胸部CT診斷學

1、胸胸 部部 ct ct 診診 斷斷第一節(jié)第一節(jié) 胸部胸部ctct檢查檢查一、胸部一、胸部ctct掃描方法掃描方法（一）普通掃描（一）普通掃描 （平掃（平掃 plain ct scanplain ct scan） （二）增強掃描（二）增強掃描（contrast enhancement,ce） 1.注藥方法注藥方法 團注法團注法 （bolus injection） 靜滴法靜滴法 2.掃描程序掃描程序 靜態(tài)靜態(tài)ct掃描掃描 動態(tài)動態(tài)ct掃描（掃描（dynamic ct scan） （三）特殊掃描（三）特殊掃描 1.薄層掃描薄層掃描 2.高分辨率高分辨率ct掃描掃描 （high resolution

2、ct, hrct） 3. ct血管造影血管造影 （ct angiography,cta） 4.心電門控掃描心電門控掃描二、二、ct對胸部疾病的診斷價值與限度對胸部疾病的診斷價值與限度（一）診斷價值（一）診斷價值 1.肺部小病灶與早期病變肺部小病灶與早期病變 2.咯血查因咯血查因 3.肺不張、肺實變肺不張、肺實變 4.肺腫瘤分期肺腫瘤分期 5.肺彌漫性病變肺彌漫性病變 6.肺氣腫的診斷及功能評價肺氣腫的診斷及功能評價 7.肺血管性病變肺血管性病變 8.胸水查因胸水查因（二）影響（二）影響ct檢出與診斷的因素檢出與診斷的因素 （主要為常規(guī)（主要為常規(guī)ct） 1.運動偽影運動偽影 2.部分容積效應(yīng)部

3、分容積效應(yīng) 3. 層厚與層間距層厚與層間距 4.大量胸水大量胸水 5.一病多像一病多像,一像多病一像多病三、胸部正常三、胸部正常ct解剖解剖（一）窗技術(shù)（一）窗技術(shù) 1.縱隔窗縱隔窗: 窗位窗位3060hu, 窗寬窗寬300500hu 2.肺窗：肺窗： 窗位窗位-700-400hu,窗寬窗寬10001500hu（二）縱隔（二）縱隔（mediastinum）（三）肺（三）肺（lung）第二節(jié)第二節(jié) 肺部疾病的肺部疾病的ct診斷診斷一、先天性疾病一、先天性疾病 1.肺隔離癥（肺隔離癥（pulmonary sequestration） 某一肺段和正常肺組織及氣管和支某一肺段和正常肺組織及氣管和支氣管

4、樹相互分離，無呼吸功能，血供來氣管樹相互分離，無呼吸功能，血供來自主動脈系統(tǒng)，分葉內(nèi)型和葉外型兩類。自主動脈系統(tǒng)，分葉內(nèi)型和葉外型兩類。ctct表現(xiàn)：表現(xiàn)：v部位：兩下肺、脊柱旁。部位：兩下肺、脊柱旁。v形態(tài)：囊實性或囊性或?qū)嵭裕徑涡螒B(tài)：囊實性或囊性或?qū)嵭?，鄰近?野斑片狀影。野斑片狀影。v血供：體循環(huán)，病灶內(nèi)血管異常。血供：體循環(huán)，病灶內(nèi)血管異常。鑒別診斷：鑒別診斷：支氣管源性囊腫、肺膿腫、先天性膈疝。支氣管源性囊腫、肺膿腫、先天性膈疝。2.支氣管囊腫（支氣管囊腫（bronchogenic cyst） 為支氣管的先天發(fā)育異常，根據(jù)組為支氣管的先天發(fā)育異常，根據(jù)組織學來源可分為支氣管囊腫和

