高血壓急診講課

1、 急診高血壓管理急診高血壓管理 北辰醫(yī)院急診科北辰醫(yī)院急診科 任思思任思思急診高血壓的定義急診高血壓是指由于血壓急性升高而影響機(jī)體臟急診高血壓是指由于血壓急性升高而影響機(jī)體臟器的功能，可以伴或不伴有臟器功能損害的一器的功能，可以伴或不伴有臟器功能損害的一組臨床綜合征，包括高血壓急癥和高血壓亞急組臨床綜合征，包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。癥。高血壓急癥高血壓急癥:指血壓嚴(yán)重升高（通常指血壓嚴(yán)重升高（通常180/120mmhg）并伴有進(jìn)行性的靶器官損害的）并伴有進(jìn)行性的靶器官損害的臨床表現(xiàn)。常是在短時(shí)間內(nèi)血壓的急劇升高，臨床表現(xiàn)。常是在短時(shí)間內(nèi)血壓的急劇升高，并伴有一個(gè)或多個(gè)急性靶器官損害或慢性靶

2、器并伴有一個(gè)或多個(gè)急性靶器官損害或慢性靶器官損害的急性加重。官損害的急性加重。高血壓亞急癥：指血壓顯著升高，但不伴靶器官高血壓亞急癥：指血壓顯著升高，但不伴靶器官損害的臨床情況。損害的臨床情況。特別指出在臨床上，如患者收縮壓在臨床上，如患者收縮壓220mmhg和和/或舒張或舒張壓壓 140mmhg，則無(wú)論有無(wú)癥狀亦應(yīng)視為高血，則無(wú)論有無(wú)癥狀亦應(yīng)視為高血壓急癥。壓急癥。高血壓急癥的治療原則：降低血壓只是一種治療高血壓急癥的治療原則：降低血壓只是一種治療手段，保護(hù)或恢復(fù)重要靶器官的功能，才是目手段，保護(hù)或恢復(fù)重要靶器官的功能，才是目的。的。高血壓合并靶器官損害靶器官損害：高血壓腦病、腦實(shí)質(zhì)出血、缺

3、血靶器官損害：高血壓腦病、腦實(shí)質(zhì)出血、缺血性腦卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱腦外傷、急性性腦卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱腦外傷、急性冠脈綜合征、急性心衰冠脈綜合征、急性心衰/肺水腫、主動(dòng)脈夾層、肺水腫、主動(dòng)脈夾層、腎功能損害、圍手術(shù)期高血壓、子癇、高腎上腎功能損害、圍手術(shù)期高血壓、子癇、高腎上腺素狀態(tài)。腺素狀態(tài)。病例1患者患者*，男，男，48歲。主因右側(cè)肢體活動(dòng)歲。主因右側(cè)肢體活動(dòng)障礙、復(fù)視障礙、復(fù)視1小時(shí)來(lái)院。既往腦梗塞、高小時(shí)來(lái)院。既往腦梗塞、高血壓史。來(lái)院時(shí)查體：神情，血壓史。來(lái)院時(shí)查體：神情，bp 230/130mmhg，雙肺呼吸音清，雙肺呼吸音清，hr 78次次/分，律齊。右側(cè)肢體肌力肌力分，

4、律齊。右側(cè)肢體肌力肌力4級(jí)，級(jí)，右巴氏征陽(yáng)性。右巴氏征陽(yáng)性。該患者血壓調(diào)控？該患者血壓調(diào)控？病例2患者患者*，女，女，40歲。主因突發(fā)昏迷歲。主因突發(fā)昏迷1天入天入icu治療。頭治療。頭ct：左側(cè)基底節(jié)區(qū)、橋中腦腦出血：左側(cè)基底節(jié)區(qū)、橋中腦腦出血破入腦室。入院后予腦室引流減壓，呼吸機(jī)輔破入腦室。入院后予腦室引流減壓，呼吸機(jī)輔助呼吸?；颊咭庾R(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn)，有自主呼吸。入助呼吸?；颊咭庾R(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn)，有自主呼吸。入院院14天時(shí)，晚天時(shí)，晚7點(diǎn)血壓驟升，予硝普鈉降壓，點(diǎn)血壓驟升，予硝普鈉降壓，10ug/min始始,8點(diǎn)時(shí)點(diǎn)時(shí)20ug/min,11點(diǎn)時(shí)點(diǎn)時(shí)40ug/min,患患者血壓降至者血壓降至90/60m

