產(chǎn)科出血的斷與治療

1、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海血液學(xué)研究所（上海血液學(xué)研究所（200025）王鴻利王鴻利 產(chǎn)科出血，按臨床出血原因，廣義上可分為與病理產(chǎn)科相關(guān)的出血，如胎盤早剝、前置胎盤、子宮破裂、宮縮無力、異常胎盤和產(chǎn)科損傷等；與出血疾病相關(guān)的出血，如原發(fā)性免疫性血小板減少癥(itp)、血管性血友病(vwd)、彌散性血管內(nèi)凝血(dic)和其他止凝血異常性疾病等。 本文僅就后種產(chǎn)科出血的診斷和治療作一簡述。 本癥的發(fā)病概率約為12/1000例妊娠婦女。（一）診斷1、臨床診斷、臨床診斷 北美、歐洲和澳大利亞22名國際專家公識(2010):只要血小板計(jì)數(shù)(bpc)正常值低限，無其

2、他血細(xì)胞異常，能排除其他原因所致血小板減少妊娠偶發(fā)性血小板減少、先兆子癇、sle、dic及抗磷脂綜合征(apa)即可診斷。 該公識不推薦做血小板抗體(paig)和骨髓細(xì)胞學(xué)檢查，除非懷疑有其他血液病。 stavrou(2009)指出：妊娠前有itp病史/bpc50109/l，妊娠后又出現(xiàn)bpc或妊娠前無bpc史，妊娠后前3個(gè)月出現(xiàn)bpc ，且進(jìn)行性 ，診斷itp的可能性大。2、鑒別診斷、鑒別診斷（1）妊娠期偶發(fā)性血小板減少癥(gt)妊娠前無bpc病史妊娠中、晚期出現(xiàn)bpc，無合并癥bpc多在70100109/l(也可50109/l),但無出血傾向分娩后bpc快速恢復(fù)正常所娩新生兒bpc正常（2

3、）與其他血小板減少癥的鑒別(見表1)鑒別疾病mahabpc凝血障礙高血壓腎臟病cns病妊后發(fā)病期(月)itp/ 16gt39先兆子癇 69hellp 69hus 產(chǎn)后ttp / 36sle/ 任何時(shí)間aflp/ 69表1：itp與其他血小板減少癥的鑒別*aflp:妊娠期脂肪肝；maha：微血管病性溶血性貧血；cns?。褐袠猩窠?jīng)系統(tǒng)病；hellp：溶血-肝酶-bpc綜合征；:可能； :輕度； :中度； :重度。3、實(shí)驗(yàn)室檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查 重點(diǎn)觀察bpc。妊后6個(gè)月前每月檢查1次；妊28周后每2周檢查1次；妊36周后每周檢查1次。以此決定何時(shí)開始治療和如何治療。必要時(shí)檢查血小板相關(guān)抗體(paig)

4、和骨髓象等。（二）治療1、何時(shí)開始治療、何時(shí)開始治療 專家公識(2010)認(rèn)為對bpc 30109/l，無出血癥狀，除非迫近分娩，暫不需要治療；妊后前6個(gè)月，如有出血癥狀， bpc 2030109/l，需要開始治療。2、分娩時(shí)血小板的安全范圍、分娩時(shí)血小板的安全范圍 專家公識(2010)認(rèn)為對于硬膜外麻醉，bpc75109/l，對于剖宮產(chǎn)bpc80109/l。美國血液學(xué)會(ash)指南指出，經(jīng)陰道分娩，bpc低限為50109/l。3、如何治療、如何治療 先用一線藥物：潑尼松和/或靜注丙球(ivig)專家公識(2010)認(rèn)為對于硬膜外麻醉，bpc75109/l，對于剖宮產(chǎn)bpc80109/l。美

5、國血液學(xué)會(ash)指南指出，經(jīng)陰道分娩，bpc低限為50109/l。 對于用一線藥物治療失敗、病情嚴(yán)重患者，英國血液標(biāo)準(zhǔn)化委員會(bcsh)建議大劑量甲基潑尼松(1000mg)+ivig或者硫唑嘌呤治療。bcsh和公識(2010)認(rèn)為必要時(shí)在妊中期行經(jīng)腹腔鏡脾切除術(shù)。 bcsh和公識(2010)不推薦在妊娠期使用vcr、達(dá)那唑和大劑量免疫抑制劑；也不用利妥昔單抗(抗cd20)和tpo，不主張預(yù)防性血小板輸注，但bpc10109/l，出血嚴(yán)重，準(zhǔn)備剖宮產(chǎn)或經(jīng)陰道分娩時(shí)，主張治療性血小板輸注 。4、分娩方式的選擇、分娩方式的選擇 由產(chǎn)科醫(yī)師決定。不主張經(jīng)皮臍靜脈穿刺/胎兒頭皮靜脈穿刺獲取血標(biāo)本測

