中心靜脈置管培訓經(jīng)典ppt課件

1、厚德 博學 精業(yè) 創(chuàng)新中心靜脈置管與管理鄭大一附院麻醉科張 偉厚德 博學 精業(yè) 創(chuàng)新概 述厚德 博學 精業(yè) 創(chuàng)新概 述 經(jīng)體表穿刺相應的靜脈，插入各種導管至大血管腔內(nèi)或心腔。利用其測定各種生理學參數(shù)，同時也為治療提供直接便利的通路 是重癥病房、大手術和救治危重病員不可缺少的手段厚德 博學 精業(yè) 創(chuàng)新概 述 監(jiān)測： a.危重病人搶救和大手術期行cvp監(jiān)測 b.swan-ganz導管監(jiān)測 c.心導管檢查明確診斷 急救： a.放置起搏器電極 b.急救用藥 治療：治療：a.a.外周靜脈穿刺困難 b.長期輸液治療c.大量、快速擴容通道d.胃腸外營養(yǎng)治療e.藥物治療（化療、高滲、刺激性）f.血液透析、血漿

2、置換術適應癥：概 述a.廣泛腔靜脈系統(tǒng)血栓形成b.穿刺局部有感染c.凝血功能障礙d.不合作，燥動不安病人禁忌癥：概 述厚德 博學 精業(yè) 創(chuàng)新物品準備：a. 中心靜脈置管包b. 1%利多卡因c. 無菌注射用水d. 肝素鈉鹽水e. 消毒敷料f. 消毒用物g. 手術包h. 靜脈輸注液體及輸液管i. 敷貼j. 墊肩小枕 術者準備：a. 洗手b. 穿無菌衣、戴無菌手套、c. 口罩、帽子 患者準備：a. 術前各項檢查（凝血功能等）b. 抗焦慮、鎮(zhèn)靜c. 仰臥，擺好體位d. 暴露穿刺部位概 述概 述外套管針直接穿刺法：外套管針直接穿刺法： 根據(jù)年齡選用適當型號的外套管針（成人1416號、兒童1820號）直接

3、穿刺。當穿中靜脈后向前推進35mm，再撤出針芯鋼絲導入法鋼絲導入法: : 選擇相應的金屬穿刺針及相應型號鋼絲和導管。穿刺方法同前，當穿中靜脈后將鋼絲送入靜脈，撤出導絲，然后將相應型號的導管沿鋼絲送進靜脈內(nèi) 置管方法置管方法概 述 無隧道式（無隧道式（nontunnelednontunneled）: : 指導管直接由鎖骨下靜脈、頸靜脈插入上腔靜脈并原位固定。如鎖指導管直接由鎖骨下靜脈、頸靜脈插入上腔靜脈并原位固定。如鎖骨下靜脈置管骨下靜脈置管 隧道式（隧道式（tunneledtunneled）: : 指導管前端在上腔靜脈，后半部分在胸壁皮下潛行。如帶滌綸套的指導管前端在上腔靜脈，后半部分在胸壁皮

4、下潛行。如帶滌綸套的hickmanhickman導管導管 輸液港（輸液港（port-cathport-cath）: : 基本操作同隧道式，不同之處在于需用手術方法將輸液港放在前胸基本操作同隧道式，不同之處在于需用手術方法將輸液港放在前胸或腹部的皮下，應用時將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道或腹部的皮下，應用時將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（piccpicc）: : 多由上臂頭靜脈、貴要靜脈等將很細的導管插入中心靜脈。導管很多由上臂頭靜脈、貴要靜脈等將很細的導管插入中心靜脈。導管很細，但強度很好，可以在體內(nèi)保存細，但強度很好，可

5、以在體內(nèi)保存1212年，適用于長期中心靜脈輸液年，適用于長期中心靜脈輸液中心靜脈置管分類概 述深靜脈置管包厚德 博學 精業(yè) 創(chuàng)新 頸內(nèi)靜脈穿刺置管術頸內(nèi)靜脈: 起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動脈鞘，全程由scm覆蓋 上段位于scm內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動脈后方 中段位于scm前緣下面，頸總動脈后外側(cè) 下段位于scm胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內(nèi)，頸總 動脈前外方在胸鎖關節(jié)處與scv匯合成無名靜脈頸內(nèi)靜脈穿刺置管術a. 高營養(yǎng)支持b. 應用升壓藥物c. 中心靜脈測定和監(jiān)測d. 快速沖擊使用大量液體e. 插入頸內(nèi)靜脈起搏器f. 插入swan-ganz導管g. 外周靜脈無法開通患者建立靜脈通路頸內(nèi)靜脈穿刺置管術厚德

