咳嗽與痰coughandexpctoration

1、 expctorationexpctoration) 臨床護(hù)理教研室臨床護(hù)理教研室 因咳嗽就診者占呼吸?？崎T診患者的因咳嗽就診者占呼吸專科門診患者的8080以上，以上，美國(guó)美國(guó)(1991(1991年年) )有有24002400萬咳嗽患萬咳嗽患者去內(nèi)科門診就醫(yī)者去內(nèi)科門診就醫(yī)平均每個(gè)慢性咳嗽病人看過平均每個(gè)慢性咳嗽病人看過7.47.4個(gè)醫(yī)師，個(gè)醫(yī)師，平均每個(gè)病人做過平均每個(gè)病人做過8.58.5次檢查次檢查不吸煙者慢性咳嗽發(fā)病率不吸煙者慢性咳嗽發(fā)病率14142323咳嗽的流行病學(xué)調(diào)查咳嗽的流行病學(xué)調(diào)查 1999 1999年，美、加和歐洲止咳藥的費(fèi)用高達(dá)年，美、加和歐洲止咳藥的費(fèi)用高達(dá)7.57.5億

2、美億美元，元，咳嗽病因繁多、涉及面廣，特別是胸部影像學(xué)無明咳嗽病因繁多、涉及面廣，特別是胸部影像學(xué)無明顯異常的慢性咳嗽，最易被疏忽顯異常的慢性咳嗽，最易被疏忽 大量使用抗菌藥物治療無效大量使用抗菌藥物治療無效因診斷不清反復(fù)進(jìn)行各種檢查因診斷不清反復(fù)進(jìn)行各種檢查患者痛苦患者痛苦經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)很多患者長(zhǎng)期被誤診為很多患者長(zhǎng)期被誤診為“慢性支氣管炎慢性支氣管炎”或或“支氣管炎支氣管炎”1. 掌握咳嗽、咳痰的護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)掌握咳嗽、咳痰的護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)及相關(guān)護(hù)理診斷及相關(guān)護(hù)理診斷2熟悉咳嗽、咳痰的病因、發(fā)生機(jī)熟悉咳嗽、咳痰的病因、發(fā)生機(jī)制、伴隨癥狀制、伴隨癥狀大綱要求大綱要求一、咳嗽概概 念念咳嗽：咳嗽

3、：是人體保護(hù)性反射動(dòng)作。通過是人體保護(hù)性反射動(dòng)作。通過咳嗽可以清除呼吸道分泌物和氣道內(nèi)咳嗽可以清除呼吸道分泌物和氣道內(nèi)異物。異物。氣胸、肋骨骨折、流產(chǎn)、尿失禁、咯血?dú)庑亍⒗吖枪钦?、流產(chǎn)、尿失禁、咯血傷口裂開傷口裂開 “ “肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴 風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪，風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪， 自外擊之則鳴；自外擊之則鳴； 勞欲情致，飲食炙煿之火，勞欲情致，飲食炙煿之火， 自內(nèi)攻之則亦鳴自內(nèi)攻之則亦鳴”。 -醫(yī)學(xué)心悟醫(yī)學(xué)心悟l按時(shí)間分類：按時(shí)間分類： 急性、亞急性、慢性咳嗽急性、亞急性、慢性咳嗽 （新知識(shí)補(bǔ)充）（新知識(shí)補(bǔ)充）咳嗽的分類咳嗽的

4、分類咳嗽診斷與治療指南咳嗽診斷與治療指南急性咳嗽急性咳嗽 3周周亞急性咳嗽亞急性咳嗽 38周周慢性咳嗽慢性咳嗽 8周周咳嗽的分類和原因咳嗽的分類和原因-急性咳嗽急性咳嗽最常見的病因最常見的病因l普通感冒普通感冒其它病因其它病因急性支氣管炎急性支氣管炎急性鼻竇炎急性鼻竇炎過敏性鼻炎過敏性鼻炎慢性支氣管炎急性發(fā)作慢性支氣管炎急性發(fā)作支氣管哮喘支氣管哮喘咳嗽的分類和原因咳嗽的分類和原因-亞急性咳嗽亞急性咳嗽最常見原因最常見原因:l感冒后咳嗽（又稱感染后咳嗽）感冒后咳嗽（又稱感染后咳嗽）l細(xì)菌性鼻竇炎細(xì)菌性鼻竇炎l支氣管哮喘等支氣管哮喘等慢性咳嗽的分類慢性咳嗽的分類 初查初查x線胸片有明確病變線胸片有