6、定胎兒bpc。5、新生兒的評價(jià)和治療、新生兒的評價(jià)和治療 患itp母親所娩新生兒一般在娩后25d出現(xiàn)bpc ,故建議測新生兒bpc。若bpc50109/l ，排除顱內(nèi)出血，可接受治療。ash指出若新生兒bpc20109/l或有出血癥狀，首選ivig(1g/kg)+血小板輸注。不主張用糖皮質(zhì)激素，防止膿毒血癥。 血管性血友病(von willebrand disease,vwd)是由于血管性血友病因子(von willebrand factor,vwf)合成數(shù)量/分子結(jié)構(gòu)異常所致的一種常染色體遺傳的出血性疾病。 vwd的發(fā)病率西方國家報(bào)道為1.5/10000人口，我國缺乏流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，它與血友病

7、相比可能為0.8:1.0。（一）診斷1、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn) 以皮膚、粘膜出血難止為特征。 皮膚瘀斑，鼻出血，牙齦出血 女性月經(jīng)過多，經(jīng)期延長，分娩出血嚴(yán)重 手術(shù)、拔牙、穿刺和創(chuàng)傷出血嚴(yán)重 內(nèi)臟(腎、胃腸、呼吸道、生殖器等)出血 嚴(yán)重者顱內(nèi)出血。 女性vwd患者占vwd的60%，其中有月經(jīng)過多史占65%，流產(chǎn)出血占10%20%，分娩出血過多占15%18%，產(chǎn)后出血過多占20%25%，且有黃體破裂出血等。2、家族史、家族史 呈常染色體顯性(型、2a型、2b型)/隱性遺傳(2m型、2n型、3型)。多數(shù)患者有陽性家族史。3、實(shí)驗(yàn)室檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查 篩選試驗(yàn)：bt可(由于敏感性差，目前不作為篩選試驗(yàn))，

8、aptt ，ripa(瑞斯托霉素誘導(dǎo)的血小板凝集試驗(yàn))，fpa-100(血小板功能分析儀)。 診斷試驗(yàn)：vwf:ag(血管性血友病因子抗原)，vwf r:co(血管性血友病瑞斯托霉素輔因子)， vwf :rco/vwf:ag比值，f:c（凝血因子活性）。 分型試驗(yàn)：vwf多聚體分析、vwfcb(vwf膠原結(jié)合試驗(yàn))，f-b(vwf-f結(jié)合試驗(yàn))，血小板內(nèi)f測定，vwf基因(dna)測序。4、診斷步驟、診斷步驟 (見下圖見下圖) 臨床評估(病史、癥狀、體征)實(shí)驗(yàn)室檢查勿需實(shí)驗(yàn)室檢查初步試驗(yàn)(血rt,aptt,pt,tt,fg)單aptt做1:1混合血漿糾正診斷試驗(yàn)(vwf:ag,vwf:rco,

9、 vwfr:co/vwf:ag比值, f:c)確認(rèn)其他原因(如bpc,單一pt,tt,fg異常)作相應(yīng)的深入檢查1項(xiàng)/多項(xiàng)異常無異?；九懦齰wd分型試驗(yàn)重復(fù)診斷試驗(yàn)(vwf多聚體分析、vwfcb、f-b、血小板內(nèi)f測定、 vwf基因(dna)測序)2b型vwd有bpc；排除f抑制物和la抗凝物*美國心、肺和血液研究所vwd專家組，20075、vwd的分類診斷的分類診斷vwd的分型和主要檢測指標(biāo)的診斷標(biāo)準(zhǔn)*分型vwfr:co(iu/l)vwf:ag(iu/l)f:c(iu/l)vwf:rco/vwf:ag比值1300300/n0.50.72a同上3002000/n 0.50.72b同上同上同上

10、常 0.50.72m300同上同上 0.50.72n20030030020000.50.733030 (100)未用“低vwf”300500300500n0.50.7參考值5002000500200050020000.50.7注：300 iu/l確診為;有些1型/2型患者vwf:rco和/或vwf:ag為300500 iu/l;絕大多數(shù)2a、2b、2m型患者vwf:ag 500 iu/l;指與參考值相比為降低。*美國心、肺和血液研究所vwd專家組，2007。（二）治療和預(yù)防1、一般預(yù)防措施、一般預(yù)防措施 防治出血和手術(shù)/創(chuàng)傷出血；外傷：明膠海綿、凝血酶原復(fù)合物、抗纖溶藥；禁用阿司匹林、非甾體抗