6、 博學 精業(yè) 創(chuàng)新a.激動和不合作的患者b.肥胖、肩帶肌創(chuàng)傷、纖維化改變、胸壁畸形、既往外科手術和鎖骨骨折造成解剖標志扭曲c.穿刺部位放療或感染d.血管炎和凝血功能障礙頸內(nèi)靜脈穿刺置管術禁忌證 幫助患者擺好體位trendelenburg 位 消毒、鋪巾 1%利多卡因局部麻醉 用與注射器相連的穿刺針穿刺頸內(nèi)靜脈，同時用手維持負壓，回血通暢確認為靜脈血后置入導絲 使用擴皮器擴皮 置入導管，排氣、回抽確認導管位于血管內(nèi)，肝素鹽水沖管并固定 攝胸片確認導管位置正確（導管尖端平第四胸椎）基本操作步驟頸內(nèi)靜脈穿刺置管術前路法：定位： 中線旁開3cmscm前緣向內(nèi)推開頸總動脈scm 中點（即 喉結(jié)/甲狀軟骨

7、上緣水平 )頸動脈三角處觸及頸總動脈旁 開0.51.0cm 進針：針干與皮膚冠狀面呈3045度，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖 骨中線的稍下方深度：12cm即可。若沒有進入靜脈，將針尖向外側(cè)偏移5 10度，加入進針45cm仍沒有遇到靜脈，則退出穿刺針頸內(nèi)靜脈穿刺置管術操作：厚德 博學 精業(yè) 創(chuàng)新頸內(nèi)靜脈穿刺置管術頸內(nèi)靜脈穿刺置管術中路法：定位：淺表的scm鎖骨頭和胸骨頭及鎖骨構成的三角，進針點 在該三角的頂角進針： 針干與皮膚冠狀面呈3045度，針尖指向同側(cè)乳頭的稍 外側(cè)和尾側(cè)。深度：12cm即可。若沒有進入靜脈，將針尖向外側(cè)偏移5 10度，加入進針45cm仍沒有遇到靜脈，則退穿刺針 厚德 博學 精業(yè)

8、創(chuàng)新頸內(nèi)靜脈穿刺置管術厚德 博學 精業(yè) 創(chuàng)新后路法：定位：沿scm在頸外靜脈跨越其后緣處進針，或scm后緣中下1/3 結(jié)合部，或鎖骨上緣35cm處。在此處頸內(nèi)靜脈位于胸 鎖乳突肌的下面略偏外側(cè)進針： 針干與皮膚冠狀面保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向 鎖骨上窩方向。針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸 總動脈，甚至穿入氣管內(nèi)深度：57cm即可頸內(nèi)靜脈穿刺置管術操作：厚德 博學 精業(yè) 創(chuàng)新頸內(nèi)靜脈穿刺置管術鎖骨上切跡入路：定位： 鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣切跡作為骨性標志，ijv正好經(jīng)此而下 行與scv匯合進針： 穿刺時左拇指按壓此切跡。在其上方1-1.5cm進針。針干 與中線平行，與皮膚呈30-45，朝尾端深

9、度：23cm即可成功；若不成，針尖略偏外頸內(nèi)靜脈穿刺置管術頸內(nèi)靜脈穿刺置管術頸內(nèi)靜脈穿刺置管術可供選擇的穿刺點示意圖 1=boulanger（1976） 2=brindman和costley（1973） 3=mostert等（1970） 4=ciretta和gatel（1972） 5=jernigan等（1970） 6=paily等（1970） 7=vaughan和weygandt（1973） 8=rao等（1977） 9=english等（1969） 10=prince等（1976） 11=hall等（1977）頸內(nèi)靜脈穿刺置管術a. valsalva手法有助于靜脈充盈。b. 患者體位擺設的

10、正確與否與穿刺成功率密切相關。c. 選擇右頸內(nèi)靜脈穿刺優(yōu)于左頸內(nèi)靜脈： rijv與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線 右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè) 右側(cè)無胸導管d. 穿刺時術者站在患者頭側(cè)，因而放穿刺包的盤子應放在術者右側(cè)，這樣換手的時候左手仍可以固定頸動脈而不必移動頸內(nèi)靜脈穿刺置管術e. 進針同時進行吸引，假如沒有進入靜脈，在退針時也吸引，見到回血后立即用手固定穿刺針連接的注射器f. 可在行局部麻醉同時探查血管位置，見注射器回血即停止注入藥物，并在退針時沿皮膚拖拉穿刺針留下印跡有助于穿刺針進針方向的確認h. 擴皮的深度為擴張皮膚及皮下組織為止，不能盲目強調(diào)深度。穿刺時擴皮太深，破及頸內(nèi)靜脈，造成頸內(nèi)靜脈漏