5、支氣管肺織學來源可分為支氣管囊腫和支氣管肺囊腫囊腫(pulmonary bronchogenic cyst)。ct表現(xiàn)表現(xiàn):v部位：縱隔與肺的任何部位，多見于部位：縱隔與肺的任何部位，多見于 氣氣 管隆突管隆突5cm范圍內(nèi)。范圍內(nèi)。v形態(tài)：圓形、橢圓形、邊緣銳利，壁形態(tài)：圓形、橢圓形、邊緣銳利，壁 菲薄。菲薄。v密度：均勻，可有出血和液氣平，壁密度：均勻，可有出血和液氣平，壁 可強化。可強化。二、支氣管擴張癥（二、支氣管擴張癥（bronchiectasis） 病因：先天性或后天性病因：先天性或后天性 病理：肉眼觀，支氣管呈柱狀、囊狀、靜病理：肉眼觀，支氣管呈柱狀、囊狀、靜 脈曲張狀或混合狀擴張

6、。脈曲張狀或混合狀擴張。 鏡下觀，粘膜柱狀上皮呈急、慢性鏡下觀，粘膜柱狀上皮呈急、慢性 炎性改變，伴彈力纖維、炎性改變，伴彈力纖維、 平滑肌和軟骨的損害。平滑肌和軟骨的損害。 ctct表現(xiàn)：表現(xiàn)：病變支氣管壁增厚，管腔病變支氣管壁增厚，管腔 擴大，形態(tài)多樣。擴大，形態(tài)多樣。 1.1.柱狀擴張柱狀擴張:“:“雙軌雙軌”征、征、 “ “印戒印戒”征。征。 2.2.囊狀擴張囊狀擴張: :葡萄串狀、卷發(fā)樣。葡萄串狀、卷發(fā)樣。 3.3.曲張形擴張曲張形擴張: :粗細不均的囊柱狀。粗細不均的囊柱狀。 4.4.混合型混合型 合并粘液栓時合并粘液栓時, ,腔內(nèi)可見棒狀腔內(nèi)可見棒狀 或結(jié)節(jié)狀軟組織密度影或結(jié)節(jié)狀

7、軟組織密度影, ,咳痰后可咳痰后可 消失，同時可見肺野內(nèi)出血消失，同時可見肺野內(nèi)出血, ,繼發(fā)繼發(fā) 感染等征象。感染等征象。三、肺感染性病變?nèi)⒎胃腥拘圆∽?1.支氣管肺炎支氣管肺炎 支氣管肺炎（支氣管肺炎（bronchopneumonia） 或小葉性肺炎（或小葉性肺炎（lobular pneumonia） 病病 理：理：小支氣管壁充血、水腫、間小支氣管壁充血、水腫、間 質(zhì)炎性細胞浸潤，小葉滲出、質(zhì)炎性細胞浸潤，小葉滲出、 實變、氣腫或不張。實變、氣腫或不張。 ct表現(xiàn)：表現(xiàn)：兩肺中下野中內(nèi)帶，支氣管兩肺中下野中內(nèi)帶，支氣管 血管束增粗，沿其分布小斑血管束增粗，沿其分布小斑 片影及邊緣模糊的小

8、結(jié)節(jié)影。片影及邊緣模糊的小結(jié)節(jié)影。2. 2. 大葉性肺炎大葉性肺炎 大葉性肺炎（大葉性肺炎（lobar pneumonialobar pneumonia），）， 炎癥累及整個肺葉，或呈肺段分布。炎癥累及整個肺葉，或呈肺段分布。 病理：充血期，病理：充血期，毛細血管充血，肺毛細血管充血，肺 泡內(nèi)可有少量漿液性滲出。泡內(nèi)可有少量漿液性滲出。 紅色肝樣變期，紅色肝樣變期，滲出液中含滲出液中含 較多紅細胞。較多紅細胞。 灰色肝樣變期，灰色肝樣變期，滲出液中含滲出液中含 大量白細胞。大量白細胞。 消散期，消散期，滲出液溶解、吸收。滲出液溶解、吸收。 ctct表現(xiàn)：表現(xiàn)： 滲出期表現(xiàn)為磨玻璃樣影；實變滲出