11、炎藥和抗血小板功能藥物；口服避孕藥(婦康片)5mg，3#/d，血止后改為5mg/d1520d。2、對出血、對出血/手術(shù)處理手術(shù)處理對出血對出血/手術(shù)處理手術(shù)處理較微出血/小手術(shù)大出血/大手術(shù)ddavp(靜滴/鼻滴)首選(0.3g/kg,q1224h)對2、3型無效，對2b型禁忌。合并使用vwf濃縮劑(fp,ffp,冷沉淀等)vwf:rco達(dá)300500 iu/l水平達(dá)5002000 iu/l水平f:c達(dá)300500 iu/l水平達(dá)5002000 iu/l水平抗纖溶藥物可用可合并使用外用藥物可用可合并使用3、月經(jīng)過多和卵巢囊腫出血的處理、月經(jīng)過多和卵巢囊腫出血的處理 對無妊娠要求的患者，首選口服

12、避孕藥/ddavp對有妊娠要求的患者，ddavp、抗纖溶藥、vwf濃縮劑聯(lián)用對刮宮術(shù)等手術(shù)患者，ddavp、抗纖溶藥、vwf濃縮劑聯(lián)用4、vwd婦女妊娠和分娩的處理婦女妊娠和分娩的處理 主要見于vwf:rco和f:c500 iu/l的患者，采用：接受ddavp/vwf濃縮劑的預(yù)防出血分娩前使vwf:rco和f:c水平達(dá)到500 iu/l分娩中vwf:rco和f:c水平已達(dá)500 iu/l，可局麻分娩后維持vwf:rco和f:c水平在產(chǎn)前水平1421d5、諾其、諾其(rfa制品制品) 對一般止血失敗、危機(jī)生命出血和創(chuàng)傷/手術(shù)出血急救時(shí)使用，3570g/kg次，靜滴，q2h2次。 產(chǎn)科是并發(fā)dic

13、的常見原因，據(jù)國外247例dic的統(tǒng)計(jì)，產(chǎn)科占24.8%；國內(nèi)統(tǒng)計(jì)占8.6%20%；瑞金醫(yī)院863例統(tǒng)計(jì)，產(chǎn)科占16.5%。（一）診斷1、病因診斷、病因診斷1.羊水栓塞 發(fā)病率：1例/0.83.0萬產(chǎn)婦病死率：70%80%胎兒死亡率：50%2.前置胎盤 發(fā)生率：國內(nèi)：0.24%1.57%國外：0.3%0.9%3.胎盤早剝 發(fā)病率：國內(nèi)：0.46%2.1%國外：1%新生兒死亡率：國內(nèi)：20%35%國外：15% 4.妊娠高血壓綜合征（妊高征） 發(fā)生率：國內(nèi)9.4%，國外7%12%dic并發(fā)率：50% 5.宮內(nèi)死胎滯留 dic發(fā)生率：1%2%胎兒滯留時(shí)間5周者dic發(fā)生率達(dá)35%50%6.妊娠/分娩

14、感染：細(xì)菌、病毒、原蟲7.流產(chǎn)：各種方法流產(chǎn)。2、臨床診斷、臨床診斷1.出血 廣泛、多部位的滲血占84%98%陰道出血為主，其次創(chuàng)面、注射針眼滲血。2.循環(huán)衰竭 不能用其他原因解釋占42%84%多呈難治性休克，不能單用失血解釋。3.微循環(huán)血栓栓塞 廣泛、多臟器微血管血栓占70%80%呈廣泛性多臟器功能衰竭，常見肺、腎、腦、心等。4.微血管病性溶血性貧血占10%20%黃疸、血紅蛋白尿等。產(chǎn)科dic的出血特點(diǎn)：1.急性起病，迅速發(fā)展，來勢兇猛，病情急劇惡化，甚至來不及搶救即死亡。2.癥狀 陰道傾倒式大出血，流血不易凝固；多伴重度休克和多臟器功能衰竭。3.病因較易明顯和去除，一旦有效控制病因，dic

