腹腔鏡下膽總管探查術(shù)40例臨床分析

1、腹腔鏡下膽總管探查術(shù)40例臨床分析【摘要】目的：探討腹腔鏡下膽總管探査術(shù)的方法及避免副損傷的措施。方法：應(yīng)川德國產(chǎn) 蛇牌腹腔鏡及操作器械一套。全麻下進行，體位及穿刺點均與腹腔鏡膽囊切除術(shù)相同。穿刺 證實膽總管后，對膽總管直徑 1.5cm者用針式電鉤ft接切開；膽總管直徑 1.2cm者用尖刀 切開，縱行切開1.01.5cm, ft視下用常規(guī)器械或膽總管鏡網(wǎng)籃取石，膽總管i期縫合。結(jié) 杲：木組40例中，38例成功，2例由于膽囊三角區(qū)粘連緊密，鏡卞縫合膽總管困難者中轉(zhuǎn) 開腹手術(shù)。結(jié)論：腹腔鏡下膽囊切除，膽總管探查與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較具有微創(chuàng)的特點，膽 總管i期縫合更體現(xiàn)微創(chuàng)外科的優(yōu)勢?！娟P(guān)鍵詞】普通外

2、科；腹腔鏡；膽總管探查術(shù)隨著腹腔鏡技術(shù)在我國的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的普及，腹腔鏡下膽總管探杳術(shù)也h益被 廣人外科醫(yī)生接受并逐漸開展起來。我科在己開展兒年腹腔鏡膽囊切除術(shù)的基礎(chǔ)上，近兩年 共實行40例腹腔鏡膽總管探杏術(shù)(lcbde)，収得了較滿意的療效，現(xiàn)報告如下。1臨床資料1.1 般資料:本組40例中,男性25例,女性15例。年齡3569歲,平均年齡52歲。其 中，17例有黃疸病史，2例有膽源性胰腺炎病史。術(shù)前26例確診為膽總管結(jié)石，可疑膽管 結(jié)石5例。均為擇期手術(shù)。1.2手術(shù)方法：采用徳國蛇牌腹腔鏡及操作器械1套，徳國蛇牌chfp20纖維膽管鏡及収石 網(wǎng)籃等。術(shù)詢準(zhǔn)備同開腹手術(shù)，常規(guī)留置胃

3、腸減壓及導(dǎo)尿管。手術(shù)均采用氣管插管全身麻醉, 體位及穿刺點均與lc相同，解剖膽囊三角，膽囊動脈上鈦夾后電灼切斷，膽囊頸管近端上 鈦夾后暫不剪斷，顯臨肝十二指腸韌帶，切開膽總管前腹膜，穿刺證實膽總管后，對膽總管 直徑1.5cm的用針式電鉤直接切開，膽總管直徑 1.2cm的用尖刀切開?？v行切開1.0-1.5cm, 直視下用常規(guī)器械或用膽管鏡網(wǎng)籃取石。對于膽總管結(jié)石已取盡，膽總管下端通暢，無或有 輕度膽囊炎者，釆用膽總管i期縫合。常規(guī)用50可吸收帶針縫線連續(xù)縫合膽總管，針距約 1.5mm,邊距約1 .ommo縫合后常規(guī)切除膽囊。i期縫合者涂蛋口膠。對膽總管結(jié)石恢頓、 中度膽管炎、膽總管下端水腫者，安

4、放t管引流。膽囊管直徑0.5cm者，則將膽管鏡直接 經(jīng)膽囊頸管插入膽總管進行探查和取石。常規(guī)右肝下留置腹腔引流管。13結(jié)果：本組40例患者中，38例手術(shù)成功，2例山于膽囊三角區(qū)粘連緊密，腔鏡下縫合膽囊管困難中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。其屮，膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石26例，單純膽總管結(jié)石6例, 探查結(jié)果陰性3例。木組20例為i期縫合膽總管，12例術(shù)后留置t管，2例經(jīng)膽囊管取石。 手術(shù)時間60260min,平均130min,術(shù)中平均失血30160ml。全組無于術(shù)并發(fā)癥，所有患 者術(shù)中1次取盡結(jié)石。8例術(shù)后34周復(fù)查t管造影檢杏，無殘留結(jié)石，依次拔除t管、腹 腔引流管，3例45周拔除t管。全組病人拔管后無膽漏。術(shù)后

5、第id所有患者可下床活動, 進低脂半流食，平均輸液時間47£2討論2.1膽總管的切開為縫合：切開膽總管前、必須先用細(xì)針頭穿刺確認(rèn)，避免誤傷。膽總管切 開位置應(yīng)在殘余膽總管前墜止中，便于膽總管鏡取石及膽管縫合。取出結(jié)石后根據(jù)膽總管直 徑置入不同外徑的t管于t管上下縫合23針。縫介吋釆用5-0可吸收線，針距0.30.4cm 為宜。關(guān)于i期縫合，國內(nèi)外學(xué)者均對lcbde后i期縫合作了大量的研究，認(rèn)為此方法安 全、可行，手術(shù)成功且效果極佳，但必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。丨1前對此較為普遍 的意見包括：膽總管內(nèi)徑應(yīng)在().81.0cm以上，同時排除膽總管下端狹窄或阻塞；1()()% 凈石率

