小兒肺炎新進(jìn)展

1、l1、全球資料 每年200多萬(wàn)兒童死于肺炎，99%在發(fā)展中國(guó)家。l2、國(guó)內(nèi)資料 每年30萬(wàn)嬰幼兒死于肺炎。 小兒感染性疾病中的新關(guān)注問(wèn)題l1、感染性疾病對(duì)兒童生命構(gòu)成的威脅仍然存在。 每年仍有1300萬(wàn)兒童因感染性疾病而死亡，其中1000萬(wàn)是5歲以下兒童，99%發(fā)生于發(fā)展中國(guó)家。l2、新發(fā)和突發(fā)感染或傳染性疾病的不斷出現(xiàn)與猖獗。 2003年sars， 2005今人感染高致病性禽流感 、 20032004美國(guó)，18歲以下人口流感的高死亡率，20042005年冬春季安徽省流行性腦脊髓膜炎， l3、呼吸道感染病原的變遷和耐藥率的提高 上呼吸道感染:以病毒為主要病原. 下呼吸道感染細(xì)菌性肺炎）肺炎鏈球

2、菌,流感嗜血桿菌,卡他莫拉菌. 流感嗜血桿菌,卡他莫拉菌,肺炎克雷白桿菌越來(lái)越成為主要致病菌 我國(guó)臨床分離的細(xì)菌對(duì)抗生素的耐藥性是很嚴(yán)重的。l肺炎鏈球菌耐青霉素株（prp）香港達(dá)60%，居世界之首；北京地區(qū)prp從80年代的6.1%增至90年代的21.2%；紅霉素耐藥菌株達(dá)70%以上，多重耐藥高達(dá)87.9%。la族鏈球菌雖然仍對(duì)青霉素和頭孢菌素類敏感，但對(duì)紅霉素耐藥也達(dá)60%左右.l金黃色葡萄球菌中mrsa占的比例逐年增高，目前已達(dá)3040%.l流感嗜血桿菌(%)氨芐西林耐藥19.6,18.6,28.4 頭孢唑啉耐藥11.2,31.7,29.4 頭孢克羅耐藥4.8,14.5,10.8 頭孢噻肟

3、耐藥4.8,4.7,6.9 l4、感染性疾病遺傳易感性的研究進(jìn)展l 1、 按病因分：感染性（社區(qū)獲得性、醫(yī)院內(nèi)感染）、物理性、化學(xué)性、免疫性、放射性、 l 2、按病理解剖分 ：支氣管肺炎、大葉性肺炎 毛細(xì)支氣管（肺）炎 l 3、按病情分：輕癥肺炎 普通肺炎 重癥肺炎 4、按年齡分：新生兒肺炎 嬰幼兒肺炎 年長(zhǎng)兒肺炎 5、按病程分：急性肺炎 遷延性肺炎 慢性肺炎 6、按病原分：典型肺炎 非典型肺炎（細(xì)菌性肺炎 病毒性肺炎支原體肺炎、衣原體肺炎）l7、其他：流行性喘憋性肺炎 l1、 新生兒肺炎的臨床表現(xiàn)l2、 新生兒肺炎的常見(jiàn)病原體l3、 新生兒肺炎的治療問(wèn)題l1.拒乳，反應(yīng)低下，哭聲低弱。l 2

4、.口吐泡沫，陣發(fā)性發(fā)紺，可有咳嗽。l 3.發(fā)熱或體溫不升。l 4.呼吸淺促，鼻翼扇動(dòng)，三凹征。嚴(yán)重者呼吸不規(guī)則， 出現(xiàn)點(diǎn)頭呼吸，雙吸氣或呼吸暫停。l 5.肺部有時(shí)可聞及細(xì)濕羅音。 產(chǎn)前感染：a.細(xì)菌是主要病原：細(xì)菌是主要病原：孕婦陰道內(nèi)的細(xì)菌常有大腸埃希菌、克雷白桿菌、李斯特菌、b組溶血性鏈球菌。b.病毒也是重要病原病毒也是重要病原：已報(bào)道的病毒有十余種。主要有巨細(xì)胞病毒、柯薩奇病毒、腺病毒、水痘病毒等。c.臨床發(fā)?。号R床發(fā)?。寒a(chǎn)前感染的肺炎常在生后37天發(fā)病，但產(chǎn)前感染溶血性鏈球菌往往發(fā)病較早，身后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)呼吸窘迫。但產(chǎn)前感染衣原體引起的肺炎大多起病在生后13周。 d.提示產(chǎn)前感染的情

5、況提示產(chǎn)前感染的情況：國(guó)內(nèi)資料較少。匯總資料提示如果發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)、胎膜早破18小時(shí)以上、分娩期發(fā)熱在38度以上 、孕婦年齡在18歲以下、以前曾有死胎、或有鏈球菌感染史，感染gbs的機(jī)會(huì)大大增加。產(chǎn)時(shí)感染：產(chǎn)時(shí)感染是胎兒在分娩過(guò)程中吸入孕婦陰道內(nèi)污染的分泌物而發(fā)生肺炎。處發(fā)生肺炎外，多有敗血癥等其他疾病。病原菌：常見(jiàn)的有溶血性鏈球菌、克雷白桿菌、假單胞菌等。也有陰道毛滴蟲(chóng)肺炎的報(bào)道。臨床表現(xiàn)：發(fā)病較早（多于生后57天）。 常伴有敗血癥等其他疾病的表現(xiàn)。 胸部x線發(fā)現(xiàn)同細(xì)菌性肺炎（片狀模糊影）。 l產(chǎn)后感染：新生兒肺炎中發(fā)生率最高的。l社區(qū)感染社區(qū)感染： 國(guó)外報(bào)道主要為肺炎鏈球菌、葡萄球菌屬和gbs。

