BiPAP呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣

1、呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣技術(shù)呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣技術(shù) 2015.4.9呼吸機(jī)呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣的概念無創(chuàng)通氣的概念l無創(chuàng)通氣（無創(chuàng)通氣（NIV）除氣管插管、氣管切開以外的、無創(chuàng)傷的機(jī)械除氣管插管、氣管切開以外的、無創(chuàng)傷的機(jī)械通氣通氣人工呼吸人工呼吸鐵肺鐵肺l無創(chuàng)無創(chuàng)正壓正壓通氣（通氣（NIPPV）：）：以鼻罩或口鼻罩的形式連接呼吸機(jī)，在上呼吸以鼻罩或口鼻罩的形式連接呼吸機(jī)，在上呼吸道加以正壓來改善肺泡通氣道加以正壓來改善肺泡通氣一九五年，美國田納西州女子奧德一九五年，美國田納西州女子奧德爾頓因患上小兒麻痹，以致無法呼吸，爾頓因患上小兒麻痹，以致無法呼吸，終生都要依靠終生都要依靠“鐵肺鐵肺”活命，她在這活命，她在這

2、個個“鐵肺鐵肺”里已生活了里已生活了五十七五十七年。年。有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別(一)有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣連接方式經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管切開面罩鼻罩創(chuàng)傷性有無方便性不方便方便機(jī)器大小笨重輕巧控制模式壓力控制容量控制壓力控制有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別(二)有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣通氣模式A/CSIMVPSVS 、TS/TBiPAP、CPAP通氣容量有保證無保證觸發(fā)靈敏度低高漏氣補(bǔ)償弱強(qiáng)大流量(L/min)低高(4060)有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別(三)有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣報警設(shè)置多少鎮(zhèn)定劑可用慎用痰液清除容易困難患者配合要求低必須配合入睡后氣道阻塞無有有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別常用的連接方法：l鼻罩面罩，鼻囊管

3、或接口器等鼻罩主體旋轉(zhuǎn)接頭漏氣接頭頭帶漏氣孔鼻面罩結(jié)構(gòu)鼻面罩結(jié)構(gòu)BiPAP呼吸機(jī)呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣的概念無創(chuàng)通氣的概念l雙水平氣道內(nèi)正壓（雙水平氣道內(nèi)正壓（BiPAP）：）：吸氣相正壓（吸氣相正壓（IPAP）呼氣末正壓（呼氣末正壓（EPAP）BiPAP呼吸機(jī)呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣的概念無創(chuàng)通氣的概念l IPAP相當(dāng)于氣道峰壓相當(dāng)于氣道峰壓PIP幫助病人克服阻力，增大病人通氣量，減少病人呼吸作幫助病人克服阻力，增大病人通氣量，減少病人呼吸作功功l EPAP相當(dāng)于呼氣末正壓相當(dāng)于呼氣末正壓PEEP或或CPAP抵消病人的內(nèi)源性抵消病人的內(nèi)源性PEEP，防止持續(xù)過度充氣；增加功能防止持續(xù)過度充氣；增加功能殘氣量，

4、改善氧合；減輕肺水腫；減少殘氣量，改善氧合；減輕肺水腫；減少CO2重復(fù)呼吸重復(fù)呼吸l BiPAP相當(dāng)于相當(dāng)于PS+PEEP/CPAPBiPAP呼吸機(jī)呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣的概念無創(chuàng)通氣的概念支持壓力與潮氣量支持壓力與潮氣量病人吸氣努力與潮氣量病人吸氣努力與潮氣量BiPAP呼吸機(jī)呼吸機(jī)的通氣模式的通氣模式lS：自主呼吸模式自主呼吸模式lT：時間控制模式時間控制模式(控制通氣模式控制通氣模式)lS/T：自主呼吸自主呼吸/有后備頻率有后備頻率lCPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式持續(xù)氣道正壓通氣模式lPC：壓力控制模式壓力控制模式lPAV：成比例輔助通氣模式成比例輔助通氣模式什么是什么是S模式模式?用于哪些病人用