6、，肝內(nèi)外膽管多發(fā)性結(jié)石和泥沙樣結(jié)石取盡困難者排除在外；具備準(zhǔn)確嚴(yán)格的縫合 技巧，縫線宜細(xì)，最好使用無損傷可吸收縫線；生物蛋白膠的配合應(yīng)用；膽管鏡、術(shù)中 膽管造影等應(yīng)川；術(shù)小應(yīng)盡量避免過多的探查刺激膽總管，以免造成膽管壁、膽總管下端 充血水中，增加膽漏發(fā)生的風(fēng)險；術(shù)后應(yīng)常規(guī)放置引流管。2.2腹腔鏡經(jīng)月i!囊管膽總管探杏収石：經(jīng)膽囊管探杏的方法應(yīng)作為腹腔鏡于術(shù)中處理月ii管結(jié) 石的首選。腹腔鏡經(jīng)膽囊管、膽總管探査取石利川自然的膽囊管開口達到目的，并經(jīng)過簡單 結(jié)扎川!囊筲即完成手術(shù)，操作簡單，使膽漏發(fā)牛的可能性降至最低。通過多次的手術(shù)，我們 認(rèn)為，腹腔鏡經(jīng)膽囊管探杏取石是處理膽總管下端結(jié)石，尤英是結(jié)

7、石直徑6.0mm、數(shù)量v5 個的患者的最佳選擇。術(shù)后不留t管，減輕了患者的痛苦，但也対術(shù)中取盡結(jié)石提出了更 高的要求。經(jīng)膽囊管探查取石成功后可再次行膽囊管造影復(fù)查。2.3術(shù)中取石：術(shù)中我們主要釆用纖維膽囊鏡及取石網(wǎng)籃，取石效果滿意。木組所有患者的 結(jié)石均術(shù)中1次取凈。在患者全身情況差或處理復(fù)雜的肝內(nèi)外膽管結(jié)石吋，不應(yīng)追求術(shù)中1 次取盡結(jié)石，對留置20號以上t管，待手術(shù)后第46周經(jīng)t管竇道膽囊管取石，有利于手 術(shù)的安全和患者的恢復(fù)。2.4t管的留置時間及拔管時間：本組所有術(shù)斤留置t管及t管拔出時間，人多在術(shù)后第34 周，國內(nèi)外文獻報道的拔管時間沒有定論。刈于年老、體弱消瘦、低蛋白血癥的患者，拔管

8、 時間可以相應(yīng)延長。術(shù)后34周應(yīng)先行t管造影后拔出t管，觀察6h,無膽漏發(fā)生再拔出 腹腔引流管。有學(xué)者認(rèn)為，放置t管可以有效地防止術(shù)后膽漏，更有利于術(shù)后膽管鏡檢查 和處理月j!管殘余結(jié)石。腹腔鏡月i!總管探杳與開放手術(shù)不同，其腹腔粘連較少而且輕微，竇道 形成遲。因此，腹腔鏡下t管放置時間可適當(dāng)延長。國外推薦腹腔鏡探查術(shù)后拔管時間為 術(shù)后6周，大根據(jù)我們經(jīng)驗及結(jié)合文獻報告，我們一般放置34周，拔管后均未見膽漏。術(shù) 后t管留置時間過長，不僅增加了患者痛苦，而且易出現(xiàn)外流，導(dǎo)致生理紊亂，同時可產(chǎn) 生并增加膽管感染的機會等，如技術(shù)處理不當(dāng)，反而可引起膽管狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥。2.5 t管引流與膽總管i期縫

9、合：對于兩者間的選擇，h前仍有爭論，焦點是：術(shù)后殘留結(jié) 石、膽漏和膽管狹窄。我們對應(yīng)用膽總管1期縫合的體會是：首先判斷術(shù)中膽管結(jié)石是否已 取盡，這是最關(guān)鍵的。所以，我們要求術(shù)前經(jīng)過b超、mrl ct等檢查手段，盡量明確膽 管結(jié)石的大小、數(shù)量、位置。術(shù)中所見及取出的結(jié)石要求和術(shù)前檢查相符合，用膽管鏡仔細(xì) 檢査膽管上、下端，有條件的也可行術(shù)中膽管造彩檢杳。無法確定時，以放置t管為妥。 其次，縫合時既要防止膽漏，乂要防止術(shù)后并發(fā)膽管狹窄。我們按有關(guān)文獻報道的方法連續(xù) 縫合加涂蛋口膠有效防止了膽漏的發(fā)牛。腹腔鏡下膽囊切除膽總管探查術(shù)與傳統(tǒng)的開放手術(shù) 相比具有明顯的微創(chuàng)特點，膽總管1期縫合更體現(xiàn)了微創(chuàng)外

10、科的明顯優(yōu)勢即創(chuàng)傷輕，痛苦小， 并發(fā)癥少。但技術(shù)條件要求高，需要利川腹腔鏡及纖維膽管鏡操作，要求術(shù)者必須有豐富的 膽管外科手術(shù)經(jīng)驗、纖維膽管鏡操作技術(shù)，還需熟練掌握腹腔鏡外科技術(shù)及鏡下縫合、打結(jié) 技術(shù)，術(shù)詢、術(shù)后完善的檢查及術(shù)后ercp的保障等。本組結(jié)果表明，經(jīng)腹腔鏡治療膽總管 結(jié)石效杲滿意。隨著廣犬肝肚外科醫(yī)生的腹腔鏡操作水平的提高及手術(shù)器械的改進，lcbde 手術(shù)將會越來越普及。【參考文獻】1 吳階平，裘發(fā)祖，主編.黃家駟外科學(xué)m.北京：人民衛(wèi)牛出版社，2000： 1274.2 孫谷，趙玉林，口劍，等.腹腔鏡下膽總管切開探查在膽囊結(jié)石中的應(yīng)用j.腹腔鏡 外科雜志，2002, 7(2):783 張威，鄒壽椿，王躍東，等.腹腔鏡膽喪切除術(shù)中意外膽囊癌16例診治分析j中 國微創(chuàng)外科雜志,2004, 4(6)