10章-顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理

1、顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷及合作性問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施學(xué)習(xí)目的 掌握顱內(nèi)壓增高病人的臨床表現(xiàn),護(hù)理診斷及護(hù)理措施 熟悉顱內(nèi)壓增高病人的治療原則,健康教育 了解顱內(nèi)壓增高病人的病因,輔助檢查腦組織腦脊液血液顱內(nèi)容物顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓成人為70200mmH2O兒童為50100mmH2O顱內(nèi)壓正常值臥位腦脊液壓力來表示顱內(nèi)壓（腰穿、顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)）顱內(nèi)壓可有小范圍的顱內(nèi)壓可有小范圍的波動(dòng)波動(dòng),與血壓和呼吸關(guān)與血壓和呼吸關(guān)系密切系密切成人正常顱內(nèi)壓為成人正常顱內(nèi)壓為0.7-2.0kpa (70-200 mmH0.7-2.0kpa (70-200 mmH2 2O)O)兒童正常顱內(nèi)壓為兒童正常顱內(nèi)

2、壓為0.5-1.0kpa (50-100 mmH0.5-1.0kpa (50-100 mmH2 2O)O)顱腔容積（顱腔容積（1400-1500ml1400-1500ml） 由于各種原因?qū)е嘛B內(nèi)壓持續(xù)在由于各種原因?qū)е嘛B內(nèi)壓持續(xù)在2.0kpa(200 kpa(200 mmHmmH2 2O)O)以上時(shí)從而引起相應(yīng)癥狀的臨床病理綜以上時(shí)從而引起相應(yīng)癥狀的臨床病理綜合征稱為合征稱為顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高。 由于顱腔內(nèi)容物的體積超過了顱腔可代償?shù)娜萘慷鸬呐R床現(xiàn)象,患者常伴有頭痛、嘔吐和眼底視神經(jīng)乳頭水腫顱內(nèi)壓增高病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制 病因發(fā)病機(jī)制病因病因可分兩大類:(一 ) 顱腔內(nèi)容物的體積

3、或量增加 1、腦體積增加 （炎癥、水腫） 2、腦脊液增多 （分泌多、吸收少） 3、腦血流量增多（CO2分壓高、腦血管擴(kuò)張）(二 ) 顱內(nèi)空間或顱腔容積縮小 1、顱內(nèi)占位性病變（血腫、膿腫、腫瘤） 2、先天性畸形 （狹顱癥） 3、大片凹陷性骨折腦 體 積 增 加 腦 脊 液 增 多 腦 血 流 量 增 多顱 內(nèi) 占 位 性 病 變顱 內(nèi) 容 物 體 積 增 加先 天 性 畸 形 大 片 凹 陷 性 骨 折顱 腔 容 積 縮 減顱 內(nèi) 壓 增 高 的 原 因腦水腦水腫等腫等 腦積腦積水等水等動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)靜脈畸形、腦充血等腦充血等 腫瘤、出血、感腫瘤、出血、感染、寄生蟲等染、寄生蟲等 狹狹顱顱征征

4、等等 年齡:嬰幼兒、老年人的特點(diǎn) 影響顱內(nèi)壓增高的因素3. 病變部位病變部位 顱中線、顱后窩顱中線、顱后窩阻塞腦脊液循環(huán) 病變小可致顱內(nèi)壓高 顱內(nèi)大靜脈附近大靜脈附近壓靜脈竇阻礙靜脈 回流、腦脊液吸收癥狀出現(xiàn)早4. 伴發(fā)腦水腫的程度伴發(fā)腦水腫的程度 炎癥炎癥病變明顯水腫早期即可顱內(nèi)壓升高5. 全身性疾病全身性疾病繼發(fā)性腦水腫影響顱內(nèi)壓增高的因素影響顱內(nèi)壓增高的因素n血流量減少n腦疝（brain hernia ）n腦水腫n庫(kù)欣（Cushing）反應(yīng)n胃腸功能紊亂及消化道出血n神經(jīng)源性肺水腫（呼吸促. 痰鳴. 泡沫血性痰）刺激迷走神經(jīng)或迷走神經(jīng)核團(tuán)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 視乳頭充血,邊緣不清,中央凹消失

5、,視盤隆起,靜脈怒張 眼底水腫正常臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)生命體生命體征紊亂征紊亂1.顱內(nèi)高壓代償期:呼吸慢,脈搏慢,血壓高 “二慢一高”2.失代償期:“二快一低”呼吸快,脈搏快,血壓低其他其他5、腦疝:因顱內(nèi)分腔之間存在壓力差,腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位。是顱內(nèi)壓增高最危重的并發(fā)癥和引起死亡的主要原因 1. 顱內(nèi)壓增高進(jìn)行性加重2. 進(jìn)行性意識(shí)障礙3. 動(dòng)眼神經(jīng)受壓患側(cè)瞳孔縮小患側(cè)瞳孔縮小散大散大 光反射遲鈍光反射遲鈍 / 消失消失,眼瞼下垂、眼球外斜4. 錐體束受壓對(duì)側(cè)肢體癱瘓對(duì)側(cè)肢體癱瘓5. 晚期:深度昏迷,雙側(cè)瞳孔散大, 去大腦強(qiáng)直（腦干嚴(yán)重受損）, 生命體征嚴(yán)重紊亂 死亡1.

