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1、重型顱腦損傷患者的臨床觀察及護(hù)理體會(huì) 【關(guān)鍵詞】重型顱腦損傷臨床觀察護(hù)理體會(huì) 重型顱腦損傷是常見(jiàn)急診病,具有病情重、并發(fā)癥多、死亡率高的特點(diǎn),本文總結(jié)了6年來(lái)我科共收住122例重型顱腦損傷患者的臨床觀察及護(hù)理體會(huì),現(xiàn)報(bào)告如下: 1臨床資料 我科自2005年1月2011年1月共收治顱腦損傷患者122例。男性118例,女性4例,年齡870歲。其中72例行手術(shù)治療,45例行非手術(shù)治療,5例行再次手術(shù)治療。 2臨床觀察 2.1意識(shí)狀態(tài)的觀察常用格拉斯哥昏迷計(jì)分法(GCS)即對(duì)病人睜眼、言語(yǔ)和運(yùn)動(dòng)三方面的反應(yīng)進(jìn)行計(jì)分??偡直硎疽庾R(shí)障礙的程度,分值越低意識(shí)障礙越嚴(yán)重。臨床上將意識(shí)狀態(tài)分為四級(jí)即清醒、嗜睡、

2、朦朧、昏迷。清醒是指各種生理反射存在,對(duì)外界刺激反應(yīng)正常,能正確回答問(wèn)題;嗜睡是指持續(xù)性的病理睡眠狀態(tài),可被輕度的刺激喚醒,醒后能正確回答問(wèn)題,但很快又入睡;朦朧是指病人輕度意識(shí)障礙,對(duì)外界刺激反應(yīng)遲鈍,角膜反射吞咽反射存在,能主動(dòng)變換體位,對(duì)檢查不配合并不能正確回答問(wèn)題;昏迷可分為三度:輕度、中度、重度。輕度是指深反射存在意識(shí)遲鈍并不能正確回答問(wèn)題,中度昏迷是指意識(shí)大部分喪失對(duì)各種深淺反射均消失但是角膜和吞咽反射存在;深度昏迷是指對(duì)各種刺激、反射均無(wú)反應(yīng)且四肢肌張力消失或極度增強(qiáng)。 2.2瞳孔的觀察瞳孔變化是顱腦損傷患者病情變化的主要體征之一,對(duì)病情較重者應(yīng)1530分鐘觀察一次。正常瞳孔呈圓

3、形,直徑23mm,等大、等圓,位置居中,直接和間接光反均靈敏。如出現(xiàn)兩例瞳孔不等大,一側(cè)進(jìn)行性散大,對(duì)光反射遲鈍或消失則是有腦受壓及腦疝;雙側(cè)瞳孔大小多變、不等大,對(duì)光反射遲鈍為腦干損傷特征;雙側(cè)瞳孔突然散大固定,對(duì)光反射消失,為臨終前表現(xiàn)。 2.3生命體征的觀察每1530min測(cè)量呼吸、脈搏、血壓。密切觀察患者的呼吸節(jié)律、深淺、有無(wú)呼吸暫?,F(xiàn)象。發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)呼吸深而慢,脈搏緩慢、血壓升高多提示顱內(nèi)壓升高或腦疝;如出現(xiàn)呼吸頻率不規(guī)則、深淺不一,常提示呼吸中樞受壓。 2.4肢體活動(dòng)的觀察應(yīng)1530min觀察一次肢體活動(dòng)情況:有無(wú)自主活動(dòng)是否對(duì)稱,有無(wú)偏癱、癲癇以及癲癇程度。 2.5頭痛、嘔吐的觀

4、察劇烈頭疼、頻繁嘔吐,常為急性顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn),應(yīng)警惕腦疝的發(fā)生。 3護(hù)理體會(huì) 3.1臥位重型顱腦損傷如無(wú)休克,應(yīng)采取頭高臥位,將床頭抬高1530cm,有利于腦部靜脈回流,減輕腦水腫和腦腫脹, 3.2呼吸道的護(hù)理重型顱腦損傷患者處于昏迷期,咳嗽及吞咽反射減弱或消失,氣管內(nèi)分泌物增多,易造成氣管堵塞而窒息。因此氣管切開(kāi)是搶救生命的主要治療措施。要保持室溫22左右,相對(duì)濕度50%60%,限制探視,定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng),做好濕化氣道和正確吸痰,濕化液用0.9%生理鹽水250ml、糜蛋白酶8000U、地塞米松10mg、慶大霉素16萬(wàn)U氣管內(nèi)滴藥或霧化吸入,每24h一次,每次滴23ml。吸痰時(shí),動(dòng)作要輕柔,插入