5、mhg，患者病情加重，瞳孔，患者病情加重，瞳孔散大，無(wú)光反射，無(wú)自主呼吸，復(fù)查散大，無(wú)光反射，無(wú)自主呼吸，復(fù)查ct，出，出血并無(wú)增加。血并無(wú)增加。先處理顱高壓還是血壓？降壓藥物的選擇？先處理顱高壓還是血壓？降壓藥物的選擇？ 是否更需要關(guān)注腦灌注壓？是否更需要關(guān)注腦灌注壓？病例3患者患者*，女，女，68歲。主因突發(fā)呼吸困難歲。主因突發(fā)呼吸困難半小時(shí)來(lái)院。既往高血壓、冠心病史。半小時(shí)來(lái)院。既往高血壓、冠心病史。來(lái)院時(shí)來(lái)院時(shí)bp 210/120mmhg，入院診斷心衰，入院診斷心衰，予硝酸甘油、速尿等治療。予硝酸甘油、速尿等治療。1小時(shí)后血壓小時(shí)后血壓降至降至130/70mmhg，3小時(shí)后患者右側(cè)肢小

6、時(shí)后患者右側(cè)肢體不能活動(dòng)，當(dāng)時(shí)體不能活動(dòng)，當(dāng)時(shí)bp 90/60mmhg ，查，查頭頭ct未見(jiàn)高密度影，考慮合并腦梗塞。未見(jiàn)高密度影，考慮合并腦梗塞。降壓的速度？降壓過(guò)程中血壓的監(jiān)測(cè)降壓的速度？降壓過(guò)程中血壓的監(jiān)測(cè)?病例4患者患者*,男，男，52歲。高血壓史。主因撕裂歲。高血壓史。主因撕裂樣疼痛伴大汗樣疼痛伴大汗1小時(shí)來(lái)院。入院血壓小時(shí)來(lái)院。入院血壓180/110mmhg ，心電圖正常，予硝普鈉，心電圖正常，予硝普鈉靜點(diǎn)，嗎啡止痛效果不明顯，后轉(zhuǎn)院診靜點(diǎn)，嗎啡止痛效果不明顯，后轉(zhuǎn)院診為主動(dòng)脈夾層，手術(shù)治療。為主動(dòng)脈夾層，手術(shù)治療。降壓的緊急度？降壓的緊急度？思考是否需要降壓？是否需要降壓？什么時(shí)

7、候降壓？什么時(shí)候降壓？血壓應(yīng)維持在什么水平？血壓應(yīng)維持在什么水平？降壓的速度是多少？降壓的速度是多少？降壓選擇何種藥物？降壓選擇何種藥物？高血壓腦病的血壓管理處理原則：控制血壓和抽搐，治療腦水腫是搶處理原則：控制血壓和抽搐，治療腦水腫是搶救關(guān)鍵。救關(guān)鍵。管理原則：應(yīng)立即開(kāi)始降壓治療，推薦靜脈給管理原則：應(yīng)立即開(kāi)始降壓治療，推薦靜脈給藥；藥；1h內(nèi)平均動(dòng)脈壓降低不超過(guò)內(nèi)平均動(dòng)脈壓降低不超過(guò)25%，2-4h內(nèi)內(nèi)將將dbp降至降至100-110mmhg,24-48h逐步降低血逐步降低血壓達(dá)正常。治療時(shí)要同時(shí)兼顧減輕腦水腫和降壓達(dá)正常。治療時(shí)要同時(shí)兼顧減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓，避免使用降低腦血流量的藥物

