中西醫(yī)結(jié)合治療兒童哮喘

1、l 簡稱哮喘簡稱哮喘，是因各種激發(fā)因子作用于氣道高反應(yīng)性的個(gè)體，引起以嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞參與的變態(tài)反應(yīng)性慢性炎癥性氣道疾病。哮喘的病因受遺傳和環(huán)境的雙重影響，便支氣管哮喘發(fā)作的常見誘因有接觸性過敏原如塵螨、動(dòng)物毛屑及排泄物、真菌、花粉、豚草等，呼吸道感染如病毒、支原體感染，強(qiáng)烈的情緒變化，運(yùn)動(dòng)或過度通氣，吸入冷空氣、粉塵或其他刺激性氣體，服藥如阿司匹林。首次發(fā)病年齡多在4-5歲以前，常有過敏性疾病史與家族哮喘史。 診斷步驟 （一）病史采集（一）病史采集 1、現(xiàn)病史、現(xiàn)病史 詢問有無喘息及呼吸困難的表現(xiàn)，此次喘息已持續(xù)多長時(shí)間，何時(shí)較重，活動(dòng)時(shí)是否加重，能否平臥，是否影響睡眠；詢問咳嗽已有多

2、長時(shí)間，是否以清晨及夜間為重，是否伴有發(fā)熱，是否有痰、痰的顏色?？却l(fā)作前是否有某種誘因，如接觸花粉、油漆、塵螨、魚蝦等變應(yīng)原，或者季節(jié)變換、呼吸道感染、劇烈運(yùn)動(dòng)等，是否服用過阿司匹林。 2、過去史、過去史 詢問是否有反復(fù)咳喘病史，從幾歲開始，共發(fā)作幾次，發(fā)作的頻率如何，如每周發(fā)作幾次、每月發(fā)作幾次或每年發(fā)作幾次。是否有濕疹、皮膚過敏、過敏性鼻炎、過敏性結(jié)膜炎、食物過敏；是否有毛細(xì)支氣管炎、鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉、肺炎支原體感染、肺炎衣原體感染、胃食管反流，以及可引起胸腔內(nèi)氣道狹窄的先天畸形。有無藥物過敏史。 3、個(gè)人史、個(gè)人史 詢問有無牛奶過敏；有無生長發(fā)育的落后，特別是身高、體重落后；是否接

3、種過卡介苗、百白破三聯(lián)疫苗等。有無被動(dòng)吸煙。 4、家族史、家族史 詢問父母或親屬中是否有哮喘或其他過敏性疾病史。家庭中有無吸煙者，有無飼養(yǎng)貓、狗等寵物。 （二）體格檢查 注意胸廓外形，有無胸廓飽滿或桶狀胸（胸廓前后徑增加）；有無呼吸困難、三凹征、氣流受阻的表現(xiàn)（呼氣相延長、喘鳴、肺部進(jìn)氣減少）肺氣腫的征象。注意兩肺哮鳴音、干啰音分布與響亮程度。有時(shí)可聞及粗濕啰音，在體位改變或咳嗽后可被清除或部分清除。嚴(yán)重氣道梗阻時(shí)，呼吸音減弱或消失，不能聞及哮鳴音，此為“閉鎖肺”，是哮喘最危險(xiǎn)的體征。注意檢查有無鼻炎、鼻竇炎和濕疹。注意呼吸的頻率、節(jié)律，心音、心率，是否有呼吸衰竭、心力衰竭的表現(xiàn)。（三）輔助檢

4、查1、實(shí)驗(yàn)室檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查 外周血、痰液中和鼻分泌物中嗜酸性粒細(xì)胞增多，血清ige升高. 變態(tài)反應(yīng)的過敏原測試,可用變應(yīng)原做皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn),或檢測血清特異性ige,或進(jìn)行血清過篩試驗(yàn).重癥者進(jìn)行血?dú)夥治觥?、特殊檢查、特殊檢查 （1）x線胸片 可正?；蛴蟹螝饽[、支氣管周圍間質(zhì)浸潤及肺不張。注意排除肺實(shí)質(zhì)病變、先天異常及異物。（2）肺功能檢查（3）氣道高反應(yīng)性測定 （四）診斷要點(diǎn) 1、哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2004年中華兒科學(xué)會(huì)呼吸學(xué)組制訂） （1）嬰幼兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)）嬰幼兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn) 年齡3歲，喘息發(fā)作3次，發(fā)作時(shí)雙肺聞及呼氣相哮鳴音，呼氣相延長；具有特應(yīng)性體質(zhì)，如過敏性濕疹、過敏性鼻炎等；父母有