6、 劇烈頭痛、頻繁嘔吐2. 早期頸后疼痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直 / 強(qiáng)迫頭位;3. 生命體征紊亂出現(xiàn)較早、意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚生命體征紊亂出現(xiàn)較早、意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚4. 多無肢體癱瘓、瞳孔改變,但呼吸障礙明顯 可在意識(shí)清醒狀態(tài)早期突發(fā)呼吸驟停死亡早期突發(fā)呼吸驟停死亡輔助檢查輔助檢查1、CT 首選2、MRI （CT不能確診的情況下行MRI檢查,以利于進(jìn)一步確診）3、X線 4、腦血管造影5、腰椎穿刺 （測(cè)腦脊液壓力增高。顱內(nèi)壓明顯增高的病人禁做,有引起腦疝的危險(xiǎn)）1. 處理原發(fā)病因處理原發(fā)病因 顱內(nèi)占位性病變病灶切除術(shù) / 部分切除、減壓術(shù) 腦積水腦脊液分流術(shù) 腦疝緊急手術(shù)腦疝緊急手術(shù)2. 對(duì)不明原因或一時(shí)不能解除

7、原因者對(duì)不明原因或一時(shí)不能解除原因者 脫水治療: 靜脈20%甘露醇、速尿、固利壓 口服氫氯噻嗪、乙酰唑胺、氨苯喋啶、速尿 激素治療激素治療:地塞米松、氫化可的松、強(qiáng)的松地塞米松、氫化可的松、強(qiáng)的松 抗感染抗感染 過度換氣過度換氣:增加氧分壓、排出增加氧分壓、排出CO2 Pa CO2 每下降每下降1mmHg,腦血流量遞減腦血流量遞減2% 冬眠低溫冬眠低溫:降低腦代謝降低腦代謝,減輕腦水腫減輕腦水腫 對(duì)癥治療鎮(zhèn)靜、止痛、抗癲癇對(duì)癥治療鎮(zhèn)靜、止痛、抗癲癇 腦脊液體外引流腦脊液體外引流護(hù)理評(píng)估健康史身體狀況心理-社會(huì)狀況輔助檢查治療要點(diǎn)及反應(yīng)健康史 有無顱腦外傷、顱內(nèi)感染、腦腫瘤、高血壓、腦動(dòng)脈硬化、

8、顱腦畸形等病史,初步判斷顱內(nèi)壓增高的原因。有無合并其它系統(tǒng)的疾病。有無呼吸道梗阻、咳嗽、便秘、癲癇等導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的誘因。詢問癥狀出現(xiàn)的時(shí)間和病情進(jìn)展情況,以及發(fā)病以來做過那些檢查和用藥等情況。身體狀況 顱內(nèi)壓增高的主要臨床表現(xiàn) 頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫,即“三主征”。 頭痛是最常見的癥狀,以早晨和晚間較重,多位于前額和顳部,程度可隨顱內(nèi)壓增高而加重,當(dāng)?shù)皖^、彎腰、用力、咳嗽時(shí)加重。 嘔吐呈噴射狀,可伴有惡心,與進(jìn)食無關(guān),嘔吐后頭痛可有緩解。 視神經(jīng)乳頭水腫:因視神經(jīng)受壓,眼底靜脈回流受阻所致,是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征。眼底檢查可見視神經(jīng)乳頭水腫、充血、模糊不清、中央凹陷消失,視網(wǎng)膜靜脈怒

9、張,嚴(yán)重者可見出血。 進(jìn)行性意識(shí)障礙和生命體征紊亂 顱內(nèi)壓增高的初期可有嗜睡、反應(yīng)遲鈍等,進(jìn)而出現(xiàn)昏睡、昏迷。 生命體征的變化為:血壓增高,以收縮壓為主,故脈壓差加大;脈搏慢而有力,呼吸深慢（二慢一高）,這種典型的生命體征改變稱庫(kù)欣（Cushing）反應(yīng) 。 身體狀況 腦疝的表現(xiàn) 小腦幕切跡疝是小腦幕上方的顳葉海馬回、溝回通過小腦幕切跡向幕下移位,常由一側(cè)顳葉或大腦外側(cè)的占位性病變引起。在顱內(nèi)高壓的基礎(chǔ)上出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙、患側(cè)瞳孔暫時(shí)縮小后逐漸擴(kuò)大、病變對(duì)側(cè)肢體癱瘓、生命體征紊亂、最后呼吸心跳停止。 身體狀況 腦疝的表現(xiàn) 枕骨大孔疝是小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔向椎管的移位。病情變化快、頭痛劇烈、嘔