8、。低顱內(nèi)壓，避免使用降低腦血流量的藥物。缺血性腦卒中血壓管理治療原則：發(fā)病后及早恢復(fù)血流是關(guān)鍵，維持治療原則：發(fā)病后及早恢復(fù)血流是關(guān)鍵，維持呼吸功能，調(diào)整血壓，控制血糖和體溫，溶栓呼吸功能，調(diào)整血壓，控制血糖和體溫，溶栓治療，降纖治療，抗凝抗血小板聚集，腦保護(hù)治療，降纖治療，抗凝抗血小板聚集，腦保護(hù)治療，預(yù)防并發(fā)癥及營(yíng)養(yǎng)支持治療。治療，預(yù)防并發(fā)癥及營(yíng)養(yǎng)支持治療。血壓管理原則：首先要去除血壓升高的誘因，血壓管理原則：首先要去除血壓升高的誘因，并予脫水降顱壓治療，不急于降壓，如收縮壓并予脫水降顱壓治療，不急于降壓，如收縮壓低于低于220mmhg且舒張壓低于且舒張壓低于120mmhg，可密，可密切觀

9、察。切觀察。缺血性腦卒中血壓管理符合溶栓指征：符合溶栓指征：bp 185/110mmhg，開(kāi)始降，開(kāi)始降壓治療，壓治療， bp185/110mmhg，溶栓治療，治療，溶栓治療，治療初始初始2小時(shí)每小時(shí)每15分鐘監(jiān)測(cè)分鐘監(jiān)測(cè)1次血壓，之后次血壓，之后6小時(shí)小時(shí)每每30分鐘監(jiān)測(cè)分鐘監(jiān)測(cè)1次血壓，最后次血壓，最后16小時(shí)每小時(shí)監(jiān)小時(shí)每小時(shí)監(jiān)測(cè)測(cè)1次血壓，維持血壓次血壓，維持血壓180/105mmhg。如經(jīng)治。如經(jīng)治療血壓持續(xù)療血壓持續(xù) 185/110mmhg，不適合溶栓，不適合溶栓。缺血性腦卒中血壓管理不符合溶栓指征：不符合溶栓指征： bp220/120mmhg，密切觀，密切觀察，但合并急性心梗、肺

10、水腫、主動(dòng)脈夾層等察，但合并急性心梗、肺水腫、主動(dòng)脈夾層等情況也應(yīng)開(kāi)始降壓，情況也應(yīng)開(kāi)始降壓，bp 220/120mmhg，開(kāi)，開(kāi)始降壓治療，始降壓治療，24小時(shí)內(nèi)血壓下降小時(shí)內(nèi)血壓下降10%-15%,24小時(shí)后目標(biāo)血壓小時(shí)后目標(biāo)血壓160/110mmhg如同時(shí)伴有顱內(nèi)出血，降壓目標(biāo)為收縮壓在如同時(shí)伴有顱內(nèi)出血，降壓目標(biāo)為收縮壓在140- 160mmhg和和/或平均動(dòng)脈壓不低于或平均動(dòng)脈壓不低于110mmhg，且同時(shí)腦灌注壓維持在，且同時(shí)腦灌注壓維持在70mmhg以上。以上。缺血性腦卒中血壓管理推薦降壓用藥：推薦降壓用藥： 拉貝洛爾：每拉貝洛爾：每10分鐘緩慢靜脈注射分鐘緩慢靜脈注射20mg，

11、依據(jù)，依據(jù)降壓需要調(diào)整速度，總劑量不超過(guò)降壓需要調(diào)整速度，總劑量不超過(guò)300mg，也，也可可0.5-2-4mg靜脈滴注。靜脈滴注。 尼卡地平：初始劑量尼卡地平：初始劑量5mg/h，依據(jù)降壓每，依據(jù)降壓每15分分鐘增加鐘增加2.5mg/h，最大劑量，最大劑量15mg/h。 烏拉地爾：烏拉地爾：12.5-25mg稀釋后靜注，稀釋后靜注，10-15分后分后效果不明顯可重復(fù)應(yīng)用，泵注初始速度為效果不明顯可重復(fù)應(yīng)用，泵注初始速度為2mg/min，依據(jù)降壓需要調(diào)整。，依據(jù)降壓需要調(diào)整。自發(fā)性腦出血的血壓管理治療原則：清除腦實(shí)質(zhì)或腦室內(nèi)血液，處理顱治療原則：清除腦實(shí)質(zhì)或腦室內(nèi)血液，處理顱內(nèi)壓增高和腦灌注不足