5、明確病變，如肺炎、肺如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌結(jié)核、支氣管肺癌胸片無明顯異常胸片無明顯異常，慢性咳嗽慢性咳嗽慢性咳嗽的定義慢性咳嗽的定義（補(bǔ)充） 咳嗽癥狀持續(xù)咳嗽癥狀持續(xù)8周周 咳嗽為現(xiàn)有主要癥狀咳嗽為現(xiàn)有主要癥狀 無咯血無咯血 有有/無痰無痰 胸部放射影象正常胸部放射影象正常 無反復(fù)呼吸道感染疾病史無反復(fù)呼吸道感染疾病史慢性咳嗽的常見原因慢性咳嗽的常見原因l咳嗽變異型哮喘（咳嗽變異型哮喘（cva）l鼻后滴流綜合征（鼻后滴流綜合征（pnds）l胃食管反流性咳嗽（胃食管反流性咳嗽（gerc）l嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（eb） 以上占呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽比例以上占呼吸內(nèi)科門診慢性

6、咳嗽比例的的70%70%95%95%l哮喘和氣道高反應(yīng)（哮喘和氣道高反應(yīng)（3333）l鼻后倒流（鼻后倒流（2828）l慢性支氣管炎（慢性支氣管炎（1212）l癥狀性胃食道返流（癥狀性胃食道返流（1010）l病毒感染后咳嗽（病毒感染后咳嗽（2525）l其它：其它：l aceace抑制劑性咳嗽抑制劑性咳嗽l 精神性咳嗽（精神性咳嗽（1010）l 多因素所致的咳嗽約占多因素所致的咳嗽約占20引起咳嗽種疾病所占比例引起咳嗽種疾病所占比例慢性咳嗽其它病因慢性咳嗽其它病因慢性支氣管炎慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張支氣管內(nèi)膜結(jié)核支氣管內(nèi)膜結(jié)核變應(yīng)性咳嗽（變應(yīng)性咳嗽（ac）心理性咳嗽心理性咳嗽咳嗽咳嗽發(fā)生機(jī)

7、制：發(fā)生機(jī)制：咳嗽的動(dòng)作分步咳嗽的動(dòng)作分步肺內(nèi)高壓空氣噴射而出聲門開放、膈肌收縮膈肌和肋間肌收縮，肺內(nèi)壓聲門關(guān)閉短而深吸氣護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)急性咽喉炎急性咽喉炎、胸膜炎胸膜炎、急性支急性支氣管炎氣管炎、肺結(jié)核早期肺結(jié)核早期、異物異物 1.1.咳嗽的性質(zhì)：咳嗽的性質(zhì)：（1)1)干性咳嗽：干性咳嗽：（2 2）濕性咳嗽：濕性咳嗽：肺炎肺炎、慢性支氣管炎慢性支氣管炎、肺膿腫、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、空洞型肺結(jié)支氣管擴(kuò)張、空洞型肺結(jié)核核慢性心衰慢性心衰、肺結(jié)核肺結(jié)核 2.2.咳嗽的時(shí)間、季節(jié)：咳嗽的時(shí)間、季節(jié)：（1 1）清晨咳嗽：清晨咳嗽：（2 2）夜間咳嗽：夜間咳嗽：老慢支老慢支、支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張、肺膿腫肺

8、膿腫3 3與體位的關(guān)系與體位的關(guān)系支氣管擴(kuò)張、肺膿腫支氣管擴(kuò)張、肺膿腫 變換體位時(shí)咳嗽加劇變換體位時(shí)咳嗽加劇4.4.咳嗽的節(jié)律：咳嗽的節(jié)律：（1 1）短期驟起咳嗽：短期驟起咳嗽：（3 3）發(fā)作性咳嗽：發(fā)作性咳嗽：百日咳百日咳、腫瘤腫瘤、變異性哮喘變異性哮喘（2 2）長(zhǎng)期慢性咳嗽長(zhǎng)期慢性咳嗽：老慢支、支氣管擴(kuò)張老慢支、支氣管擴(kuò)張刺激性氣體刺激性氣體、異物異物、上呼上呼吸道急性炎癥吸道急性炎癥 聲帶炎聲帶炎、喉結(jié)核喉結(jié)核、喉癌喉癌、喉反神經(jīng)麻痹喉反神經(jīng)麻痹 5.5.：（4 4）微弱或無聲微弱或無聲：肺氣腫肺氣腫、極度衰竭極度衰竭、聲帶麻痹聲帶麻痹（3 3）金屬音調(diào)金屬音調(diào)：縱隔腫瘤縱隔腫瘤、主動(dòng)脈

