妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡

1、 妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡1【定義】 是一種多發(fā)于青年女性，累及多臟器的自身免疫性結(jié)締組織病。主要見于年青婦女，國(guó)內(nèi)報(bào)道患病率為75/10萬(wàn)，國(guó)外報(bào)道白種人發(fā)病約為1/700，黑人婦女發(fā)病為1/260。孕婦發(fā)病1/5000。(1)本病能引起多次流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、胎兒生長(zhǎng)遲緩、新生兒先天性心臟病、早產(chǎn)、圍產(chǎn)兒病率及死亡率高。本病有遺傳傾向，與產(chǎn)科關(guān)系密切。(2)SLE于妊娠期約有1/3加重，容易合并妊高征。治療上多采用腎上腺皮質(zhì)激素和小劑量阿司匹林取得一定成功。隨著各種抗體實(shí)驗(yàn)診斷技術(shù)的提高，對(duì)SLE的診斷、妊娠前后病情的估價(jià)，以及對(duì)妊娠預(yù)后的預(yù)測(cè)都有很大幫助。(3)SLE合并妊娠后，約有1/3的患

2、者病情加重，并能引起反復(fù)流產(chǎn)、死胎、胎兒生長(zhǎng)受限，圍生兒患病率及死亡率均較高(4)SLE患者容易合并妊娠期高血壓，其本身癥狀與妊娠期高血壓亦不易區(qū)別，如何處理好妊娠合并SLE是產(chǎn)科必須注意的問題2.【病因】(1)紫外線照射（誘因）病因日光學(xué)說(shuō): SLE患者突出的臨床特點(diǎn)是面部蝶形紅斑，日曬后加重，因而提出日光紫外線照射，使脫氧核糖核酸轉(zhuǎn)化為胸腺嘧啶二聚體，后者抗原性強(qiáng)，容易刺激機(jī)體產(chǎn)生DNA抗體，使患者發(fā)病。(2)內(nèi)分泌（雌激素）病因雌激素學(xué)說(shuō): 生育年齡婦女多見，妊娠婦女雌激素高，妊娠期容易加重；都似乎與雌激素水平升高有關(guān)。雌激素能促進(jìn)DNA抗體增加，使IgM型抗體DNA抗體轉(zhuǎn)化成IgG抗體

3、，IgG抗體更容易引起腎臟的損害。SLE是免疫復(fù)合物病，雌激素能夠降低巨噬細(xì)胞吞噬功能，阻止免疫復(fù)合物的清除，因而雌激素可能是SLE發(fā)病的誘因。(3)家族遺傳 病因遺傳學(xué)說(shuō): SLE有明顯的家族遺傳傾向，SLE患者的近親發(fā)病率為510%，明顯高于一般人群。單合子雙胎，如果一方發(fā)病，另一方有50%的機(jī)會(huì)發(fā)病，雙合子雙胎，如果一方發(fā)病，另一方有510%的機(jī)會(huì)發(fā)病，與近親發(fā)病率相似；SLE發(fā)病與HLA有關(guān)，與多對(duì)基因改變累積相加超過(guò)一定閾值有關(guān)。 3.【發(fā)病機(jī)制】 血清中： 相應(yīng)Ag+自身Ab免疫復(fù)合物（ic）沉積于全身各器官和血管多臟器損傷本病的主要病變:急性壞死性小動(dòng)脈炎，細(xì)動(dòng)脈炎。幾乎所有的患

4、者，受累的全身器管和血管壁中，均有DNA及抗DNA等免疫得復(fù)合物沉積形成的變態(tài)反應(yīng)?；顒?dòng)期病變經(jīng)纖維素樣壞死為主，慢性期血管壁纖維化更為明顯，管壁狹窄，器官供血不足，血管周圍有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，水腫和基質(zhì)增加。SLE患者體有多種自身抗體 ，如抗核抗體（ANA）, 抗磷脂抗體， 抗 dsDNA,抗Sm抗體)，（1）Ana：攻擊變性或受損傷之細(xì)胞核，使細(xì)胞核染色質(zhì)喪失，呈均勻腫脹，擠出細(xì)胞體，形成狼瘡小體。當(dāng)補(bǔ)體存在時(shí)，促進(jìn)中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞并吞食狼瘡小體，形成“狼瘡細(xì)胞”。狼瘡細(xì)胞是SLE特征性病變，SLE患者除了有抗核抗體外，還可以及的抗核苷酸抗體、抗核糖蛋白抗體、抗紅細(xì)胞抗體、抗白細(xì)胞抗體、抗