5、哮喘病等過敏史；排除其他引起喘息的疾病。 凡具有以上第、條即可診斷嬰幼兒哮喘；如喘息發(fā)作2次，并具有第、條，診斷為可疑哮喘或喘息性支氣管炎（3歲）；如同時(shí)具有第和（或）第條時(shí)，可給予哮喘治療性診斷。 （2）3歲兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)歲兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn) 年齡3歲，喘息呈反復(fù)發(fā)作（或可追溯與某種變應(yīng)原或刺激因素有關(guān)）；發(fā)作時(shí)雙肺聞及以呼氣相為主的哮鳴間音，呼氣相延長；支氣管擴(kuò)張劑有明顯療效；排除其他引起喘息、胸悶和咳嗽的疾病 對(duì)各年齡組疑似哮喘同時(shí)肺部有哮鳴音者，可做以下任何一項(xiàng)支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)：用2受體激動(dòng)劑的氣霧劑或溶液霧化吸入；0.1%腎上腺素0.01ml/kg皮下注射，每次最大量0.3ml。在做以

6、下任何一項(xiàng)試驗(yàn)后15-30分鐘，如果喘息明顯緩解及肺部哮鳴音明顯減少，或一秒鐘用力呼氣容積（fev1）上升15%，為支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性，可做哮喘診斷 （3）咳嗽變異哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)）咳嗽變異哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)（兒童年齡不分大小） 咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作1個(gè)月，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)或遇冷空氣或嗅到特殊氣味后加重，痰少，臨床無感染征象，或經(jīng)較長期抗生素治療無效； 支氣管擴(kuò)張劑治療可使咳嗽發(fā)作緩解（基本診斷條件）； 有個(gè)人過敏史或家族過敏史，變應(yīng)原皮試可做輔助診斷； 排除其他原因引起的慢性咳嗽。（五）鑒別診斷1、毛細(xì)支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎 也有呼吸困難和喘息，但多見于2-6個(gè)月小嬰兒，冬春兩季發(fā)病較多，

7、病原為呼吸道合胞病毒。若反復(fù)發(fā)作喘息，則應(yīng)懷疑為哮喘病的開始并 做變應(yīng)原的檢查。2、哮喘性支氣管炎、哮喘性支氣管炎 發(fā)生在3歲以內(nèi)，有發(fā)熱、喘息，一般無呼吸困難。大部分病人到4-5歲時(shí)發(fā)作停止。但如果達(dá)到嬰幼兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)作3次，具有特應(yīng)性體質(zhì)，可診斷為嬰幼兒哮喘。3、支氣管淋巴結(jié)核、支氣管淋巴結(jié)核 可引起哮喘樣呼吸困難，但結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，有結(jié)核接觸史，x線胸片顯示肺門有結(jié)節(jié)性致密影，周圍可見浸潤。4、氣道異物、氣道異物 有吸入異物史，可出現(xiàn)持久的哮喘樣呼吸困難，但以呼氣性呼吸困難為主，而哮喘是以呼氣性呼吸困難為主，且呼吸道異物者既往無反復(fù)氣喘發(fā)作病史，x線檢查及支氣管鏡可協(xié)助診斷。5、

8、支原體肺炎、支原體肺炎 部分本病患兒表現(xiàn)為喘息、肺部出現(xiàn)哮鳴音?？赏ㄟ^支原體抗檢測，x線檢查協(xié)助診斷。6、先天性喉喘鳴、先天性喉喘鳴 生后數(shù)天即有持續(xù)性吸氣性喘鳴，喉部有聲，可見胸骨上窩凹陷，在俯臥位有時(shí)喉喘鳴聲消失，應(yīng)用鈣劑、維生素d治療后好轉(zhuǎn)。多在6個(gè)月至2歲消失。7、胃食管反流、胃食管反流 進(jìn)食后因胃食管反流引起反射性氣管痙攣而咳嗽喘息，可進(jìn)行食管鋇餐x線檢查、食管24小時(shí)ph值測定以協(xié)助診斷。 治療方案 （一）支氣管擴(kuò)張劑 1、2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑 分類：（1）短效：口服：舒喘靈、特布他林、博利康尼 吸入：氣霧劑：萬托林 霧化液：萬托林 （2）長效：安通克、美譜清 沙美特羅 2、茶堿