9、瘤主動(dòng)脈瘤、肺癌肺癌（2 2）雞鳴樣咳嗽雞鳴樣咳嗽：會(huì)厭會(huì)厭、喉部病變喉部病變、氣管受壓氣管受壓（1 1）嘶啞嘶啞：l病因相對(duì)簡(jiǎn)單，最常見病因普通感冒病因相對(duì)簡(jiǎn)單，最常見病因普通感冒鼻部癥狀（如流涕、鼻塞和鼻后滴流感）鼻部癥狀（如流涕、鼻塞和鼻后滴流感）伴或不伴發(fā)熱伴或不伴發(fā)熱, 流淚流淚,咽喉刺激感或不適咽喉刺激感或不適胸部體格檢查正常胸部體格檢查正常6咳嗽伴隨癥狀咳嗽伴隨癥狀6咳嗽伴隨癥狀咳嗽伴隨癥狀發(fā)熱發(fā)熱：呼吸系統(tǒng)感染呼吸系統(tǒng)感染、胸膜炎胸膜炎、肺結(jié)核肺結(jié)核胸痛胸痛：肺炎肺炎、胸膜炎胸膜炎、肺癌肺癌、肺梗塞肺梗塞、氣胸氣胸呼吸困難呼吸困難：喉水腫喉水腫、喉腫瘤喉腫瘤、哮喘哮喘、阻塞性阻

10、塞性肺病肺病、重癥肺炎重癥肺炎、大量胸腔積液大量胸腔積液、氣胸氣胸、氣道異物氣道異物、肺水腫肺水腫咳嗽伴隨癥狀咳嗽伴隨癥狀大量膿痰大量膿痰：哮鳴音哮鳴音：哮喘哮喘、慢支喘息型慢支喘息型、氣道異物氣道異物杵狀指杵狀指：支擴(kuò)支擴(kuò)、慢性肺膿腫慢性肺膿腫、肺癌肺癌、膿胸膿胸咯血咯血：肺結(jié)核肺結(jié)核、支擴(kuò)支擴(kuò)、肺膿腫肺膿腫、肺癌肺癌、二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄支擴(kuò)支擴(kuò)、肺膿腫肺膿腫、肺囊腫合并感染肺囊腫合并感染、支氣管胸膜瘺支氣管胸膜瘺0 無咳嗽無咳嗽; 1 12次短暫咳嗽次短暫咳嗽2 2次以上短暫咳嗽次以上短暫咳嗽3 頻繁咳嗽頻繁咳嗽,但不影響日常活動(dòng)但不影響日?；顒?dòng)4 頻繁咳嗽頻繁咳嗽,影響日?；顒?dòng)影響日常

11、活動(dòng)5 頻繁咳嗽頻繁咳嗽,不能進(jìn)行日?；顒?dòng)不能進(jìn)行日?；顒?dòng)無咳嗽無咳嗽僅在清醒或?qū)⒁胨瘯r(shí)咳嗽僅在清醒或?qū)⒁胨瘯r(shí)咳嗽因咳嗽導(dǎo)致驚醒一次或早醒因咳嗽導(dǎo)致驚醒一次或早醒因咳嗽導(dǎo)致夜間頻繁驚醒因咳嗽導(dǎo)致夜間頻繁驚醒夜間大部分時(shí)間咳嗽夜間大部分時(shí)間咳嗽嚴(yán)重咳嗽不能入睡嚴(yán)重咳嗽不能入睡咳嗽程度咳嗽程度咳嗽癥狀積分標(biāo)準(zhǔn)咳嗽癥狀積分標(biāo)準(zhǔn): :日間日間夜間夜間分值分值（補(bǔ)充）（補(bǔ)充）二 、咳痰咳痰：咳痰：是氣管、支氣管的分泌物或肺是氣管、支氣管的分泌物或肺泡內(nèi)的滲出液，借助咳嗽排出體外。泡內(nèi)的滲出液，借助咳嗽排出體外。為病理狀態(tài)。為病理狀態(tài)。概概 念念護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)1 1、痰的性狀、痰的性狀l漿液