10、吐頻繁、頸項(xiàng)強(qiáng)直、生命體征改變顯著,而意識(shí)障礙和瞳孔改變出現(xiàn)較晚。由于延髓的呼吸中樞受壓,病人可突發(fā)呼吸、心跳驟停而死亡 。身體狀況 心理-社會(huì)狀況 顱內(nèi)壓增高的病人可因頭痛、嘔吐等引起煩躁不安、焦慮、緊張等心理反應(yīng)。要了解病人對(duì)疾病的認(rèn)知程度和恢復(fù)信心,了解家屬對(duì)疾病的認(rèn)知和心理反應(yīng),對(duì)病人的關(guān)心程度及家庭經(jīng)濟(jì)情況。案例啟迪 女性,70歲,因顱內(nèi)壓增高,頭痛逐漸加重。行腰椎穿刺腦脊液檢查后,突然呼吸停止,雙側(cè)瞳孔直徑2mm,以后逐漸散大,血壓下降,判斷該病人可能發(fā)生了腦疝,根據(jù)身體狀況分析,應(yīng)為枕骨大孔疝。原因是腰椎穿刺使椎管內(nèi)壓力驟然下降,部分腦組織經(jīng)高壓區(qū)向低壓區(qū)移位而發(fā)生腦疝。 護(hù)理診

11、斷護(hù)理診斷1、潛在的并發(fā)癥潛在的并發(fā)癥（腦疝）2、有體液不足的危險(xiǎn)有體液不足的危險(xiǎn) 與頻繁嘔吐,長(zhǎng)期不能進(jìn)食有關(guān) 3、疼痛疼痛 與顱內(nèi)壓增高有關(guān)4、清理呼吸道無效清理呼吸道無效 與意識(shí)障礙有關(guān) 5、組織灌注異常組織灌注異常 與顱內(nèi)壓增高有關(guān)6、有受傷的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn) 護(hù)理目標(biāo) 病人顱內(nèi)壓降低 腦組織灌流量改善 頭痛減輕 體液平衡 生命體征平穩(wěn) 意識(shí)狀態(tài)改善護(hù) 理 措 施健康指導(dǎo) 一般護(hù)理 病情觀察心理護(hù)理 配合治療護(hù)理措施護(hù)理措施（一）一般護(hù)理 1、 體位 （床頭抬高1530的斜坡臥位,有利于腦靜脈回流,減輕腦水腫） 2、吸氧 （持續(xù)或間斷）昏迷病人或呼吸不暢者,可行氣管切開,可行氣管切開護(hù)

12、理,及時(shí)吸痰保持呼吸道通暢 3、飲食與補(bǔ)液（適當(dāng)限制水、鈉,防腦水腫） 4、保持正常體溫和防治感染 5、密切觀察病情 6、生活護(hù)理。 （二）防止顱內(nèi)壓驟然升高的護(hù)理 1、休息 2、保持呼吸道通暢:（清理呼吸道分泌物、托起下頜、防止頸部過曲、據(jù)病人情況盡早氣管切開、重視基礎(chǔ)護(hù)理） 3、免劇烈咳嗽和便秘:（避免咳嗽感冒、多吃蔬菜水果、給予緩泄劑、開塞露肛用 、 禁忌高壓灌腸） 4、協(xié)助醫(yī)師及時(shí)控制癲癇發(fā)作 5、躁動(dòng)的處理（尋找原因解除,防止強(qiáng)制約束以免顱壓增高） （三）藥物治療的護(hù)理 1、脫水治療的護(hù)理:最常用最常用20%20%甘露醇甘露醇250ml,250ml,在在15301530分鐘內(nèi)滴完分鐘

13、內(nèi)滴完。（輸液速度快,否則加重循環(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)。防止顱內(nèi)壓反跳現(xiàn)象,交替應(yīng)用脫水藥物）。 2、激素治療的護(hù)理:常用地塞米松510mg,改善血管屏障通透性,預(yù)防和治療腦水腫。（觀察有無因應(yīng)用激素誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血、感染等不良反應(yīng)）。（四）輔助過度換氣的護(hù)理 過度換氣的主要副作用是減少腦血流、加重腦缺氧,因此,應(yīng)定時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治?維持病人Pa02于(90100mmHg)、PaC02(2530mmHg)水平為宜。過度換氣持續(xù)時(shí)間不宜超過24小時(shí),以免引起腦缺血。（五）冬眠低溫治療的護(hù)理: 1、安置單間,室溫在1820為宜; 2、先冬眠后降溫 一般降至肛溫3432較合適; 3、冬眠中注意神志、瞳孔、生命體

14、征變化,若BP低于70Hg則應(yīng)停冬眠; 4、靜脈滴冬眠藥降溫,以每小時(shí)降1為宜; 5、輸液量不宜超過1500 ml /日,若采用鼻飼,溫度應(yīng)同體溫;量不宜超過300 ml ,并防腹脹; 6、防肺部和尿路感染,防凍傷和壓傷; 7、復(fù)溫時(shí)宜先停物理降溫,再停冬眠,并蓋保溫。讓自然升溫。(六)腦室引流的護(hù)理1、引流管的位置:無菌引流瓶(袋),妥善固定引流管及引流瓶(袋),引流管開口需高于側(cè)腦室平面引流管開口需高于側(cè)腦室平面1015cm1015cm, ,以維持正常的顱內(nèi)壓以維持正常的顱內(nèi)壓。搬動(dòng)病人時(shí)應(yīng)將引流管暫時(shí)夾閉,防止腦脊液反流。2、引流速度及量:每日引流量以不超過每日引流量以不超過500ml5

