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文檔簡介
1、慢性腸系膜上動(dòng)脈疾病的慢性腸系膜上動(dòng)脈疾病的治療策略治療策略 楊楊 寶寶 鐘鐘 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院血管外科首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院血管外科 董董 * * *, 女,女,5858歲歲, , 現(xiàn)病史:無誘因腹部不適近現(xiàn)病史:無誘因腹部不適近2 2月;月; 既往史:高血壓病史既往史:高血壓病史2 2年;腹部腫瘤年;腹部腫瘤 切除術(shù)后切除術(shù)后4040年,腫瘤性質(zhì)不年,腫瘤性質(zhì)不 詳,術(shù)后恢復(fù)良好。詳,術(shù)后恢復(fù)良好。 查查 體:左中上腹明顯收縮期雜音;體:左中上腹明顯收縮期雜音; 余(余(- -) cta:腹腔干分支變異,腹腔干腹腔干分支變異,腹腔干 分支與腸系膜上動(dòng)脈分支分支與腸系膜上動(dòng)
2、脈分支 形成吻合,肝動(dòng)脈由吻合形成吻合,肝動(dòng)脈由吻合 支分支回流形成。吻合支支分支回流形成。吻合支 分支動(dòng)脈瘤。門靜脈血栓分支動(dòng)脈瘤。門靜脈血栓 形成。形成。 腸系膜上動(dòng)脈分支動(dòng)脈瘤 sma sma 造造 影影 瘤瘤 腔腔 內(nèi)內(nèi) 造造 影影 造影顯示:造影顯示: 腹腔內(nèi)臟動(dòng)脈變異,腹腔干腹腔內(nèi)臟動(dòng)脈變異,腹腔干 分支與腸系膜上動(dòng)脈分支形成吻分支與腸系膜上動(dòng)脈分支形成吻合,合,腸系膜上動(dòng)脈主干起始部發(fā)腸系膜上動(dòng)脈主干起始部發(fā)出的第一分支形成一個(gè)直徑約出的第一分支形成一個(gè)直徑約5cm5cm的動(dòng)脈瘤,的動(dòng)脈瘤,該動(dòng)脈瘤血管發(fā)出回該動(dòng)脈瘤血管發(fā)出回流支與肝動(dòng)脈吻合支分支相通。流支與肝動(dòng)脈吻合支分支相通
3、。 放放 置置 彈彈 簧簧 圈圈 插插 曲曲 1. 1. 術(shù)后當(dāng)晚有明顯的腹部脹痛不適,伴惡心術(shù)后當(dāng)晚有明顯的腹部脹痛不適,伴惡心嘔吐,次日開始緩解,逐漸消失。嘔吐,次日開始緩解,逐漸消失。 2. 2. 術(shù)后當(dāng)晚:術(shù)后當(dāng)晚: 總膽紅素總膽紅素: 37.12umol/l : 37.12umol/l 直接膽紅素直接膽紅素: : 10.01 umol10.01 umol/l/l , 間接膽紅素間接膽紅素: 27.1 umol: 27.1 umol/l/l(較正常(較正常 值增高一倍)值增高一倍) 次日上述指標(biāo)明顯降低,術(shù)后一周次日上述指標(biāo)明顯降低,術(shù)后一周 恢復(fù)至正常值?;謴?fù)至正常值。 3. 3.