5、深度適宜,應(yīng)左右旋轉(zhuǎn)邊退邊吸,一次吸痰不可超過(guò)15秒,每日至少2次用碘伏消毒氣管切口處,保持喉墊清潔干燥,根據(jù)病情需要留取痰標(biāo)本,依據(jù)培養(yǎng)結(jié)果合理運(yùn)用抗生素。 使用呼吸機(jī)的患者應(yīng)每日更換呼吸機(jī)濕化灌內(nèi)的滅菌水并及時(shí)傾倒積水瓶。 3.3脫水治療的護(hù)理常用的藥物有20%甘露醇用法是成人每次125250ml,2030min滴完并適當(dāng)加入皮質(zhì)激素。每6小時(shí)可重復(fù)使用。用藥后觀察尿量,嚴(yán)重心、腎功能不良或血壓過(guò)低者,禁用脫水療法,在急性期應(yīng)限制液體及鈉鹽入量。每日輸入量不超過(guò)15002000ml,以10%葡萄糖溶液為主,輸入速度要慢而均勻,每分鐘1530滴左右以防腦水腫加重,最好選用輸液泵控制總液量和滴

6、速。 3.4冬眠療法護(hù)理使用冬眠藥物(常見(jiàn)冬眠1號(hào)即氯丙嗪、異丙嗪、哌替啶)的基礎(chǔ)上,進(jìn)行物理降溫;而停止冬眠降溫治療則必須先撤除物理降溫,然后在停止冬眠藥物,使自行降溫,次序不可顛倒。冬眠期間不宜翻身或移動(dòng)身體以防發(fā)生體位性低血壓,體溫亦不低于3234。 3.5躁動(dòng)的護(hù)理對(duì)于躁動(dòng)的病人要加床檔,設(shè)立專人看護(hù)。額葉的腦挫裂傷根據(jù)病情可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑 3.6耳鼻漏的護(hù)理禁止挖耳、摳鼻、鼻腔沖洗、擤鼻;有鼻漏的禁止經(jīng)鼻吸痰;勿用力排便,引起顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致顱內(nèi)感染;每日用蘸有0.5%碘伏棉簽給予耳鼻漏護(hù)理2次。 3.7昏迷的護(hù)理保持呼吸道通暢給予吸痰;24h給予翻身,拍背一次,促使痰液的排出;對(duì)于舌

7、后墜的病人可放置口咽通氣管以改善呼吸道的通氣;防止壓瘡發(fā)生,保持床單元整潔、舒適,保持皮膚的清潔。 3.8基礎(chǔ)護(hù)理每日2次口腔護(hù)理,用3%過(guò)氧化氫溶液清洗保持口腔的清潔、濕潤(rùn),維持其正常功能;每日2次0.5%的碘伏消毒尿道口,每周更換集尿袋2次,集尿袋不高于尿道口,每2周更換尿管1次,一周后行膀胱沖洗每日2次,防止泌尿系感染及結(jié)石?;杳曰颊?天后給予置胃管鼻飼,鼻飼液溫度為3842。每次灌注量不超過(guò)200ml,間隔時(shí)間不少于2h;保持大便通暢,必要時(shí)給開(kāi)塞露肛塞或肥皂水灌腸。 4總結(jié) 重型顱腦損傷患者的護(hù)理工作是一項(xiàng)長(zhǎng)遠(yuǎn)而艱辛的護(hù)理工作,它不僅需要每一位護(hù)士具有高度的責(zé)任感,更需要有嫻熟的護(hù)理技術(shù)及業(yè)務(wù)能力,還必須具備一定的護(hù)患溝通能力與技巧,只有踏踏實(shí)實(shí)的做好患者的常規(guī)護(hù)理工作才能防范并發(fā)癥的發(fā)生,使患者早日康復(fù),只有不斷了解患者家屬的心理,做好護(hù)患溝通工作才能使患者家屬接受現(xiàn)實(shí)積極配合治療與護(hù)理,使

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