9、類：、茶堿類： 安茶堿：治療量3-5mg/kg 治療劑量與中毒劑量太相近，現(xiàn)已較少使用。 3、m受體阻滯劑受體阻滯劑 阿托品、愛喘樂（溴化異丙托品）與2受體激動(dòng)劑短效類合用 4、硫酸鎂、硫酸鎂 25%硫酸鎂0.2-0.4ml/kg/次，稀釋成2.5%，嚴(yán)重時(shí)可用2次。 （二）腎上腺皮質(zhì)激素 甲潑尼龍1-2mg/kg/次，一日二次，琥珀酸氫化可的松5mg/kg/次，一日二次。 （三）白三烯受體拮抗劑 吸入劑：必可酮 順爾寧：用于2歲以上小兒哮喘，每日1次口服，2-5歲每日4mg，6-14歲每日5mg，15歲以上每日10mg。 （四）抗過敏藥物 酮替酚，賽庚啶。 哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理 哮喘發(fā)作時(shí)出現(xiàn)

10、嚴(yán)重的呼吸困難，如合理應(yīng)用2受體激動(dòng)劑和氨茶堿類藥物仍不能在24小時(shí)內(nèi)緩解，應(yīng)診斷為哮喘持續(xù)狀態(tài)，也稱為哮喘危重狀態(tài)。 （1）吸氧）吸氧 吸氧濃度以40%為宜，相當(dāng)于每分鐘4-5l。用面罩霧化吸入氧氣較鼻塞法更為合適，便pao2保持在9.3-12.0kpa(70-90mmhg)。 （2）支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用）支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用 短效2受體激動(dòng)劑霧化吸入。開始可每隔1-2小時(shí)吸入1次，此時(shí)須監(jiān)護(hù)心率和呼吸情況，等病情好轉(zhuǎn)，可每隔6個(gè)時(shí)吸入1次。氨茶堿每次4-5mg/kg，20-30分鐘內(nèi)靜脈滴注，若有條件，應(yīng)在使用氨茶堿過程中進(jìn)行藥物濃度監(jiān)沒，其有產(chǎn)濃度以10-20mg/l為宜。 （3）糖皮質(zhì)激素

11、）糖皮質(zhì)激素 應(yīng)早期、足量應(yīng)用。甲潑尼龍，每次1-2mg/kg,每6小時(shí)靜脈滴注1次；氫化可的松或琥珀酸氫化可的松每次5-10 mg/kg，每6小時(shí)靜脈滴注1次。 （4）腎上腺素）腎上腺素 在以上治療措施無效時(shí)，也可用0.1 %腎上腺素每次0.01ml/kg皮下注射，最大量不超過每次0.3ml。由于近年來推廣采用以吸入治療為主的綜合治療后，目前很少靜脈應(yīng)用，目前主張盡量不用。 （5）維持液體及酸堿平衡）維持液體及酸堿平衡 可用1/3-1/5張含鈉液糾正失水，防止痰栓形成；用碳酸氫鈉糾正酸中毒，改善2受體對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性。 （6）鎮(zhèn)靜劑）鎮(zhèn)靜劑 患兒煩躁不安可用水合氯醛灌腸，其他鎮(zhèn)靜劑應(yīng)慎用或

12、禁用。在氣管插管條件下，亦可用地西泮（安定）鎮(zhèn)靜肌內(nèi)注射，劑量每次0.3-0.5mg/kg。 （7）祛痰劑）祛痰劑 可予以沐舒坦15-30mg靜脈滴注，或糜蛋白酶5mg霧化吸入。 ( 8）強(qiáng)心劑）強(qiáng)心劑 如確有心力衰竭，可用洋地黃制劑，否則少用或用受體阻滯劑。 （9）抗生素）抗生素 抗生素可用于合并細(xì)菌感染時(shí)，但對(duì)哮喘持續(xù)狀態(tài)的緩解過程及其他并發(fā)癥無明顯改善作用。 中醫(yī)臨床治療特色與優(yōu)勢指南 中醫(yī)治療思路 （一）以下情況可以用中醫(yī)治療 1、哮喘緩解期的防治。 2、輕度間歇級(jí)哮喘的防治。 （二）以下情況可以用中醫(yī)治療為主西醫(yī)治療為輔 1、輕度持續(xù)級(jí)哮喘。 2、各種慢性并發(fā)癥的治療（過敏性鼻炎、異