5、血小板抗體等。（2）抗磷脂抗體：抑制花生四稀酸釋放，前列環(huán)素生成減少、血管收縮，增加血小板聚集，臨床上可出現(xiàn)血壓升高，或血栓形成表現(xiàn)。 抗磷脂抗體可以直接作用在損傷的血管內(nèi)皮細(xì)胞，抑制纖溶酶原激活物的釋放，促進(jìn)血栓形成，造成腦局部栓塞，臨床上腦型SLE患者亦可以有癲癇發(fā)作，成偏癱表現(xiàn)，末梢血管栓塞，造成肢端壞死，或有雷諾病表現(xiàn)，髂內(nèi)動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈及螺旋動(dòng)脈受損，造成胎盤、絨毛缺血，血流在絨毛間隙灌注不良，導(dǎo)致胎兒的氧氣和營(yíng)養(yǎng)。4 【SLE的組織損害】（1）主要是DNA和抗DNA復(fù)合物所致的血管和腎小球病變。 （2）其次為特異性紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板的損害，引起狼瘡腎炎、溶血性貧血、白細(xì)胞、血小

6、板減少性紫癜。 （3）狼瘡性腎炎是免疫復(fù)合物沉積于腎臟，活動(dòng)性狼瘡腎炎患者，由于補(bǔ)體C3、C5分解代謝低，C3C5血管外分布增加，血清中C3、C5水平下降。腎小球及腎小管病變，導(dǎo)致蛋白尿，腎功能下降，嚴(yán)重者腎功能衰歇。5【SLE與妊娠的相互影響】 （1）妊娠對(duì)SLE的影響 一般認(rèn)為妊娠并不改變SLE患者的長(zhǎng)期預(yù)后。 但妊娠后母體處于高雌激素環(huán)境，可誘發(fā)SLE活動(dòng)，1030的SLE患者在妊娠期和產(chǎn)后數(shù)月內(nèi)病情復(fù)發(fā)或加重（30緩解， 20惡化， 50穩(wěn)定無(wú)改變），病情惡化一般在妊娠14周左右及產(chǎn)后6周內(nèi)。 有狼瘡性腎炎的患者，妊娠能使病情進(jìn)一步惡化，對(duì)孕婦及胎兒都極為不利。這部分患者妊娠期容易發(fā)生

7、子癇前期，二者臨床特點(diǎn)及其相似，都具有高血壓、蛋白尿、腎功能不全和浮腫，但處理原則有所不同：狼瘡性腎炎病情加重時(shí)，如胎兒尚末成熟，需增加免疫抑制劑的用量，而子癇前期重度時(shí)要終止妊娠。（2） SLE對(duì)妊娠的影響SLE不影響孕婦的生育能力，但SLE患者在妊娠的各期，對(duì)胚胎及胎兒均會(huì)產(chǎn)生不良影響。反復(fù)流產(chǎn)、胚胎或胎兒死亡、胎兒生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)及圍生兒缺血缺氧性腦病的發(fā)生率均較高。 狼瘡抗凝物質(zhì)及抗磷脂抗體導(dǎo)致子宮及胎盤血管內(nèi)皮損傷、血栓形成是妊娠不良結(jié)局的關(guān)鍵。某些自身免疫抗體還可以通過(guò)胎盤對(duì)胎兒產(chǎn)生影響，例如，沉積在胎兒心臟及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)處，引起炎癥反應(yīng)，病理上見傳導(dǎo)系統(tǒng)鈣化，房室結(jié)、房間隔、心內(nèi)膜

8、纖維化，臨床表現(xiàn)為胎死宮內(nèi)或出手后持久性先天性心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)阻滯、心肌病、心力衰竭等。 一部分SLE患者還可引起胎兒先天性SLE，表現(xiàn)為新生兒出生時(shí)頭面部、上胸部紅色斑片狀皮膚損害，這些改變通常在1歲以內(nèi)消失，還有一此出現(xiàn)不明原因貧血，血小板減少，白細(xì)胞下降（陽(yáng)性）。6.【臨床表現(xiàn)】SLE常侵犯多系統(tǒng)的器官與組織，包括皮膚、關(guān)節(jié)、腎臟、心臟、肝臟、血液及神經(jīng)系統(tǒng)。各個(gè)器官的病變可同時(shí)發(fā)生或先后發(fā)生，所表現(xiàn)的主訴及癥狀各不相同（1）主要的臨床表現(xiàn)有：發(fā)熱、面部皮膚蝶形紅斑、對(duì)稱性關(guān)節(jié)痛、水腫、腎損害、心包炎、肝損害、消化道癥狀及精神神經(jīng)癥狀等。（2）產(chǎn)科的臨床表現(xiàn)是：反復(fù)流產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、胎死宮

9、內(nèi)、早產(chǎn)、胎兒窘迫和新生兒窒息等.7.【診斷】:1992年美國(guó)風(fēng)濕協(xié)會(huì)（ARA）修訂的11項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有其中4項(xiàng)，即可診斷SLE： 面部皮膚蝶形紅斑 盤狀紅斑 日光過(guò)敏 口腔潰瘍 非侵蝕性關(guān)節(jié)炎 漿膜炎（胸膜炎或心包炎）腎病變（24小時(shí)尿蛋白0.5g或單次尿蛋白，尿鏡檢有細(xì)胞管型）神經(jīng)異常（抽搐或精神心理障礙）血液異常（溶血性貧血，白細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞減少血小板減少） 免疫學(xué)檢查異常（紅斑狼瘡細(xì)胞陽(yáng)性，抗DNA抗體陽(yáng)性，抗Sm抗體陽(yáng)性，梅毒血清反應(yīng)假陽(yáng)性）； 抗核抗體（ANA）陽(yáng)性。產(chǎn)科病史中有習(xí)慣性流產(chǎn)、反復(fù)死胎、FGR、早產(chǎn)等不良妊娠史可供參考8.【治療】主要是控制病情發(fā)展、使病情緩解及