12、，全面支持治療和處理內(nèi)壓增高和腦灌注不足，全面支持治療和處理并發(fā)癥。并發(fā)癥。血壓管理原則：收縮壓血壓管理原則：收縮壓sbp 200mmhg或平或平均動(dòng)脈壓均動(dòng)脈壓150mmhg ，應(yīng)考慮持續(xù)靜脈用藥，應(yīng)考慮持續(xù)靜脈用藥積極降壓，每積極降壓，每5分鐘監(jiān)測(cè)一次血壓。有分鐘監(jiān)測(cè)一次血壓。有icp增高增高證據(jù)，且證據(jù)，且sbp 180mmhg或或map130mmhg者，應(yīng)考慮間斷或持續(xù)靜脈用藥降者，應(yīng)考慮間斷或持續(xù)靜脈用藥降壓，維持腦灌注壓壓，維持腦灌注壓 60mmhg；無(wú)；無(wú)icp升高證升高證據(jù)者，應(yīng)考慮間斷或靜脈用藥降壓，維持據(jù)者，應(yīng)考慮間斷或靜脈用藥降壓，維持map 110mmhg或目標(biāo)血壓或目

13、標(biāo)血壓160mmhg/90mmhg，每，每15分鐘監(jiān)測(cè)一次血壓。分鐘監(jiān)測(cè)一次血壓。 蛛網(wǎng)膜下腔出血血壓管理治療原則：制止繼續(xù)出血，止血，降低顱內(nèi)壓，治療原則：制止繼續(xù)出血，止血，降低顱內(nèi)壓，去除病因和防治并發(fā)癥。去除病因和防治并發(fā)癥。血壓管理原則：一般在血壓管理原則：一般在map 130mmhg時(shí)開(kāi)時(shí)開(kāi)始降壓，在降壓之前應(yīng)進(jìn)行鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，并重始降壓，在降壓之前應(yīng)進(jìn)行鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，并重新評(píng)估。新評(píng)估。顱腦損傷患者的血壓管理治療原則：更關(guān)注的是保持腦灌注壓而不是治治療原則：更關(guān)注的是保持腦灌注壓而不是治療高血壓本身。療高血壓本身。在有效治療（有顱壓升高者，應(yīng)用甘露醇或利在有效治療（有顱壓升高者，應(yīng)用

14、甘露醇或利尿劑，可使血壓降低）并去除潛在誘發(fā)血壓升尿劑，可使血壓降低）并去除潛在誘發(fā)血壓升高病理因素后，仍發(fā)現(xiàn)有顯著高血壓時(shí)，可適高病理因素后，仍發(fā)現(xiàn)有顯著高血壓時(shí)，可適當(dāng)給予短效降壓藥物如拉貝洛爾、尼卡地平等當(dāng)給予短效降壓藥物如拉貝洛爾、尼卡地平等治療，腦灌注壓應(yīng)保持在治療，腦灌注壓應(yīng)保持在50-70mmhg。腦血管意外需要關(guān)注腦灌注壓cpp=map-icp map=dbp+1/3(sbp-dbp) 維持腦灌注壓維持腦灌注壓60-80mmhg 沒(méi)有顱內(nèi)灌注壓，就沒(méi)有血壓。沒(méi)有顱內(nèi)灌注壓，就沒(méi)有血壓。 對(duì)于腦血管病降壓藥物選擇：靜脈用藥，選不對(duì)于腦血管病降壓藥物選擇：靜脈用藥，選不增加增加ic

15、p，不擴(kuò)大血腫的藥物。，不擴(kuò)大血腫的藥物。主動(dòng)脈夾層的血壓管理初步治療措施主要是控制心率和血壓，在獲得初步治療措施主要是控制心率和血壓，在獲得完整的病史和完整的病史和cta或或mra等影像學(xué)資料后應(yīng)等影像學(xué)資料后應(yīng)盡快確定主動(dòng)脈夾層裂口的位置和數(shù)量決定手盡快確定主動(dòng)脈夾層裂口的位置和數(shù)量決定手術(shù)的術(shù)式。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，首術(shù)的術(shù)式。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，首要是維持呼吸循環(huán)功能的穩(wěn)定。要是維持呼吸循環(huán)功能的穩(wěn)定。血壓管理原則：需要更緊急、快速的降壓，使血壓管理原則：需要更緊急、快速的降壓，使血壓快速降至正常偏低水平。血壓快速降至正常偏低水平。治療目標(biāo)：收縮壓在治療目標(biāo)：收縮壓在2