11、出致縱隔積液技巧：頸內(nèi)靜脈穿刺置管術i. 在淺部找到靜脈可能是頸外靜脈，頸內(nèi)靜脈不會太淺的。鑒別的方法就是穿到靜脈后大力回抽看順利與否。j. 休克時穿到靜脈也不會回血，因而反復穿刺也穿不到。但這時小針穿刺還是會回血的，真的要置管的時候就會很困惑。唯一的辦法就是穿刺到預計深度后就用鋼絲試探。 k. 穿入導絲和導管時，加入遇到阻力一定要拔除，重新調(diào)整穿刺針位置，確認回血良好后，在行穿入。以免損傷血管及錯誤置管l. 時刻要固定好導絲末端，以免送入導管時導絲滑脫 頸內(nèi)靜脈穿刺置管術m. 退出的導絲回放入導絲推進器內(nèi)以備下一步驟若有失敗時的重新一次操作使用。n. 固定導管時，縫線切忌打結(jié)過緊，以免皮膚缺

12、血壞死。o. 攝胸片很重要，可及時確認導管位置，以免造成置管錯誤帶來的并發(fā)癥。同時可以排除氣胸。技巧：頸內(nèi)靜脈穿刺置管術a.造成氣胸的風險低于鎖骨下靜脈穿刺b.加入形成血腫，較易于觀察到及止血c.老年人及肥胖者為較佳的選擇但頸部粗短者應首選鎖骨下靜脈穿刺d.導管位置不良較鎖骨下靜脈穿刺罕見優(yōu)點：a.失敗率高于鎖骨下靜脈穿刺b.低血容量患者經(jīng)靜脈容易塌陷c.對于患者而言，舒適程度不及鎖骨下靜脈穿刺d.引頸部活動可引起導管移位或纏結(jié)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術頸內(nèi)靜脈穿刺置管術出血形成血腫胸導管損傷血、氣胸縱隔積氣和積液空氣栓塞靜脈炎感染導管栓塞心肌穿孔大腦梗死神經(jīng)損傷并發(fā)癥：厚德 博學 精業(yè) 創(chuàng)新a. 腋

13、靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨外側(cè)緣，成人長度大約34cmb. 前方為鎖骨內(nèi)側(cè)緣、下方為第一肋骨上表面、后方為前斜角肌c. 鎖骨下靜脈越過第一肋表面略呈弓形；然后向內(nèi)下跨越前斜角肌 頸內(nèi)靜脈d. 鎖骨下靜脈正位時最高點在鎖骨中點偏內(nèi)，側(cè)位時位于鎖骨下動脈的前下方其間有前斜角肌分隔，成人厚達0.51.0cm鎖骨下靜脈穿刺置管術厚德 博學 精業(yè) 創(chuàng)新鎖骨下靜脈穿刺置管術厚德 博學 精業(yè) 創(chuàng)新a. 高營養(yǎng)支持b. 應用升壓藥物c. 中心靜脈測定和監(jiān)測d. 快速沖擊使用大量液體e. 插入頸內(nèi)靜脈起搏器f. 插入swan-ganz導管g. 外周靜脈無法開通患者建立靜脈通路h. 輸入高漲性溶液鎖骨下靜脈穿刺置管

14、術厚德 博學 精業(yè) 創(chuàng)新a.激動和不合作的患者b.肥胖、肩帶肌創(chuàng)傷、纖維化改變、胸壁畸形、既往外科手術和鎖骨骨折造成解剖標志扭曲c.穿刺部位放療或感染d.血管炎和凝血功能障礙鎖骨下靜脈穿刺置管術禁忌證：禁忌證： 幫助患者擺好體位 消毒、鋪巾 1%利多卡因局部麻醉 用與注射器相連的穿刺針穿刺頸內(nèi)靜脈，同時用手維持負壓，回血通暢確認為靜脈血后置入導絲 使用擴皮器擴皮 置入導管，排氣、回抽確認導管位于血管內(nèi)，肝素鹽水沖管并固定 攝胸片確認導管位置正確。左側(cè)不宜超過15cm，右側(cè)不宜超過12cm，以能進入上腔靜脈為宜 每日導管護理及觀察局部情況基本操作步驟 鎖骨下靜脈穿刺置管術厚德 博學 精業(yè) 創(chuàng)新鎖