15、00ml為宜 3、保持引流通暢:若阻塞,可擠壓引流管,或在無菌操作下用注射器抽吸,切忌不可沖洗切忌不可沖洗4、觀察并記錄腦脊液的顏色、量及性狀:5、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則:每日定時(shí)更換引流瓶(袋)時(shí)先夾住引流管,防止空氣和腦脊液逆流6、拔管:開顱術(shù)后腦室引流管一般放置34日,拔管前先試夾管12天。 7、腦脊液分流術(shù)后的護(hù)理:嚴(yán)密觀察病情,判斷分流術(shù)效果。（七）腦疝的急救與護(hù)理（一旦發(fā)生應(yīng)爭(zhēng)分搶秒搶救）l 快速滴注脫水劑或靜脈注射快速滴注脫水劑或靜脈注射,并留置導(dǎo)尿管觀察脫水效果;l 保持呼吸道通暢、給氧,或氣管插管;l 發(fā)生枕骨大孔疝可行腦室引流。l 密切觀察意識(shí),瞳孔,呼吸,血壓,脈搏變化l

16、在無法一時(shí)除因,而腦疝危及生命的緊急情況下可行姑息手術(shù):l 腦室引流、顳肌下減壓（小腦幕切跡疝）、 l 枕下減壓（枕骨大孔疝）或腦脊液分流術(shù)。（八）維持正常的體液容量 1、作好嘔吐的護(hù)理:及時(shí)清理嘔吐物,防止誤吸,觀察并記錄嘔吐物的量和性質(zhì)。 2、脫水治療的護(hù)理:使用脫水劑可使鈉、鉀等排出過多,引起電解質(zhì)紊亂,應(yīng)注意觀察,遵醫(yī)囑適當(dāng)補(bǔ)充。 3、觀察記錄:記錄24小時(shí)出入液量,注意病人脫水癥狀以及血電解質(zhì)水平。（九）緩解疼痛 1 1、有效降低顱內(nèi)壓、有效降低顱內(nèi)壓:作好降低顱內(nèi)壓的相應(yīng)護(hù)理,有效控制顱內(nèi)壓力。2、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛:遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑,但禁用嗎啡、哌替啶,以免抑制呼吸中樞;避免加重頭痛的因素

17、,如咳嗽、打噴嚏,或彎腰、低頭以及用力活動(dòng)等（十）密切觀察病情變化1 1、意識(shí)狀態(tài)、意識(shí)狀態(tài): :二種分級(jí)方法:l傳統(tǒng)方法傳統(tǒng)方法清醒清醒. 模糊模糊. 淺昏迷淺昏迷. 昏昏迷迷. 深昏迷深昏迷lGlasgow 昏迷昏迷評(píng)分法評(píng)分法睜眼、語(yǔ)言、睜眼、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng) 最高最高15分清醒分清醒,8分分昏迷昏迷,最低最低3分分2 2、瞳孔、瞳孔3 3、生命體征、生命體征4 4、有條件者可作顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)表10-1 格拉斯哥昏迷計(jì)分表睜眼反應(yīng)（E）得分語(yǔ)言反應(yīng)（V）得分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（M）得分正常睜眼4回答正確5按吩咐動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)亂4刺痛能定位5刺痛睜眼2語(yǔ)句不清3刺痛時(shí)躲避4無反應(yīng)1只能發(fā)

18、聲2刺痛后屈曲3無反應(yīng)1刺痛后過伸2無反應(yīng)1最高15分,表示意識(shí)清醒;8分以下為昏迷;最低3分,腦死亡。 昏迷程度以E、V、M三者分?jǐn)?shù)加總來評(píng)估,正常人的昏迷指數(shù)是滿分15分,昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分。 輕度昏迷:13分到14分。 中度昏迷:9分到12分。 重度昏迷:3分到8分。 低于3分:因插管氣切無法發(fā)聲的重度昏迷者會(huì)有 2T 的評(píng)分。 * 將三類得分相加,即得到GCS評(píng)分。（最低3分,最高15分）。 護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià) 1、病人顱內(nèi)壓增高癥狀是否得到緩解,頭痛是否減輕,意識(shí)狀態(tài)是否改善。 2、體液是否平衡,生命體征是否平穩(wěn),尿比重是否在正常范圍,有無脫水癥狀和體征。 3、病人是否主訴

19、頭痛減輕,舒適感增強(qiáng)。 4、病人是否出現(xiàn)腦疝或出現(xiàn)腦疝征象是否被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。健康教育健康教育 存在有可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的因素,如腦外傷、顱內(nèi)炎癥、腦腫瘤及高血壓化,經(jīng)常易頭痛、惡心的病人應(yīng)及時(shí)就醫(yī),祛除相關(guān)因素。 告知病人和家屬記錄24小時(shí) 出入量的目的,協(xié)助護(hù)理人員工作。 囑病人述說不適,以利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化案例啟迪 男,45歲,3天前因車禍傷及頭部,頭痛、嘔吐逐漸加重,今晨用力咳嗽后突然不省人事,查體發(fā)現(xiàn)病人已呈昏迷狀態(tài),左側(cè)瞳孔散大,對(duì)光反應(yīng)消失,右側(cè)肢體癱瘓,呼吸、血壓不穩(wěn)。最后的考慮是:傷后病人已存在顱內(nèi)壓緩慢增高,由于用力咳嗽,致使顱內(nèi)壓力驟升,出現(xiàn)瞳孔變化,意識(shí)障礙,肢體癱