16、0分鐘內(nèi)降至分鐘內(nèi)降至100-120mmhg，心率，心率50-70次次/min。血壓降至能保。血壓降至能保持重要臟器灌注的最低水平。緊急度持重要臟器灌注的最低水平。緊急度15-30分分鐘。鐘。急性冠脈綜合征血壓管理治療目標(biāo)在于減輕心肌缺血，減少心肌耗氧量，治療目標(biāo)在于減輕心肌缺血，減少心肌耗氧量，改善預(yù)后，但不可影響到冠脈灌注壓及冠脈血改善預(yù)后，但不可影響到冠脈灌注壓及冠脈血流。流。血壓管理原則：如收縮壓血壓管理原則：如收縮壓160mmhg和和/或舒或舒張壓張壓90mmhg應(yīng)進(jìn)行降壓治療，降壓目標(biāo)為應(yīng)進(jìn)行降壓治療，降壓目標(biāo)為基線血壓降低基線血壓降低20%-30%。溶栓前應(yīng)將血壓控。溶栓前應(yīng)將血

17、壓控制在制在160/110 mmhg以下。緊急度以下。緊急度1小時(shí)。小時(shí)。推薦藥物：首選硝酸甘油，對(duì)于持續(xù)的缺血癥推薦藥物：首選硝酸甘油，對(duì)于持續(xù)的缺血癥狀，推薦狀，推薦b受體阻滯劑，如患者有左心室心功受體阻滯劑，如患者有左心室心功能不全或糖尿病，初次治療后血壓仍高，推薦能不全或糖尿病，初次治療后血壓仍高，推薦用用acei。急性心衰的血壓管理對(duì)于收縮壓對(duì)于收縮壓110mmhg，不伴嚴(yán)重二尖瓣或主，不伴嚴(yán)重二尖瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄患者可用血管擴(kuò)張劑。動(dòng)脈瓣狹窄患者可用血管擴(kuò)張劑。血壓管理原則血壓管理原則:1小時(shí)內(nèi)血壓降至正常，或收縮小時(shí)內(nèi)血壓降至正常，或收縮壓下降壓下降10%-15%，但保持，但保持

18、110mmhg推薦用藥：推薦袢利尿劑和血管擴(kuò)張劑，收縮推薦用藥：推薦袢利尿劑和血管擴(kuò)張劑，收縮壓壓110mmhg的患者可使用血管擴(kuò)張劑，如同的患者可使用血管擴(kuò)張劑，如同時(shí)伴肺水腫，應(yīng)使用袢利尿劑和嗎啡等。對(duì)于時(shí)伴肺水腫，應(yīng)使用袢利尿劑和嗎啡等。對(duì)于急性心衰時(shí)由血壓升高引起伴有后負(fù)荷增加舒急性心衰時(shí)由血壓升高引起伴有后負(fù)荷增加舒張功能減低時(shí)，可選用負(fù)性肌力最小的鈣離子張功能減低時(shí)，可選用負(fù)性肌力最小的鈣離子拮抗劑。緊急度拮抗劑。緊急度1小時(shí)。小時(shí)。急性腎損傷的血壓管理1小時(shí)將平均動(dòng)脈壓迅速下降小時(shí)將平均動(dòng)脈壓迅速下降10%-15%，但不超過(guò)但不超過(guò)25%。在以后的。在以后的2-4小時(shí)內(nèi)血壓小時(shí)內(nèi)血壓降至降至160/110 mmhg，如果這樣的水平能，如果這樣的水平能耐受，可在以后的耐受，可在以后的24-48小時(shí)逐步降低血小時(shí)逐步降低血壓達(dá)到正常水平。壓達(dá)到正常水平。推薦藥物：在處理急癥時(shí)盡量選擇增加推薦藥物：在處理急癥時(shí)盡量選擇增加或不減少腎血流量的降壓藥物，避免腎或