4、腹部仍有收縮期雜音,但聲音較前明顯腹部仍有收縮期雜音,但聲音較前明顯 減低、范圍局限。減低、范圍局限。瘤腔內(nèi)造影瘤腔內(nèi)造影腹部血管腹部血管cta (cta (術(shù)后術(shù)后) )選擇性選擇性動(dòng)脈造影動(dòng)脈造影(確定來源) 手手 術(shù)術(shù) 介介 入入 開開 腹腹 (切除(切除/ /曠置)曠置) 腹腔鏡腹腔鏡 (曠置)(曠置)覆膜支架覆膜支架 彈簧圈栓塞彈簧圈栓塞 腸缺血壞死腸缺血壞死 肝功能受損肝功能受損? 治治 療療 思思 路路sma sma 狹窄/閉塞11 11 例例腔內(nèi)治療腔內(nèi)治療7 7 例例外科手術(shù)外科手術(shù)4 4 例例pta pta 2 2例例stentstent 5 5例例腹主腹主-sma-sma
5、人工血管轉(zhuǎn)流人工血管轉(zhuǎn)流 2 2例例右髂右髂-sma-sma人工血管轉(zhuǎn)流人工血管轉(zhuǎn)流 1 1例例右股右股-sma-sma人工血管轉(zhuǎn)流人工血管轉(zhuǎn)流 1 1例例 共同特點(diǎn):共同特點(diǎn): 餐后腹痛餐后腹痛 持續(xù)性腹痛、陣發(fā)性加劇。持續(xù)性腹痛、陣發(fā)性加劇。 體重明顯下降體重明顯下降 病史多年、多曾誤診。病史多年、多曾誤診。 提高對本病的認(rèn)識是實(shí)現(xiàn)早期診斷、合理治療的關(guān)鍵。提高對本病的認(rèn)識是實(shí)現(xiàn)早期診斷、合理治療的關(guān)鍵。 case 1 男性,男性,7070歲,腹部不適歲,腹部不適2 2年,餐后腹痛年,餐后腹痛6 6個(gè)月,腸梗阻個(gè)月,腸梗阻5 5天。兩年來體天。兩年來體重減輕重減輕3030余斤。余斤。側(cè)位主
6、動(dòng)脈造影:側(cè)位主動(dòng)脈造影:smasma狹窄狹窄選擇性選擇性smasma造影造影球囊擴(kuò)張后有回縮,狹窄度球囊擴(kuò)張后有回縮,狹窄度50%50%;放置直徑放置直徑 6 mm palmaz6 mm palmaz球擴(kuò)支架,球擴(kuò)支架,狹窄消失。狹窄消失。胃痛癥狀當(dāng)日消失,腸梗阻癥狀次日緩解。胃痛癥狀當(dāng)日消失,腸梗阻癥狀次日緩解。case 2 女性,女性,7474歲。慢性餐后腹痛歲。慢性餐后腹痛3 3年,間斷性黑便一個(gè)月,腸梗阻年,間斷性黑便一個(gè)月,腸梗阻2 2天天. .側(cè)位主動(dòng)脈造影:側(cè)位主動(dòng)脈造影:sma sma 開口重度開口重度狹狹 窄窄95%95% 選擇性選擇性sma sma 造影造影放置直徑放置直
7、徑 7-mm palmaz7-mm palmaz 球球擴(kuò)支架時(shí),支架出現(xiàn)前跳,擴(kuò)支架時(shí),支架出現(xiàn)前跳,未能完全覆蓋病變。未能完全覆蓋病變。植入第二枚支架植入第二枚支架術(shù)后術(shù)后5 5天,胃痛及腸梗阻癥狀完全消失,便潛血(天,胃痛及腸梗阻癥狀完全消失,便潛血(- -) case 3 case 3sma全程全程閉塞閉塞+ +ca狹窄狹窄 餐后腹痛餐后腹痛持續(xù)性腹痛持續(xù)性腹痛 case 4 case 4小小 結(jié)結(jié)(診斷)(診斷) 比較少見、容易誤診比較少見、容易誤診 (如:(如:胃炎、上消化道潰瘍、胰腺炎等)胃炎、上消化道潰瘍、胰腺炎等) 三聯(lián)征三聯(lián)征:(:(1 1)餐后腹痛餐后腹痛;(;(2 2)體
8、重減輕體重減輕;(;(3 3)腹部血管雜音腹部血管雜音。 并非每一病例均具有三大癥狀,也并非具有全部三大并非每一病例均具有三大癥狀,也并非具有全部三大 癥狀才能診斷本病癥狀才能診斷本病 影像學(xué):影像學(xué):彩彩 超:超: 首選的篩選方法首選的篩選方法 cta cta : 能準(zhǔn)確反映病變的部位及程度。能準(zhǔn)確反映病變的部位及程度。 造造 影:影: 金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn) 關(guān)關(guān) 鍵:提高對該病的認(rèn)識。鍵:提高對該病的認(rèn)識。小小 結(jié)結(jié)(治療)(治療)如果如果smasma和腹腔干同時(shí)有嚴(yán)重狹窄和腹腔干同時(shí)有嚴(yán)重狹窄, , 則以治療則以治療smasma狹窄為主狹窄為主, , 若若smasma狹窄完全狹窄完全解除解除,