20、瘓以及生命體征改變,確定是發(fā)生了左側(cè)小腦幕切跡疝。 知識(shí)拓展 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)是應(yīng)用微型壓力傳感器植入顱內(nèi)直接接觸顱內(nèi)組織進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察顱內(nèi)壓的方法。其優(yōu)點(diǎn)是克服了傳統(tǒng)腰穿的危險(xiǎn),可長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓的變化。臨床上這種方法主要用于重癥顱腦損傷、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)出血以及開顱手術(shù)后的重癥病人。護(hù)理要點(diǎn)是: 確保呼吸通暢; 監(jiān)測(cè)病人血壓和顱內(nèi)壓,確保腦部灌注壓力; 根據(jù)顱內(nèi)壓情況進(jìn)行有效降壓和穩(wěn)壓措施; 保持頭部與顱內(nèi)監(jiān)測(cè)儀位置一致,防止脫落; 保持頭部穿刺處清潔,防止污染;維持水電平衡,準(zhǔn)確記錄出入量。 腦室引流管阻塞的原因放入腦室過深過長(zhǎng),在腦室內(nèi)折疊成角,處理方法是請(qǐng)醫(yī)生將引流管向外拔出少許至有腦脊液

21、流出后重新固定。管口吸附于腦室壁,處理方法是將引流管輕輕旋轉(zhuǎn),使管口離開至腦脊液流出。若懷疑引流管被血凝塊或組織阻塞,可在嚴(yán)格消毒管口后,用無菌注射器輕輕向外抽吸,但不可向內(nèi)注入生理鹽水沖洗,以免管內(nèi)阻塞物被沖至腦室狹窄處引起腦脊液循環(huán)受阻,如若無效應(yīng)更換引流管。顱內(nèi)壓低于120 150mmH2O(1.18 1.47kPa),引流管內(nèi)可能無腦脊液流出,證實(shí)的方法是將引流瓶(袋)降低,再觀察有無液體流出。 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)模式圖顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)模式圖一、頭皮損傷一、頭皮損傷二、顱骨骨折病人的護(hù)理二、顱骨骨折病人的護(hù)理三、腦損傷病人的護(hù)理三、腦損傷病人的護(hù)理一、頭皮損傷一、頭皮損傷 概述 護(hù)理評(píng)估 護(hù)理診斷與

22、合作性問題 護(hù)理措施概 述 頭皮損傷是因外力作用使頭皮完整性或皮內(nèi)發(fā)生改變,是最常見的顱腦損傷（圖10 - 3）。 圖10-3 頭皮各層示意圖護(hù)理評(píng)估 健康史 頭皮損傷均由直接外力所致。應(yīng)了解病人受傷的方式和致傷物的種類,因可能合并有其它腦損傷,要詢問病人受傷后的意識(shí)情況和有無其它不適。護(hù)理評(píng)估身體狀況頭皮血腫 多因鈍器傷所致,按血腫的部位分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫和骨膜下血腫。 皮下血腫:較局限,中心軟,周圍硬,無波動(dòng)感 帽狀腱膜下血腫:血腫易于擴(kuò)散,甚至充滿整個(gè)帽狀腱膜下層,觸診有波動(dòng)感。 骨膜下血腫:多由局部骨折引起,范圍局限于某一顱骨,血腫張力較高。 護(hù)理評(píng)估 身體狀況 頭皮撕脫傷

23、多因發(fā)辨受機(jī)械牽拉,使大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同骨膜一起被撕脫所致?？梢蚴а吞弁粗律窠?jīng)源性休克。 頭皮裂傷 多因鈍性及銳器打擊所致,為規(guī)則或不規(guī)則裂傷,出血較多,可致失血性休克。 頭皮裂傷頭皮裂傷（鈍器傷）（鈍器傷）頭皮裂傷頭皮裂傷（銳器傷）（銳器傷）護(hù)理評(píng)估 治療要點(diǎn)與反應(yīng) 較小的頭皮血腫一般在1 2周可自行吸收,早期可予加壓冷敷;血腫較大可在無菌操作下穿刺抽吸后加壓包扎。 頭皮裂傷要在24小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)縫合。 頭皮撕脫傷除緊急加壓包扎,防止休克外,要保留好撕脫的頭皮,爭(zhēng)取盡早清創(chuàng)植皮。 護(hù)理診斷及合作性問題1. 組織完整性受損與損傷有關(guān)2. 潛在并發(fā)癥:感染休克護(hù)理措施 病情觀察 要密切觀

