉(zhuǎn)診制度，使高血壓、漏報(bào)率及錯(cuò)報(bào)率均不高于20.（二）患者自我管理在2014年底已建成的六個(gè)