5、于哪些病人?Spontaneous自主呼吸模式自主呼吸模式l病人有自主呼吸或能自主觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，病人有自主呼吸或能自主觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，呼吸機(jī)僅提供呼吸機(jī)僅提供IPAP和和EPAP，病人自主控，病人自主控制呼吸頻率和吸呼比制呼吸頻率和吸呼比/吸氣時間吸氣時間l相當(dāng)于相當(dāng)于PSV+PEEP/CPAPl用于自主呼吸良好的病人用于自主呼吸良好的病人什么是什么是T模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?Timed時間控制模式時間控制模式l病人無自主呼吸或不能自主觸發(fā)呼吸機(jī)送病人無自主呼吸或不能自主觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，呼吸機(jī)完全控制病人的呼吸，提供氣，呼吸機(jī)完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、T

6、il相當(dāng)于相當(dāng)于PCV-Cl主要用于無自主呼吸或自主呼吸弱的病人主要用于無自主呼吸或自主呼吸弱的病人l即即BiPAP 呼吸機(jī)可以在一定條件下用于有呼吸機(jī)可以在一定條件下用于有創(chuàng)通氣創(chuàng)通氣什么是什么是S/T模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?Spontaneous/Timed自主呼吸與時間控制自動切換模式自主呼吸與時間控制自動切換模式l當(dāng)病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對應(yīng)的周當(dāng)病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對應(yīng)的周期時，為期時，為S模式；當(dāng)病人的呼吸周期大于后備模式；當(dāng)病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時，為通氣頻率時，為T模式模式l自動切換點：后備通氣頻率對應(yīng)的周期自動切換點：后備通氣頻率對應(yīng)的周

7、期l如：如：BPM=10次次/分，呼吸周期分，呼吸周期=60秒秒/10=6秒，秒，則呼吸機(jī)等待則呼吸機(jī)等待6秒，如病人在秒，如病人在6秒內(nèi)能觸發(fā)呼吸秒內(nèi)能觸發(fā)呼吸機(jī)，呼吸機(jī)則為機(jī)，呼吸機(jī)則為S工作模式，相反為工作模式，相反為T模式模式l相當(dāng)于相當(dāng)于PSV+PEEP/PCV-Cl使用最普遍，用于各種病人使用最普遍，用于各種病人什么是什么是PC模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?Pressure Control壓力控制模式壓力控制模式l 病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對應(yīng)的周期時，病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對應(yīng)的周期時，呼吸機(jī)除提供呼吸機(jī)除提供IPAP和和EPAP外，還控制病人的吸外，還控制病

8、人的吸氣時間，但不控制呼氣時間；當(dāng)病人的呼吸周期氣時間，但不控制呼氣時間；當(dāng)病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時，為大于后備通氣頻率時，為T模式模式l 相當(dāng)與相當(dāng)與PCV-A/Cl 主要用于呼吸頻率快、潮氣量低、低氧血癥的病主要用于呼吸頻率快、潮氣量低、低氧血癥的病人人l 僅僅BiPAP Synchrony有該模式有該模式什么是什么是CPAP模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?lContinueous Positive Airway Pressurel持續(xù)氣道正壓通氣持續(xù)氣道正壓通氣l病人有較強(qiáng)的自主呼吸，呼吸機(jī)在吸氣相病人有較強(qiáng)的自主呼吸，呼吸機(jī)在吸氣相和呼氣相均提供一個相同的壓力，幫助病和呼氣