12、性痰漿液性痰l粘液性痰粘液性痰l粘液膿性痰粘液膿性痰l膿性痰膿性痰l血性痰血性痰 黃綠色或黃綠色或翠綠色痰翠綠色痰 灰黑色痰灰黑色痰 塵肺塵肺 巧克力色膿痰巧克力色膿痰 肺阿米巴病肺阿米巴病 鐵銹色痰鐵銹色痰 肺炎球菌肺炎、肺梗死肺炎球菌肺炎、肺梗死 粉紅色泡沫樣痰粉紅色泡沫樣痰 肺水腫肺水腫 痰白粘稠痰白粘稠，牽拉成絲難以咳出牽拉成絲難以咳出白色念珠菌感染白色念珠菌感染灰綠色灰綠色/紅磚色膠凍樣痰紅磚色膠凍樣痰克雷伯桿菌肺炎克雷伯桿菌肺炎粉紅色乳狀痰粉紅色乳狀痰葡菌球菌肺炎葡菌球菌肺炎血痰血痰肺癌、肺結(jié)核、支擴(kuò)肺癌、肺結(jié)核、支擴(kuò)綠膿桿菌感染綠膿桿菌感染2 2、痰的顏色、痰的顏色 漿液或粘液性

13、白痰漿液或粘液性白痰 一般急性呼吸道炎癥一般急性呼吸道炎癥3 3、痰量、痰量量少量少：急性氣道炎癥急性氣道炎癥量多量多：支擴(kuò)、肺膿腫、支氣管胸膜瘺支擴(kuò)、肺膿腫、支氣管胸膜瘺中層：漿液或漿液膿中層：漿液或漿液膿性性靜置后可出現(xiàn)分層：靜置后可出現(xiàn)分層：底層：壞死組織碎屑底層：壞死組織碎屑上層：泡沫上層：泡沫以痰量估計(jì)疾病嚴(yán)重程度以痰量估計(jì)疾病嚴(yán)重程度 輕度：輕度：10ml/d 10ml/d 中度：中度：1010100ml/d100ml/d 重度：重度：100ml/d100ml/d大量稀薄漿液性痰中含粉皮樣物：大量稀薄漿液性痰中含粉皮樣物：棘球蚴病棘球蚴病(包蟲病包蟲病)日咳數(shù)百至上千毫升漿液泡沫樣

14、痰：日咳數(shù)百至上千毫升漿液泡沫樣痰：彌漫性彌漫性肺泡癌肺泡癌4 4、痰的氣味、痰的氣味l一般的痰無臭味一般的痰無臭味l厭氧菌厭氧菌感染感染有有惡臭惡臭1.呼吸道病史、職業(yè)及嗜好、咳嗽持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短呼吸道病史、職業(yè)及嗜好、咳嗽持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短2.咳嗽性質(zhì)咳嗽性質(zhì)、頻度頻度、時(shí)間時(shí)間、音色音色、與體位與體位、睡眠關(guān)系睡眠關(guān)系3.痰的性狀痰的性狀、量量、色色、氣味氣味、是否帶血是否帶血，能否有效咳痰能否有效咳痰4.誘發(fā)因素誘發(fā)因素、伴隨癥狀伴隨癥狀5.咳嗽嚴(yán)重程度咳嗽嚴(yán)重程度、引起的身心反應(yīng)引起的身心反應(yīng)6.診療診療、護(hù)理經(jīng)過護(hù)理經(jīng)過護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)小結(jié)：小結(jié)：7. 生命體征生命體征、意識(shí)意識(shí)、了解影象學(xué)檢查了解影象學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 相關(guān)護(hù)理診斷相關(guān)護(hù)理診斷 4.4.潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸3.3.睡眠形態(tài)紊亂：睡眠形態(tài)紊亂： 睡眠剝奪睡眠剝奪：與夜間頻繁咳嗽有關(guān)與夜間頻繁咳嗽有關(guān)2.2.活動(dòng)無耐力：活動(dòng)無耐力：1.1.清理呼吸道無效：清理呼吸道無效：與痰液粘稠有關(guān)與痰液粘稠有關(guān)；與極度衰竭與極度衰竭、咳痰無力有關(guān)咳痰無力有關(guān)與長(zhǎng)期頻繁咳嗽與長(zhǎng)期頻繁咳嗽、營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)（補(bǔ)充）（補(bǔ)充）1.引起金屬音