9、期表現(xiàn)為磨玻璃樣影；實變期呈葉、段的實變，可見空氣支氣管期呈葉、段的實變，可見空氣支氣管征，葉間裂可向外膨出；消散期則呈征，葉間裂可向外膨出；消散期則呈斑片狀影。斑片狀影。鑒別診斷：鑒別診斷： 阻塞性肺炎，結(jié)核性大葉炎、阻塞性肺炎，結(jié)核性大葉炎、肺腫瘤（腺癌、肺泡癌或淋巴瘤）。肺腫瘤（腺癌、肺泡癌或淋巴瘤）。3. 3. 肺膿腫肺膿腫 肺膿腫（肺膿腫（lung abscesslung abscess），由化），由化膿性細菌引起的肺壞死性炎性病變，膿性細菌引起的肺壞死性炎性病變，分急性和慢性肺膿腫。分急性和慢性肺膿腫。病理：病理：細支氣管阻塞，小血管炎性栓塞，細支氣管阻塞，小血管炎性栓塞， 肺組織

10、壞死、液化，周圍有纖維肺組織壞死、液化，周圍有纖維 組織增生。組織增生。ctct表現(xiàn)：表現(xiàn)： 急性期：大片密實影，中心密度較急性期：大片密實影，中心密度較低，空洞形成后，壁厚而模糊，內(nèi)有液低，空洞形成后，壁厚而模糊，內(nèi)有液平；慢性期：洞壁清晰，內(nèi)壁多不規(guī)整，平；慢性期：洞壁清晰，內(nèi)壁多不規(guī)整，增強掃描洞壁強化，支氣管、肺血管于增強掃描洞壁強化，支氣管、肺血管于膿腫邊緣截斷。膿腫邊緣截斷。鑒別診斷：鑒別診斷：結(jié)核空洞、癌性空洞結(jié)核空洞、癌性空洞 4. 4.肺結(jié)核肺結(jié)核 肺結(jié)核（肺結(jié)核（pulmonary tuberculosispulmonary tuberculosis）, ,由人型或牛型結(jié)核

11、桿菌引起的肺部慢性傳由人型或牛型結(jié)核桿菌引起的肺部慢性傳染病。染病。 病理：病理：滲出結(jié)核性肺泡炎，增殖滲出結(jié)核性肺泡炎，增殖結(jié)核性結(jié)節(jié)肉芽腫。繼發(fā)改變：干酪樣壞結(jié)核性結(jié)節(jié)肉芽腫。繼發(fā)改變：干酪樣壞死、液化、空洞、死、液化、空洞、 播散；纖維化、鈣化。播散；纖維化、鈣化。ct表現(xiàn)：表現(xiàn)：型：原發(fā)性肺結(jié)核型：原發(fā)性肺結(jié)核（primary tuberculosis） 縱隔、肺門淋巴結(jié)增大，增強掃描縱隔、肺門淋巴結(jié)增大，增強掃描多呈環(huán)形強化。肺內(nèi)原發(fā)灶呈片影或段、多呈環(huán)形強化。肺內(nèi)原發(fā)灶呈片影或段、葉的實變，內(nèi)可見低密度壞死、空洞。葉的實變，內(nèi)可見低密度壞死、空洞。可合并葉或段的不張?？珊喜⑷~或段的

12、不張。型：血行播散型肺結(jié)核型：血行播散型肺結(jié)核（acute miliary tuberculosis and chronic disseminated tuberculosis ） 急性血行播散型急性血行播散型, ct表現(xiàn)為雙肺廣泛表現(xiàn)為雙肺廣泛分布的分布的12mm小點狀陰影小點狀陰影,密度均勻密度均勻,邊界邊界清清,分布均勻分布均勻,與支氣管走行無關(guān)與支氣管走行無關(guān),以以hrct顯示為佳。亞急性或慢性血行播散型顯示為佳。亞急性或慢性血行播散型,病灶病灶大小不一大小不一, 密度不均密度不均,可有鈣化可有鈣化, 上中肺野分上中肺野分布為主。布為主。型：繼發(fā)性肺結(jié)核型：繼發(fā)性肺結(jié)核（seconda

13、ry pulmonary tuberculosis）肺尖后段、下葉背段常見，單發(fā)或多肺尖后段、下葉背段常見，單發(fā)或多 發(fā)腺泡結(jié)節(jié)狀影，小葉、肺段或肺葉發(fā)腺泡結(jié)節(jié)狀影，小葉、肺段或肺葉 實變。實變。病變密度不均，可見鈣化、壞死、空病變密度不均，可見鈣化、壞死、空 洞，纖維索條影。洞，纖維索條影。病灶鄰近胸膜增厚。病灶鄰近胸膜增厚。v caseous pneumonia: caseous pneumonia: 大葉性實變，可見空氣支氣管征，大葉性實變，可見空氣支氣管征， 小空洞小空洞, ,下肺野可見支氣管播散灶。下肺野可見支氣管播散灶。v tuberculoma:tuberculoma: 類圓形結(jié)