9、相均提供一個相同的壓力，幫助病人打開氣道人打開氣道l主要用于主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥、自主呼吸較強(qiáng)、只需呼吸機(jī)稍微輔助的病自主呼吸較強(qiáng)、只需呼吸機(jī)稍微輔助的病人人鼻竇炎鼻竇炎肺炎肺炎局部直接損傷局部直接損傷維持氣道防御、維持氣道防御、講話及吞咽功講話及吞咽功能能避免院內(nèi)感染的危險性避免院內(nèi)感染的危險性減少鎮(zhèn)靜藥物用量減少鎮(zhèn)靜藥物用量氣囊壓迫、潰瘍氣囊壓迫、潰瘍出血等出血等避免氣管插管及避免氣管插管及氣管切開的并發(fā)氣管切開的并發(fā)癥癥 提高生活質(zhì)量提高生活質(zhì)量 改善睡眠質(zhì)量改善睡眠質(zhì)量增大肺泡通氣量增大肺泡通氣量常糾正血氣異常常糾正血氣異常 降低呼吸功耗降

10、低呼吸功耗改善自主呼吸改善自主呼吸主要主要方面方面 NPPV的臨床效果的臨床效果BiPAP呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用BiPAP呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣應(yīng)用指征應(yīng)用指征l臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)呼吸困難呼吸困難動用輔助呼吸動用輔助呼吸肌肉肌肉胸腹矛盾運動胸腹矛盾運動l血氣表現(xiàn)血氣表現(xiàn)PH7.35PaCO245mmHg 或或SpO290%PaO2 60mmHgBiPAP呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣適應(yīng)范圍適應(yīng)范圍l各種原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、各種原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全慢性呼吸功能不全l拔管后序貫治療或提前拔管拔管后序貫治療或提前拔管l拔管失敗拔管

11、失敗l睡眠呼吸紊亂綜合癥睡眠呼吸紊亂綜合癥l長期家庭通氣長期家庭通氣BiPAP呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣適應(yīng)癥適應(yīng)癥l COPD急性加重期和急性加重期和穩(wěn)定期穩(wěn)定期l有創(chuàng)通氣提前拔管之有創(chuàng)通氣提前拔管之序貫治療序貫治療l有創(chuàng)通氣拔管失敗有創(chuàng)通氣拔管失敗l急、慢性心功能不全急、慢性心功能不全l睡眠呼吸暫停綜合癥睡眠呼吸暫停綜合癥l低通氣低通氣l ARDSl支氣管哮喘急性發(fā)作支氣管哮喘急性發(fā)作l高齡患者圍手術(shù)期的通高齡患者圍手術(shù)期的通氣支持氣支持l神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致的呼神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致的呼吸衰竭吸衰竭l器官移植術(shù)后的通氣支器官移植術(shù)后的通氣支持持l宮內(nèi)窘迫宮內(nèi)窘迫l肺間質(zhì)纖維化肺間質(zhì)纖維化l胸廓畸

12、形胸廓畸形l肺減容術(shù)后的通氣支持肺減容術(shù)后的通氣支持l矽肺矽肺吸氣努力與流速吸氣努力與流速/容量的關(guān)系容量的關(guān)系病人吸氣努力病人吸氣努力流速流速/容量容量正常正常病理病理ABCD早期介入無創(chuàng)通氣早期介入無創(chuàng)通氣垂危垂危傳統(tǒng)上機(jī)時機(jī)傳統(tǒng)上機(jī)時機(jī)拔管脫機(jī)后絕對禁忌癥絕對禁忌癥l心跳呼吸停止心跳呼吸停止l自主呼吸微弱、昏迷自主呼吸微弱、昏迷l誤吸可能性高誤吸可能性高l合并其它器官功能衰合并其它器官功能衰竭竭l面部創(chuàng)傷面部創(chuàng)傷/術(shù)后術(shù)后/畸形畸形l不合作不合作相對禁忌癥相對禁忌癥l氣道分泌物多氣道分泌物多/排痰排痰障礙障礙l嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染l極度緊張極度緊張l嚴(yán)重低氧血癥嚴(yán)重低氧血癥PaO245mmH