10、鞏固療效 （1）腎上腺皮質(zhì)激素 : 治療妊娠合并SLE的主要藥物，并且是緊急搶救時(shí)的首選藥物。目前尚未發(fā)現(xiàn)短期適量應(yīng)用潑尼松治療SLE對(duì)胎兒、新生兒產(chǎn)生副作用或致畸的報(bào)道 (原因：胎盤產(chǎn)生的11去氫酶能將潑尼松氧化成無(wú)活性的11酮基形式，故避免了藥物對(duì)胎兒的影響。而地塞米松和倍他米松較易通過(guò)胎盤，應(yīng)避免使用。潑尼松劑量一般每日1080mg不等，按病情活動(dòng)情況增減量 )孕期及產(chǎn)后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用潑尼松 孕前已停藥者，孕期可用510mg 孕前已用515mg者，孕期可加倍 孕期病情惡化者，可應(yīng)用大劑量，快速控制病情后減至維持量（2）非甾體類抗炎藥： 除阿司匹林外，多數(shù)藥物能抑制前列腺素合成，能影響胎兒循環(huán)

11、，引起持久性肺動(dòng)脈高壓，一般孕期不宜應(yīng)用 對(duì)于過(guò)去有不良妊娠史、抗磷脂抗體陽(yáng)性和有妊娠期高血壓病史者，可適當(dāng)應(yīng)用小劑量阿司匹林。有利于血管舒張、抑制血小板積聚、改善胎盤循環(huán)，預(yù)防胎死宮內(nèi)，對(duì)改善胎兒預(yù)后有一定幫助。 臨近分娩避免使用，有引起新生兒出血的危險(xiǎn) （3）免疫抑制劑 ： 環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等一般作為皮質(zhì)激素的輔助藥物，很少單獨(dú)使用。起效緩慢，較少用于急癥。因不能排除對(duì)胎兒的不利影響，除特殊需要外，應(yīng)盡量避免使用 （4）肝素 ： 有胎盤血管梗塞導(dǎo)致死胎史的患者可應(yīng)用低分子量緩釋肝素皮下注射，具有疏通循環(huán)、改善胎兒預(yù)后的作用，但需監(jiān)護(hù)凝血功能 9【處理】由于SLE對(duì)妊娠結(jié)局的不良影響，患有

12、SLE的孕婦，在孕期應(yīng)加強(qiáng)胎兒宮內(nèi)安危的監(jiān)護(hù)。妊娠晚期如發(fā)現(xiàn)異常，胎兒基本成熟，應(yīng)適時(shí)終止妊娠。 終止妊娠的時(shí)機(jī)應(yīng)視母兒情況決定，不宜超過(guò)預(yù)產(chǎn)期。終止妊娠的方式，除有產(chǎn)科指征和胎兒因素外，一般可以陰道分娩。新生兒應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的檢查與監(jiān)護(hù)。 補(bǔ)充： （1） 由于SLE有不同的抗原族,測(cè)試出不同的抗體,具有不同的臨床意義: 抗核抗體(anti-nuclear antibodes,ANA)陽(yáng)性者診斷紅斑狼瘡。 抗DNA抗體(anti-DNA antibodes)與疾病的活動(dòng)性和腎炎改變有關(guān)。 Ro抗體(anti-SSA) 為SLE特異抗體,干燥綜合征或伴有腎炎亦為陽(yáng)性、本抗體 與新生兒狼瘡和先天性以及

13、傳導(dǎo)阻滯高度相關(guān)： 抗La抗體(anti-SSB)在Anti-La抗體陽(yáng)性的患者中,不伴有腎炎. 抗著絲點(diǎn)抗體(anti-centromere) 硬皮癥患者則為陽(yáng)性. 抗心磷脂抗體(anticardiolipins,ACL)與血管栓塞.習(xí)慣性流產(chǎn).胎死宮內(nèi)有關(guān). 狼瘡抗凝物(Lupus anticoagulant,LA)與血小板減少性紫癜有關(guān). 抗La抗體(anti-SSB)在Anti-La抗體陽(yáng)性的患者中,不伴有腎炎. 抗著絲點(diǎn)抗體(anti-centromere) 硬皮癥患者則為陽(yáng)性. 抗心磷脂抗體(anticardiolipins,ACL)與血管栓塞.習(xí)慣性流產(chǎn).胎死宮內(nèi)有關(guān). 狼瘡抗凝物(Lupus anticoagulant,LA)與血小板減少性紫癜有關(guān).（2）sle分期 活動(dòng)期：凡患者有皮