14、節(jié)，可呈淺分葉，邊緣類圓形結(jié)節(jié)，可呈淺分葉，邊緣 清晰，直徑清晰，直徑2 24cm4cm，內(nèi)可有壞死，結(jié)，內(nèi)可有壞死，結(jié) 節(jié)狀、斑點狀或?qū)訝钼}化，周邊常見節(jié)狀、斑點狀或?qū)訝钼}化，周邊常見 衛(wèi)星灶，增強掃描結(jié)節(jié)多呈環(huán)形強化。衛(wèi)星灶，增強掃描結(jié)節(jié)多呈環(huán)形強化。型：胸膜炎型（結(jié)核性胸膜炎）型：胸膜炎型（結(jié)核性胸膜炎） 可單獨或與肺部結(jié)核合并存在，可單獨或與肺部結(jié)核合并存在，表現(xiàn)為胸水，胸膜增厚或胸膜結(jié)節(jié)。表現(xiàn)為胸水，胸膜增厚或胸膜結(jié)節(jié)。肺結(jié)核的鑒別診斷：肺結(jié)核的鑒別診斷： 其它感染其它感染 肺癌肺癌 炎性假瘤炎性假瘤 肉芽腫肉芽腫肺癌肺癌原發(fā)性支氣管肺癌原發(fā)性支氣管肺癌（primary bronch

15、ogenic carcinomaprimary bronchogenic carcinoma） 是呼吸系統(tǒng)常見病，在全身惡性腫瘤是呼吸系統(tǒng)常見病，在全身惡性腫瘤中居第二位。中居第二位。病理：病理：肺癌起源于支氣管上皮，腺體或細肺癌起源于支氣管上皮，腺體或細 支氣管肺泡上皮。支氣管肺泡上皮。組織學分型：組織學分型：小細胞肺癌和非小細胞肺癌小細胞肺癌和非小細胞肺癌 （鱗癌、腺癌、大細胞未分化（鱗癌、腺癌、大細胞未分化 癌、復合癌）。癌、復合癌）。按發(fā)生部位分：按發(fā)生部位分：中心型、外圍型、細支氣中心型、外圍型、細支氣 管肺泡癌。管肺泡癌。ctct表現(xiàn)表現(xiàn): :（1 1）中心型肺癌：）中心型肺癌：v

16、 肺門腫塊，常伴肺不張或阻塞性肺炎肺門腫塊，常伴肺不張或阻塞性肺炎v 支氣管異常支氣管異常v 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及血行轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及血行轉(zhuǎn)移v 縱隔侵犯縱隔侵犯左上肺非特異性炎癥左上肺非特異性炎癥（2 2）周圍型肺癌）周圍型肺癌v 肺外周結(jié)節(jié)，多呈分葉狀，可有細短肺外周結(jié)節(jié)，多呈分葉狀，可有細短 毛刺。毛刺。v 結(jié)節(jié)密度多不均勻，可有空泡征，支結(jié)節(jié)密度多不均勻，可有空泡征，支 氣管氣象，壞死、空洞、少數(shù)有鈣化。氣管氣象，壞死、空洞、少數(shù)有鈣化。v 血管糾集、細支氣管截斷。血管糾集、細支氣管截斷。v 胸膜牽引征胸膜牽引征v 增強掃描，增強掃描，ctct值增加多在值增加多在20hu20hu以上。以上。v