15、可迅速逆轉(zhuǎn)，預(yù)后較好。3、實(shí)驗(yàn)診斷、實(shí)驗(yàn)診斷簡易實(shí)驗(yàn)，同時(shí)有下列3項(xiàng)以上異常：plt100109/l或進(jìn)行性fg20g/lpt縮短或延長3s/呈動態(tài)變化外周血破碎紅細(xì)胞10%esr10 g/ml 1 出血素質(zhì)出血素質(zhì) 4 血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)100 109/l 1 肉眼血尿、黑糞、紫癜、肉眼血尿、黑糞、紫癜、 牙齦黏膜出血、注射部位出血牙齦黏膜出血、注射部位出血 fg15s 1 休克癥狀休克癥狀 紅細(xì)胞沉降率（紅細(xì)胞沉降率（esr） 1 脈搏脈搏100/min 1 4mm/15min或或15mm/h診斷簡易標(biāo)準(zhǔn)診斷簡易標(biāo)準(zhǔn)（日本松田）：（日本松田）：plt100109/lfg15sfdp10g

16、/mlesr15mm/h（三）產(chǎn)科dic的防治1.解除病因和誘因（高危因素）妊高征：初產(chǎn)婦、孕婦年齡40歲、多胎妊娠、妊娠高血壓史、慢性腎炎、抗磷脂綜合征、糖尿病、營養(yǎng)不良、血管緊張素基因t235陽性等。羊水栓塞：高齡產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦、破膜后宮縮過強(qiáng)、宮內(nèi)死胎、剖宮產(chǎn)、應(yīng)用縮宮劑、高位宮頸裂傷、胎盤早剝、腹部鈍器撞擊等。前置胎盤：高齡產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦（85%90%）、多產(chǎn)婦、吸煙、吸毒等胎盤早剝：高齡產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦、吸煙、酗酒、吸毒、腹部創(chuàng)擊、宮內(nèi)壓增高、外倒轉(zhuǎn)術(shù)2.產(chǎn)科止血措施識別出血原因檢查宮頸/陰道有無撕裂檢查受孕殘留物檢查子宮張力：應(yīng)用縮宮劑及早決定手術(shù)：子宮切除術(shù)復(fù)蘇治療：晶體/膠體液，以維持

17、血容量3.3.治療原則治療原則高凝血期高凝血期消耗性消耗性低凝血期低凝血期繼發(fā)性繼發(fā)性纖溶期纖溶期肝素肝素 替代替代 抗纖溶抗纖溶 對癥處理對癥處理 4.抗休克和抗感染治療有效地抗休克-抗感染治療，以解除細(xì)菌毒素和炎性細(xì)胞因子對機(jī)體的作用和影響。5.補(bǔ)充凝血因子首選新鮮全血、新鮮血漿或新鮮冷凍血漿（ffp），紅細(xì)胞制品；次選凝血酶原復(fù)合物（pcc）、纖維蛋白原制品（fg）、冷沉淀；酌情應(yīng)用因子viii濃縮劑（ahg）、重組人活化凝血因子vii制品（rfviia，諾其）等。臨床有活動性出血，收縮壓90mmhg，hb60g/l為宜；若產(chǎn)科伴手術(shù)時(shí)，hb80g/l。臨床上有活動性出血，plt50 1

18、09/l（尤其50 109/l；若產(chǎn)科伴手術(shù)時(shí)，plt 75109/l?？鼓福╝t）血漿水平80%即可。纖維蛋白原制品：當(dāng)血漿fg水平 1.251.5g/l。pcc：含fii、fvii、fix、fx。當(dāng)pt延長至17s或血漿凝血因子vii:c水平25%，可使用pcc，使pt25%即可。冷沉淀：含vwf、fviii、fg、fxiii等因子，通常在有活動性出血伴fg1.0g/l或fviii:c25%時(shí)使用。每次使用810個(gè)單位（200ml血液為一個(gè)單位）或1個(gè)單位/6kg。新的制品活化蛋白c（apc）制品：600mg/d，可獲良效tfpi制品和 tm制品：進(jìn)入ii期/iii期臨床試用.抗凝治療 首選lmwh，其選普通肝素（ufh）。主張根據(jù)病因不同選用小劑量。lmwh預(yù)防：12.5u/kg次，每12h一次，皮下注射治療：25u/kg+5%glucose250ml，持續(xù)靜滴ufh預(yù)防：2550mg/次，每12h一次，皮下注射治療：2025u/ kgh，持續(xù)滴注抗凝治療實(shí)驗(yàn)監(jiān)測預(yù)防劑量的lmwh勿需監(jiān)測。治療劑量的lmwh/ufh主張監(jiān)測aptt用于ufh治療，維持在對照值的1.52.0倍；ufh濃度測定：維持在0.20.4iu/mllmwh治療，用抗活化因子x測