24、察病人血壓、脈搏、呼吸、瞳孔和神志變化; 注意有無腦損傷和顱內(nèi)壓增高的發(fā)生。 傷口護(hù)理 要注意創(chuàng)面有無滲血,有無疼痛,保持敷料干燥清潔,保持引流通暢。 預(yù)防感染 按醫(yī)囑給予抗生素和破傷風(fēng)抗毒素; 觀察有無全身和局部感染表現(xiàn)。二、顱骨骨折病人的護(hù)理二、顱骨骨折病人的護(hù)理 概述 護(hù)理評(píng)估 護(hù)理診斷與合作性問題 護(hù)理措施概 述 顱骨骨折是指顱骨受暴力作用致顱骨結(jié)構(gòu)的破壞,常合并腦損傷。 按骨折部位分為顱蓋骨折和顱底骨折; 按骨折是否與外界相通分為開放性和閉合性骨折; 按骨折形態(tài)分為線形骨折和凹陷性骨折。 護(hù)理評(píng)估 健康史 詢問病人受傷的過程,如暴力的方式、部位、大小、方向,當(dāng)時(shí)有無意識(shí)障礙及口鼻流血

25、、流液等情況,初步判斷有無腦損傷和其它損傷。護(hù)理評(píng)估 身體狀況 顱蓋骨折 常合并有頭皮損傷。若骨折片陷入顱內(nèi)則可導(dǎo)致腦損傷,出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征;若引起顱內(nèi)血腫,則可出現(xiàn)顱高壓癥狀。 顱底骨折 常伴有硬腦膜破裂,引起腦脊液外漏。按骨折的部位可分為顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折。主要表現(xiàn)為皮下和粘膜下瘀血斑、腦脊液外漏和腦神經(jīng)損傷三個(gè)方面。 表表10-3 三種顱底骨折的臨床特征三種顱底骨折的臨床特征骨折部位軟組織出血腦脊液漏顱神經(jīng)損傷顱前窩（額底或鞍區(qū)骨折）眼眶青紫,球結(jié)膜下出血,呈熊貓眼征自鼻或口腔流出嗅神經(jīng)-嗅覺障礙視神經(jīng)-視覺減退或失明顱中窩（顳下骨折）咽粘膜下、乳突部皮下瘀血斑自外耳道流出面

26、神經(jīng)-周圍性面癱聽神經(jīng)-耳鳴,聽力障礙顱后窩（枕下骨折）乳突后、枕下區(qū)皮下瘀血斑漏至乳突后皮下及胸鎖乳突肌偶有 對(duì)顱神經(jīng)損傷護(hù)理評(píng)估 輔助檢查 顱骨X線片和CT檢查,可明確骨折的部位和性質(zhì)。 治療要點(diǎn)與反應(yīng) 顱蓋線性骨折一般不需特殊處理。 凹陷性骨折,如有腦組織受壓或凹陷直徑大于5cm,深度達(dá)1cm者,應(yīng)予手術(shù)整復(fù)。 顱底骨折腦脊液漏超過1月時(shí),應(yīng)予手術(shù)修補(bǔ)硬腦膜。 開放性骨折應(yīng)予抗生素預(yù)防感染。 凹陷骨折清除術(shù)凹陷骨折清除術(shù)手術(shù)清除嵌入腦內(nèi)的碎骨片手術(shù)清除嵌入腦內(nèi)的碎骨片護(hù)理診斷與合作性問題 知識(shí)缺乏缺乏腦脊液外漏的護(hù)理知識(shí)感覺紊亂與相應(yīng)顱神經(jīng)損傷有關(guān)潛在并發(fā)癥顱內(nèi)出血顱內(nèi)感染護(hù)理措施 病情

27、觀察 密切觀察病人的意識(shí)、瞳孔、生命體征、顱內(nèi)壓增高的癥狀和肢體活動(dòng)等情況。 護(hù)理措施腦脊液外漏的護(hù)理護(hù)理的重點(diǎn)是防止因腦脊液的逆行導(dǎo)致顱內(nèi)感染。具體措施有:1. 絕對(duì)臥床休息,平臥位,將頭部抬高15 20, 促進(jìn)漏口封閉。2. 保持外耳道、鼻腔、口腔清潔,每天2 3次清潔消毒。3. 嚴(yán)禁阻塞鼻腔和耳道;禁止耳、鼻滴藥、沖洗;嚴(yán)禁經(jīng)鼻腔吸氧、吸痰和留置胃管。4. 避免用力打噴嚏、擤鼻涕、咳嗽、用力排便,以防止腦脊液逆流。5. 觀察和記錄腦脊液出量。 護(hù)理措施 治療配合 預(yù)防性應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素。 心理護(hù)理 向病人介紹病情、治療方法和注意的事項(xiàng),以取得配合,消除其緊張情緒。 三、腦損傷病人