17、 轉(zhuǎn)移征象轉(zhuǎn)移征象（3 3）細支氣管肺泡癌）細支氣管肺泡癌v 結(jié)節(jié)型：同周圍型肺癌結(jié)節(jié)型：同周圍型肺癌v 彌漫型：雙肺彌漫分布的腺胞結(jié)彌漫型：雙肺彌漫分布的腺胞結(jié) 節(jié)，可融合。節(jié)，可融合。v 實變型（肺炎型）：肺段或葉的實變型（肺炎型）：肺段或葉的 實變，常合并腺泡結(jié)節(jié)。實變，常合并腺泡結(jié)節(jié)。（4 4）幾種特殊類型的肺癌：）幾種特殊類型的肺癌： 肺上溝癌（肺上溝癌（superior sulcus carcinoma superior sulcus carcinoma pancoast tumor pancoast tumor） 縱隔型肺癌縱隔型肺癌 肺炎型肺癌肺炎型肺癌 重復癌重復癌第三節(jié)第三

18、節(jié) 縱隔疾病的縱隔疾病的ctct診斷診斷一、胸內(nèi)甲狀腺一、胸內(nèi)甲狀腺（intrathoracic thyroid glandintrathoracic thyroid gland）病因：病因：甲狀腺腫、腺瘤、囊腫、癌甲狀腺腫、腺瘤、囊腫、癌ctct表現(xiàn)：表現(xiàn)：位置：位置：前上縱隔，氣管和胸骨間，可前上縱隔，氣管和胸骨間，可 推壓氣管，上與甲狀腺相連。推壓氣管，上與甲狀腺相連。密度：密度：較高、常有囊變、鈣化、強化較高、常有囊變、鈣化、強化 明顯。明顯。二、胸腺增生與胸腺瘤二、胸腺增生與胸腺瘤（一）正常胸腺（一）正常胸腺 位于前上縱隔，主動脈弓前，位于前上縱隔，主動脈弓前，呈三角形，新月形或箭頭

19、狀，呈三角形，新月形或箭頭狀，2020歲以歲以后逐漸委縮，為脂肪替代。后逐漸委縮，為脂肪替代。 正常胸腺大?。徽Ｐ叵俅笮?；1 1月月1414歲厚歲厚度度22mm22mm；厚度與主動脈弓直徑之比：；厚度與主動脈弓直徑之比：1 1歲以內(nèi)歲以內(nèi)1.81.8，1 16 6歲歲1.21.2，6 61414歲歲0.90.9。 （二）胸腺增生（二）胸腺增生（thymic hyperplasiathymic hyperplasia）彌漫性增生彌漫性增生結(jié)節(jié)狀增生結(jié)節(jié)狀增生（三）胸腺瘤（三）胸腺瘤（thymomathymoma）病病 理：理： 上皮細胞為主型、淋巴細胞為主型上皮細胞為主型、淋巴細胞為主型 和混

20、合型。和混合型。ctct表現(xiàn)：表現(xiàn)： 分非侵襲性和侵襲性胸腺瘤。前上分非侵襲性和侵襲性胸腺瘤。前上 縱隔內(nèi)結(jié)節(jié)影，向一側(cè)或兩側(cè)突出，縱隔內(nèi)結(jié)節(jié)影，向一側(cè)或兩側(cè)突出， 邊界清晰密度較均勻，可有囊變和邊界清晰密度較均勻，可有囊變和 鈣化，增強掃描明顯強化。侵襲性鈣化，增強掃描明顯強化。侵襲性 者彌漫浸潤于大血管間，心包和胸者彌漫浸潤于大血管間，心包和胸 腔積液。腔積液。鑒別診斷：鑒別診斷： 胸腺增生與胸腺瘤胸腺增生與胸腺瘤 畸胎瘤畸胎瘤 淋巴瘤淋巴瘤三、畸胎瘤（三、畸胎瘤（teratomateratoma）病理：病理：來源于原始生殖細胞，一種或多來源于原始生殖細胞，一種或多 種胚胎成分，有囊性和實質(zhì)性種胚胎成分，有囊性和實質(zhì)性ctct表現(xiàn)：表現(xiàn)： 前縱隔，邊緣光滑之厚壁囊性腫塊，前縱隔，邊緣光滑之厚壁囊性腫塊，含脂肪、脂液分層、鈣化、骨骼或牙齒、含脂肪、脂液分層、鈣化、骨骼或牙齒、囊性畸胎瘤壁常呈蛋殼狀鈣化。囊性畸胎瘤壁常呈蛋殼狀鈣化。四、淋巴瘤（四、淋巴瘤（lymphoma）病理：病理：