13、gl嚴(yán)重酸中毒嚴(yán)重酸中毒pH25次次/分分COPD穩(wěn)定期穩(wěn)定期l中至重度進(jìn)行包括無創(chuàng)通氣在內(nèi)的康復(fù)治中至重度進(jìn)行包括無創(chuàng)通氣在內(nèi)的康復(fù)治療療中華內(nèi)科雜志中華內(nèi)科雜志 2001;7:489急性肺水腫急性肺水腫 肺泡毛細(xì)血管膜間質(zhì)部毛細(xì)血管肺泡正常肺泡毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)正常肺泡毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)肺泡毛細(xì)血管膜間質(zhì)部液體進(jìn)入肺泡液體進(jìn)入肺泡病理生理：影響氣體交換、加重心臟后負(fù)荷病理生理：影響氣體交換、加重心臟后負(fù)荷無創(chuàng)正壓通氣對肺水腫的作用無創(chuàng)正壓通氣對肺水腫的作用l肺泡內(nèi)壓增加，減少肺內(nèi)分流，減少血漿滲出，肺泡內(nèi)壓增加，減少肺內(nèi)分流，減少血漿滲出，改善低氧改善低氧l克服氣道阻力，改善通氣克服氣道阻力，改善通氣

14、l避免呼吸肌疲勞避免呼吸肌疲勞l減少回心血量，減輕心臟前負(fù)荷，緩解肺淤血，減少回心血量，減輕心臟前負(fù)荷，緩解肺淤血，l比強(qiáng)心劑和利尿劑作用快且安全比強(qiáng)心劑和利尿劑作用快且安全l比擴(kuò)血管藥物安全比擴(kuò)血管藥物安全擴(kuò)血管藥物降低后負(fù)荷以降低血壓為代價，應(yīng)用不當(dāng)還可擴(kuò)血管藥物降低后負(fù)荷以降低血壓為代價，應(yīng)用不當(dāng)還可降低心輸出量降低心輸出量BiPAP呼吸機(jī)呼吸機(jī)通氣的成功因素通氣的成功因素l早期介入早期介入l耐心訓(xùn)練病人耐心訓(xùn)練病人l仔細(xì)觀察，及時調(diào)整呼吸機(jī)設(shè)置仔細(xì)觀察，及時調(diào)整呼吸機(jī)設(shè)置l及時處置并發(fā)癥及時處置并發(fā)癥l必要時使用濕化器必要時使用濕化器l全面的培訓(xùn)計劃全面的培訓(xùn)計劃應(yīng)用應(yīng)用BiPAP呼吸

15、機(jī)呼吸機(jī)的成功指征的成功指征l病人感覺舒適，同步滿意病人感覺舒適，同步滿意l呼吸頻率下降呼吸頻率下降l潮氣量增加潮氣量增加l心率下降心率下降lPaO2升高升高l上機(jī)上機(jī)1-2小時后，小時后，PaCO2改善改善 BiPAP呼吸機(jī)失敗指征l肺性腦病加重，病人煩躁不安肺性腦病加重，病人煩躁不安l不能自行清除分泌物不能自行清除分泌物l沒有合適的鼻面罩沒有合適的鼻面罩l血液動力學(xué)不穩(wěn)定血液動力學(xué)不穩(wěn)定l氧合狀況惡化氧合狀況惡化l進(jìn)行性高碳酸血癥進(jìn)行性高碳酸血癥Respiratory Care 1997; 42: 364-367BiPAP呼吸機(jī)的設(shè)置呼吸機(jī)的設(shè)置l模式模式: S/Tl IPAP: 6 10

16、 cmH2Ol EPAP: 4 cmH2Ol BPM: 8 l 考察鼻考察鼻/面罩使用情況面罩使用情況大小，位置，松緊度，漏氣量大小，位置，松緊度，漏氣量l調(diào)整調(diào)整 BPM以保證最低通氣量以保證最低通氣量l設(shè)置報警值設(shè)置報警值 Hi/Lo = IPAP+34cmH2O/IPAP-34cmH2O 設(shè)定壓力報警延遲設(shè)定壓力報警延遲(30秒秒)使用使用BiPAP呼吸機(jī)之前呼吸機(jī)之前l(fā)正確選擇有應(yīng)用無創(chuàng)通氣指征的病人正確選擇有應(yīng)用無創(chuàng)通氣指征的病人盡可能了解病人的具體病情盡可能了解病人的具體病情對即將設(shè)置的目標(biāo)參數(shù)有大致的估計對即將設(shè)置的目標(biāo)參數(shù)有大致的估計把握不準(zhǔn)的病人盡量剔除把握不準(zhǔn)的病人盡量剔除