28、的護(hù)理三、腦損傷病人的護(hù)理 概述 護(hù)理評(píng)估 護(hù)理診斷與合作性問題 護(hù)理措施概 述 腦損傷是指由暴力作用使腦膜、腦組織、腦血管以及腦神經(jīng)的損傷。 病因與發(fā)病機(jī)制 根據(jù)傷后腦組織與外界是否相通,分為開放性和閉合性兩類 開放性腦損傷多由銳器和火器直接造成,伴有頭皮破裂、顱骨骨折和硬腦膜破裂,有腦脊液漏; 閉合性腦損傷多由間接暴力或頭部接觸鈍性物體所致,腦膜完整,無腦脊液漏。 根據(jù)腦損傷機(jī)制及病理改變,分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類 原發(fā)性腦損傷指暴力作用后立即發(fā)生的腦損傷; 繼發(fā)性腦損傷是指受傷一段時(shí)間以后出現(xiàn)的腦受損病變,包括腦水腫和腦血腫等。健康史 詳細(xì)了解病人的受傷經(jīng)過,如暴力的性質(zhì)、大小、方向及速度

29、。 了解其身體狀況,有無意識(shí)障礙及程度和持續(xù)時(shí)間,有無頭痛、惡心、嘔吐、抽搐、大小便失禁和肢體癱瘓等。 了解現(xiàn)場(chǎng)急救情況,既往健康情況。 身體狀況 腦震蕩為一過性腦功能障礙,無明顯器質(zhì)性腦組織損害。傷后立即出現(xiàn)暫短的意識(shí)障礙,一般不超過30分鐘。同時(shí)伴有面色蒼白、冷汗、血壓下降、脈搏緩慢、呼吸減弱、肌張力減低、各種生理反射遲鈍,清醒后大多對(duì)受傷經(jīng)過不能回憶,稱逆行性遺忘。常有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、失眠等癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽(yáng)性發(fā)現(xiàn),腦脊液無改變,頭部CT無陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。 身體狀況 腦挫裂傷為腦實(shí)質(zhì)的損傷,包括腦挫傷、腦裂傷,二者常并存。因受傷部位不同臨床表現(xiàn)差異較大 意識(shí)障礙:為最突出的臨床表現(xiàn)

30、,傷后立即出現(xiàn),其程度和持續(xù)時(shí)間與腦挫裂傷的程度、范圍有關(guān),多數(shù)在30分鐘以上。嚴(yán)重者可長(zhǎng)期昏迷。 局灶性癥狀與體征:受傷時(shí)立即出現(xiàn)與受傷部位相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙和體征,如語(yǔ)言中樞受損出現(xiàn)失語(yǔ),運(yùn)動(dòng)中樞受損出現(xiàn)對(duì)側(cè)癱瘓等。身體狀況 腦挫裂傷 生命體征改變:由于腦水腫和顱高壓,可出現(xiàn)血壓升高、脈搏緩慢、呼吸深慢,嚴(yán)重者呼吸、循環(huán)功能衰竭。 腦膜刺激征:合并有蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí),病人有劇烈頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、病理反射陽(yáng)性,腦脊液檢查有紅細(xì)胞。身體狀況 顱內(nèi)血腫 是顱腦損傷中最常見、最危險(xiǎn)的繼發(fā)性病變。如不及時(shí)處理,其引起的顱內(nèi)壓增高及腦疝往往可危及病人的生命。 根據(jù)血腫的來源和部位分為: 硬腦膜外血腫 硬

31、腦膜下血腫 腦內(nèi)血腫 根據(jù)血腫引起顱內(nèi)壓增高及出現(xiàn)癥狀的時(shí)間,分為: 急性血腫:在3天內(nèi)出現(xiàn)癥狀; 亞急性血腫:在3天至3周內(nèi)出現(xiàn)癥狀; 慢性型血腫:在3周以上才出現(xiàn)癥狀。 圖圖10 - 4 10 - 4 顱內(nèi)血腫的部位顱內(nèi)血腫的部位圖10 - 4 顱內(nèi)血腫的部位身體狀況 顱內(nèi)血腫 硬腦膜外血腫:出血積聚于顱骨與硬腦膜之間,與顱骨損傷有密切關(guān)系。典型臨床表現(xiàn)是在原發(fā)性意識(shí)障礙后有一段中間清醒期,再度意識(shí)障礙,并逐漸加重。病變發(fā)展可有顱內(nèi)壓增高和腦疝表現(xiàn)。 身體狀況 顱內(nèi)血腫 硬腦膜下血腫:出血積聚在硬腦膜下腔,是最常見的顱內(nèi)血腫。多因腦挫裂傷導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂所致。因多數(shù)與腦挫裂傷和腦水腫同

32、時(shí)存在,故傷后持續(xù)性昏迷且進(jìn)行性加重。較早出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦疝癥狀。 身體狀況 顱內(nèi)血腫 腦內(nèi)血腫:發(fā)生在腦內(nèi),常與硬腦膜下血腫共存。臨床表現(xiàn)與腦挫裂傷和急性硬腦膜下血腫類似;常常缺乏定位體征,若血腫累及重要腦功能區(qū),可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、癲癇等癥狀。 社會(huì)-心理狀況因腦損傷多有不同程度的意識(shí)障礙和肢體功能障礙,故病人在傷后對(duì)腦損傷及其功能的恢復(fù)有較重的心理負(fù)擔(dān),常表現(xiàn)為焦慮、悲觀、恐懼等;病人意識(shí)和智力的障礙使家屬有同樣表現(xiàn);此外,還要了解家庭對(duì)病人的支持程度和經(jīng)濟(jì)能力。輔助檢查X片可了解有無顱骨骨折。CT、MRI能清楚顯示腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫的部位、范圍和程度。 治療要點(diǎn)與反應(yīng)腦震蕩無需特殊治療