15、骨下靜脈穿刺置管術鎖骨下途徑：定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm。進針：保持針尖向內(nèi)偏向頭端直指鎖骨胸骨端的后上緣前進,針干 與冠狀面呈25-30要求：1.盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位 2.貼近鎖骨后緣。深度：進針3-5cm操作：鎖骨下靜脈穿刺置管術鎖骨下途徑：穿刺點的選擇：如選右鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點為鎖骨與第一肋骨相交處，即鎖骨中1/3段與外1/3交界處，鎖骨下緣12cm處，也可由鎖骨中點附近進行穿刺如選左鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點可較右側(cè)稍偏內(nèi)，可于左側(cè)鎖骨內(nèi)1/31/4處，沿鎖骨下緣進針厚德 博學 精業(yè) 創(chuàng)新鎖骨下靜脈穿刺置管術鎖骨下靜脈穿刺置管術鎖骨上途徑：定位：胸鎖乳頭肌鎖

16、骨頭外側(cè)緣，鎖骨上約1.0cm進針：穿刺針與身體正中線呈45，與冠狀面保持水 平或稍向前呈15，與橫斷面呈40針尖指向 胸鎖關節(jié)深度：進針1.52.0cm厚德 博學 精業(yè) 創(chuàng)新鎖骨上途徑優(yōu)點：a. 鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈的結(jié)合部“目標”很大。b. 進針方向遠離胸膜，朝向縱隔。c. 可避開鎖骨骨膜，所以疼痛程度較輕。d. 與鎖骨下途徑技術相比，皮膚與靜脈之間距離較短。e. 避免了第一肋和鎖骨之間的間隙。f. 導管置入適合部位的成功率較高。誤入頸內(nèi)靜脈的幾率較小。g. 置管時患者可取坐位。對不能平臥者更為有用 鎖骨下靜脈穿刺置管術厚德 博學 精業(yè) 創(chuàng)新血、氣胸空氣栓塞導管栓塞感染胸腔積液、縱隔積液、

17、心包積液靜脈血栓形成肺栓塞鎖骨下動脈穿孔內(nèi)乳動脈撕裂膈肌麻痹導管尖端位置不良臂叢神經(jīng)損傷導管打結(jié)和纏結(jié)心律失常腹水穿孔部位血腫乳糜胸表皮樣瘤 鎖骨下靜脈穿刺置管術厚德 博學 精業(yè) 創(chuàng)新 鎖骨下靜脈穿刺置管術 鎖骨上途徑： 膈神經(jīng)麻痹 血胸 氣胸 胸腔積液 動靜脈瘺 臂叢神經(jīng)損傷 空氣栓塞 心律失常 肺動脈撕裂厚德 博學 精業(yè) 創(chuàng)新并發(fā)癥的預防及處理厚德 博學 精業(yè) 創(chuàng)新中心靜脈穿刺引起的并發(fā)癥.誤入動脈：及時退針，壓迫止血。換另一穿刺點穿刺.血腫：壓迫穿刺部位至少5min。對于凝血功能障礙者避免穿刺，尤其股靜脈穿刺.神經(jīng)損害：術者應熟悉解剖知識，避免多次反復穿刺.氣胸：術者應熟悉解剖知識，穿刺

18、應小心仔細.氣栓：操作規(guī)范厚德 博學 精業(yè) 創(chuàng)新插管過程中引起的并發(fā)癥. 一般心律失常. 嚴重心律失常（室速、室顫）. 右束支傳導阻滯. 完全性傳導阻滯（主要指原有rbbb） 操作規(guī)范仔細，置管位置切忌過深厚德 博學 精業(yè) 創(chuàng)新導管留置過程中. 感染：抗菌導管，嚴格無菌操作，嚴格認真行導 管日常護理. 血栓形成和栓塞：血栓性靜脈炎，靜脈栓塞，心內(nèi) 膜血栓形成，瓣膜贅生物等. 肺梗死厚德 博學 精業(yè) 創(chuàng)新滴速的觀察 重力滴速可達80滴/min以上 重力滴速很慢,有無打折或移動 不能順利抽得回血，可能系導管脫出，或有血凝塊厚德 博學 精業(yè) 創(chuàng)新敷料及輸液管的更換 穿刺部位的敷料應每天更換12次。更換敷料時要嚴格遵循無菌操作原則。