17、l正確連接呼吸機(jī)正確連接呼吸機(jī)l為病人選擇最合適的鼻為病人選擇最合適的鼻/面罩和頭帶面罩和頭帶l親自試機(jī)，體會呼吸機(jī)的工作性能親自試機(jī)，體會呼吸機(jī)的工作性能l充分做好病人及家屬的思想工作，以便配充分做好病人及家屬的思想工作，以便配合使用合使用l呼吸困難癥狀加重呼吸困難癥狀加重l同步不良同步不良l低氧血癥改善不明顯低氧血癥改善不明顯lCO2潴留改善不明顯潴留改善不明顯BiPAP呼吸機(jī)使用中的常見問題呼吸機(jī)使用中的常見問題呼吸困難癥狀加重呼吸困難癥狀加重原因：原因：l精神緊張、鼻精神緊張、鼻/面罩恐面罩恐懼懼l過度用力呼吸過度用力呼吸l過早屏氣過早屏氣l EPAP盲目過高，影盲目過高，影響血流動力

18、學(xué)響血流動力學(xué)l支持壓力不足支持壓力不足l可能存在未發(fā)現(xiàn)的禁可能存在未發(fā)現(xiàn)的禁忌癥，如未經(jīng)引流的忌癥，如未經(jīng)引流的氣胸氣胸l其它非醫(yī)學(xué)因素（經(jīng)其它非醫(yī)學(xué)因素（經(jīng)濟(jì)）濟(jì)）解決方法：解決方法：l加強(qiáng)病人輔導(dǎo)和訓(xùn)加強(qiáng)病人輔導(dǎo)和訓(xùn)練練l調(diào)整合適的調(diào)整合適的EPAPl調(diào)整合適的調(diào)整合適的PSl仔細(xì)查體排除禁忌仔細(xì)查體排除禁忌癥癥同步不良同步不良原因：原因： l精神緊張精神緊張l漏氣過大漏氣過大l管道積水過多管道積水過多l(xiāng)機(jī)器故障機(jī)器故障解決方法：解決方法：l加強(qiáng)病人的輔導(dǎo)加強(qiáng)病人的輔導(dǎo)和訓(xùn)練和訓(xùn)練l調(diào)整鼻調(diào)整鼻/面罩的佩面罩的佩帶、加用下頜帶、帶、加用下頜帶、減少漏氣口的開減少漏氣口的開放、檢查管道是放

19、、檢查管道是否漏氣否漏氣l及時清除管道積及時清除管道積水、調(diào)整合適的水、調(diào)整合適的濕化溫度濕化溫度l維修維修低氧血癥改善不明顯低氧血癥改善不明顯原因：原因：l EPAP太高或太低太高或太低l氧源有問題氧源有問題l吸入氧濃度太低吸入氧濃度太低l分泌物過多、排出分泌物過多、排出不暢不暢l漏氣量過大漏氣量過大l治療時間不足治療時間不足l其它措施？其它措施？解決方法：解決方法：l適當(dāng)調(diào)整適當(dāng)調(diào)整EPAP水平，水平，增大增大FRC。注意同注意同時提高時提高IPAPl檢查氧源檢查氧源l提高吸入氧流量提高吸入氧流量l及時吸痰及時吸痰l調(diào)整合適的漏氣量調(diào)整合適的漏氣量l延長治療時間延長治療時間l調(diào)整其它治療措施調(diào)整其它治療措施CO2潴留改善不明顯潴留改善不明顯原因：原因：l PS不夠不夠l漏氣量不夠漏氣量不夠l EPAP不夠不夠l分泌物過多，排出分泌物過多，排出不暢不暢l治療時間不夠治療時間不夠l合并合并OSA，夜間夜間EPA