33、,一般臥床休息12周,適當(dāng)予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理,預(yù)后良好。腦挫裂傷的一般處理包括:臥床休息,保持呼吸道通暢,給予營(yíng)養(yǎng)支持及維持水電酸堿平衡;防止腦水腫,對(duì)癥處置等。重度腦挫裂傷在顱內(nèi)壓增高明顯時(shí)應(yīng)做腦減壓術(shù)或局部病灶清除術(shù)。顱內(nèi)血腫一經(jīng)確診應(yīng)立即手術(shù)清除。護(hù)理診斷及合作性問題意識(shí)障礙 : 與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。清理呼吸道無效: 與意識(shí)障礙,不能有效排痰有關(guān)。體溫過高: 與體溫調(diào)節(jié)中樞受損有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào): 低于機(jī)體需要量 與傷后進(jìn)食障礙及高代謝狀態(tài)有關(guān)。潛在并發(fā)癥: 顱內(nèi)壓增高、腦疝、感染、外傷性癲癇、壓瘡及肌肉萎縮。護(hù)理措施急救護(hù)理1. 妥善處理傷口 單純頭皮裂傷清創(chuàng)后加壓包扎。開放性

34、顱腦損傷應(yīng)剪短傷口周圍頭發(fā),傷口局部不清洗、不用藥,用無菌紗布保護(hù)外露的腦組織以避免受壓。應(yīng)遵醫(yī)囑盡早應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素。2. 防治休克 有休克征象者要查明有無其它部位的損傷和出血,如多發(fā)性骨折、內(nèi)臟破裂等,要積極補(bǔ)充血容量,并做好手術(shù)前準(zhǔn)備。3. 做好護(hù)理記錄 記錄受傷經(jīng)過,初期檢查發(fā)現(xiàn)及處理經(jīng)過;生命體征、意識(shí)、瞳孔及肢體活動(dòng)的變化等。 一般護(hù)理 體位 抬高床頭15 30,以利于腦靜脈回流,減輕腦水腫。昏迷病人應(yīng)采取側(cè)臥位或側(cè)俯臥位,以利于口腔內(nèi)分泌物的排除和防止嘔吐物、分泌物誤吸。 保持呼吸道通暢 顱腦損傷病人有意識(shí)障礙,喪失了正?？人苑瓷浜屯萄使δ?呼吸道分泌物不能有效排除,舌后

35、墜等可引起嚴(yán)重的呼吸道梗阻。因此,必須及時(shí)有效地清除口咽部的血塊、嘔吐物和分泌物;病人取側(cè)臥位,定時(shí)吸痰,痰液粘綢時(shí)要給予霧化吸入以稀釋痰液;必要時(shí)置口咽通氣道,或行氣管切開術(shù)和人工輔助呼吸。 一般護(hù)理 營(yíng)養(yǎng)支持 無法進(jìn)食的病人應(yīng)及早采用胃腸外營(yíng)養(yǎng),從靜脈補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑、維生素等。 盡早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有利于病人的康復(fù),待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后,可采用鼻胃管補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。 要定期評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況:如體重、氮平衡、血漿蛋白、血糖和電解質(zhì),以及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)供給量和配方。 降溫 常用方法有物理降溫,如頭部冰帽,大血管處置冰袋等。 如物理降溫?zé)o效,可遵醫(yī)囑給予冬眠療法。一般護(hù)理 預(yù)防并發(fā)癥昏迷病人全身抵抗

36、力下降,容易發(fā)生多種并發(fā)癥。 要加強(qiáng)皮膚護(hù)理,定時(shí)翻身,預(yù)防壓瘡。 保持四肢關(guān)節(jié)功能位,每日做四肢活動(dòng)及肌肉按摩。 保持室內(nèi)溫度和濕度,保持口腔清潔,定時(shí)扣背、吸痰、保持呼吸道通暢,預(yù)防呼吸道感染。 定期去除眼分泌物,應(yīng)用抗生素眼液和眼膏,防止角膜炎和角膜潰瘍; 留置導(dǎo)尿時(shí),要定時(shí)消毒尿道口,沖洗膀胱。 防止便秘可給予緩瀉劑,禁忌高壓灌腸,以免發(fā)生顱內(nèi)壓增高。 病情觀察 病情觀察是顱腦損傷病人護(hù)理的重要內(nèi)容,目的是觀察治療效果,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理繼發(fā)性病變。1. 意識(shí)狀態(tài) 反映大腦皮質(zhì)和腦干的功能。意識(shí)障礙的程度可反映腦損傷的輕重,意識(shí)障礙出現(xiàn)的早晚和有無加重,是區(qū)別原發(fā)和繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)。 病情觀察2. 生命體征為避免病人燥動(dòng)影響準(zhǔn)確性,應(yīng)先測(cè)呼吸、脈搏,最后測(cè)血壓。顱腦損傷病人以呼吸變化最敏感和多變,若傷后血壓上升、脈搏減慢、呼吸深慢,則提示顱內(nèi)壓增高;