13、位性皮炎等）。 3、咳嗽變異性哮喘的防治。 （三）以下情況可以用西醫(yī)治療為主中醫(yī)治療為輔 1、哮喘急性發(fā)作期。 2、中、重度持續(xù)級(jí)哮喘。 3、哮喘持續(xù)狀態(tài)。 4、各種急性并發(fā)癥（重度缺氧、嚴(yán)重的呼吸性酸中毒、肺不張、呼吸衰竭、昏迷等）。 （四）緩解期中醫(yī)治療方案 1、辯證論治 哮喘緩解期以肺氣虛弱、脾氣虛弱、腎氣虛弱、虛實(shí)夾雜四個(gè)證型較為常見。 肺氣虛弱：肺氣虛弱：以面色蒼白，氣短懶言，倦怠乏力，容易出汗，反復(fù)感冒，胃納不香，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)無力為主癥。常用藥物有益氣固表可用黃芪、人參、五味子、大棗、白術(shù)、丹參、黨參、太子參等；止咳化痰可用海蛤殼、法半夏、杏仁、款冬花、白前、前胡、制膽南星

14、、百部等。 脾氣虛弱：脾氣虛弱：以面色蒼黃無華，口粘有痰，納呆便溏，倦怠乏力，自汗出，舌淡、苔少，脈緩無力為主癥。常用藥物有健脾益氣可用黨參、白術(shù)、太子參、茯苓、大棗、山藥、芡實(shí)等；理氣化痰止咳可用陳皮、法半夏、桔梗、杏仁、海蛤殼、枳實(shí)、藿香、木香等。 腎氣虛弱：腎氣虛弱：以形寒肢冷，動(dòng)則氣短，面色晄白，自汗，食少，腰膝酸軟，遺尿或夜尿增多，常見合并癥多，舌淡、苔薄白或舌淡紅、苔花剝，脈沉細(xì)為主癥。常用藥物有補(bǔ)腎固本可用菟絲子、補(bǔ)骨脂、蛤蚧、巴戟天、仙茅、山茱萸、大棗、五味子、熟附子、肉桂等；滲濕化痰可用海蛤殼、茯苓、陳皮、法半夏、扁豆、遠(yuǎn)志、蒼術(shù)等。 虛實(shí)夾雜：虛實(shí)夾雜：以哮喘持續(xù)不已，但喘

15、促不甚，病程較長，面色無華，時(shí)伴低熱，咳嗽，喉間痰鳴，舌淡、苔薄白或舌紅、少苔，脈細(xì)弱為主癥。常用藥物有健脾扶正可用熟地黃、大棗、山茱萸、五味子、山藥、黨參、炒扁豆、白術(shù)等；止咳化痰定喘可用麻黃、紫菀、制膽南星、法半夏、海蛤殼、款冬花、桑白皮、陳皮等。（五）發(fā)作期中醫(yī)治療方案1、辯證論治 本期中醫(yī)按發(fā)作期論治。小兒哮喘發(fā)作期主要以寒性哮喘，熱性哮喘，寒熱夾雜，陽氣暴脫四個(gè)證型為常見。寒性哮喘：寒性哮喘：以先有咽不適，鼻癢、流清涕、打噴嚏、惡風(fēng)等寒邪束表之候，繼之哮喘發(fā)作，癥見哮鳴氣喘，咽癢而咳，痰少色白多沫。形寒無汗，口淡不渴，飲食乏味，夜寐不寧，大便稠或便溏，小便清短，神情多有緊張，面色灰白

16、，甚晦滯青暗，口唇暗滯，舌淡、苔薄白或厚濁，脈浮緊有力為主癥。治宜溫肺化痰定喘。常用藥物有溫肺散寒定喘用麻黃、細(xì)辛、生姜、藿香、桂枝、白芥子等；利咽止咳化痰用射干、桔梗、杏仁、法半夏、紫菀、款冬花等；降氣平喘可用蘇子、柿蒂、遠(yuǎn)志、白前等。 熱性哮喘：熱性哮喘：以起病可見頻咳，鼻流濁涕，咽紅等現(xiàn)象。哮喘發(fā)作較急，哮鳴不已，張口抬肩，呼氣延長，氣喘胸悶，痰粘色黃，身熱不寧，多汗口渴，納呆，寐不寧，大便干結(jié)，小便黃。神煩，面紅，口唇干紅，舌紅，苔薄黃或黃濁，脈滑數(shù)有力為主癥。治宜清熱宣肺，止咳平喘。常用藥物有清熱宣肺用葦莖、魚腥草、黃苓、郁金、葶藶子、海蛤殼、生石膏等；止咳定喘可用紫菀、麻黃、杏仁、前胡等；降氣用蘇子、旋覆花、柿蒂、白芥子等。 寒熱夾雜：寒熱夾雜：本型臨床多見。以咳喘吼鳴，畏寒，低熱，鼻塞流清涕，時(shí)打噴嚏，吐痰粘稠色黃，口渴引飲，大便干結(jié)，咳喘早、