9、, 則臨床癥狀大多可以緩解。而且研究也表明則臨床癥狀大多可以緩解。而且研究也表明, , 腹腔干短而細(xì)腹腔干短而細(xì), , 支架放支架放置有一定困難置有一定困難; ; 另外由于腹腔干起始部受中弓韌帶壓迫的機(jī)率較大另外由于腹腔干起始部受中弓韌帶壓迫的機(jī)率較大, , 不易擴(kuò)不易擴(kuò)張張, , 植入支架后由于動(dòng)脈彈性回縮易使支架受壓植入支架后由于動(dòng)脈彈性回縮易使支架受壓, , 甚至塌陷甚至塌陷, , 或刺激內(nèi)膜增或刺激內(nèi)膜增生導(dǎo)致術(shù)后再狹窄的機(jī)率增高。生導(dǎo)致術(shù)后再狹窄的機(jī)率增高。對于無癥狀的對于無癥狀的smasma狹窄狹窄, , 是否需要治療:是否需要治療:目前尚有爭議,一般認(rèn)為目前尚有爭議,一般認(rèn)為,
10、, 狹窄率狹窄率70%70%者也應(yīng)考慮手術(shù)或腔內(nèi)治療者也應(yīng)考慮手術(shù)或腔內(nèi)治療. . 1.單獨(dú)單獨(dú)smasma嚴(yán)重狹窄嚴(yán)重狹窄, , 即可引起明顯的臨床癥狀:即可引起明顯的臨床癥狀:目前的研究中目前的研究中, , 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腹腔動(dòng)脈多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腹腔動(dòng)脈3 3支血管中至少有支血管中至少有2 2支主干有狹窄支主干有狹窄或閉塞才會(huì)出現(xiàn)癥狀。但我們臨床觀察的結(jié)果表明或閉塞才會(huì)出現(xiàn)癥狀。但我們臨床觀察的結(jié)果表明, ,單獨(dú)單獨(dú)smasma嚴(yán)重狹窄即嚴(yán)重狹窄即可引起明顯的臨床癥狀可引起明顯的臨床癥狀, ,行腔內(nèi)行腔內(nèi)/ /外科治療外科治療, ,可獲得顯著的療效。可獲得顯著的療效。 如果如果smasma和腹腔
11、干同時(shí)有嚴(yán)重狹窄和腹腔干同時(shí)有嚴(yán)重狹窄, , 則以治療則以治療smasma狹窄為主:狹窄為主:2.2.能介入開通者:選擇進(jìn)入能介入開通者:選擇進(jìn)入smasma并通過狹窄部是介入治療的關(guān)鍵。并通過狹窄部是介入治療的關(guān)鍵。pta / stentpta / stent 球擴(kuò)式支架球擴(kuò)式支架 (定位精確、穩(wěn)定性好,適合于開口處病變)(定位精確、穩(wěn)定性好,適合于開口處病變) 直徑直徑 5-7 mm5-7 mm 預(yù)擴(kuò)張:當(dāng)預(yù)擴(kuò)張:當(dāng)smasma為重度狹窄時(shí)為重度狹窄時(shí), , 以直徑以直徑3 mm3 mm左右小球囊行預(yù)擴(kuò)張左右小球囊行預(yù)擴(kuò)張, , 有助于支架的輸送、放置及防止動(dòng)脈出現(xiàn)夾層或破裂。有助于支架的輸送、放置及防止動(dòng)脈出現(xiàn)夾層或破裂。3. 3. 不能開通者:不能開通者:sma 探查探查 + + 轉(zhuǎn)流:轉(zhuǎn)流: 主動(dòng)脈主動(dòng)脈- -sma轉(zhuǎn)流轉(zhuǎn)流 髂動(dòng)脈髂動(dòng)脈- -sma轉(zhuǎn)流轉(zhuǎn)流 股動(dòng)脈股動(dòng)脈- -sma轉(zhuǎn)流轉(zhuǎn)流sma狹窄狹窄/ /閉塞閉塞試行介入試行介入pta / sten
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