6、病毒中主要為呼吸道合胞病毒、a性流感病毒、腺病毒、和腸道病毒。 國(guó)內(nèi)小樣本調(diào)查新生兒晚期院外感染主要是g+球菌其中主要是葡萄球菌和鏈球菌屬，包括肺炎鏈球菌。病毒感染主要是呼吸道和胞病毒、腺病毒、巨細(xì)胞病毒和柯薩奇b病毒，但各地報(bào)道有差異。l院內(nèi)感染院內(nèi)感染： 機(jī)械呼吸、侵襲性操作、抗生素濫用等因素造成。最突出的是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎。病原菌為凝固酶陰性的葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌、腸桿菌、大腸埃希氏菌、gbs。大多由耐藥現(xiàn)象。l抗生素的選擇： 對(duì)于社區(qū)獲得性肺炎中球菌感染性的肺炎，仍應(yīng)首先給予青霉素治療。應(yīng)用35天，療效不佳，再選用藥敏提示藥物或更用（半）合成青霉素類或頭孢類 。 對(duì)于院內(nèi)感染

7、耐藥菌引起的肺炎應(yīng)當(dāng)使用含內(nèi)酰胺酶抑制劑的藥物如含有棒酸或克拉維酸的合成廣譜抗生素、或者碳青霉稀 類（泰能、美平）。 對(duì)于抗病毒治療可應(yīng)用病毒唑、更昔洛韋。 支原體、衣原體引起的肺炎首選大環(huán)內(nèi)酯類藥物如紅霉素、羅紅霉素。l抗生素的劑量：l抗生素的療程： 一般應(yīng)用至體溫正常、癥狀消失后3天。通常的治 療時(shí)間為12周。l抗生素的副作用： 霉菌感染、肝腎功能損害、聽(tīng)力損害、靜脈炎 上升的趨勢(shì)l支原體是什么？l支原體肺炎的臨床表現(xiàn)如何？l支原體肺炎的x線有什么表現(xiàn)？l支原體感染的實(shí)驗(yàn)室診斷l(xiāng)支原體： 介于病毒和細(xì)菌之間的一種微生物 沒(méi)有細(xì)胞壁 呈高度多型性 胞內(nèi)寄生 支原體肺炎的臨床表現(xiàn)l潛伏期長(zhǎng)l起

8、病緩慢l急性期癥狀明顯，體征發(fā)現(xiàn)少l臨床發(fā)現(xiàn)不如x線多、明顯l恢復(fù)期12周或更長(zhǎng)，可有再感染 支原體肺炎的x線表現(xiàn)l1.早期雙肺紋理增多模糊與網(wǎng)狀陰影，以間質(zhì)病變?yōu)橹?，與病毒性肺炎、機(jī)遇性肺炎等無(wú)法區(qū)別。l2.中下肺野較低密度斑片狀的陰影密度不均，常呈單側(cè)。l3.一個(gè)肺葉或肺段實(shí)變，但邊緣模糊呈網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀，無(wú)清晰的分界，常伴有肺門淋巴結(jié)腫大，并隨癥狀的吸收而縮小或消失。 l4.并發(fā)癥較多，尤其胸膜炎的發(fā)生率高，主要表現(xiàn)為胸腔積液和胸膜反應(yīng)性增厚。l5.一般兩周左右開(kāi)始吸收，1-2月可明顯吸收或完全吸收。 如圖所示，正位顯示左中肺葉模糊陰影，左肺門增大。）l支原體感染的實(shí)驗(yàn)室診斷方法有： 形態(tài)學(xué)

9、檢查、支原體培養(yǎng)、抗原檢測(cè)、血清學(xué)方法和分子生物學(xué)方法。l形態(tài)學(xué)檢查l支原體培養(yǎng)抗原檢測(cè)l血清學(xué)（特異性和非特異性）方法： 非特異血清學(xué)方法有肺炎支原體冷凝集試驗(yàn)冷凝集試驗(yàn)與mg鏈球菌凝集試驗(yàn)。特異性血清學(xué)檢測(cè)方法中，最常用的是補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)，另有間接免疫熒光染色檢查法、生長(zhǎng)抑制試驗(yàn)、代謝抑制試驗(yàn)、間接血凝試驗(yàn)、酶免疫法和酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（elisa）等。 人體感染肺炎支原體后,能產(chǎn)生特異性igm和igg類抗體。igm類抗體出現(xiàn)早，一般在感染后1周出現(xiàn)，34周達(dá)高峰，以后逐漸降低。由于肺炎支原體感染的潛伏期為23周，當(dāng)患者出現(xiàn)癥狀而就診時(shí)，igm抗體已達(dá)到相當(dāng)高的水平，因此igm抗體陽(yáng)性可作為急

10、性期感染的診斷指標(biāo)。如igm抗體陰性，則不能否定肺炎支原體感染, 需檢測(cè)igg抗體。igg較igm出現(xiàn)晚，需動(dòng)態(tài)觀察，如顯著升高提示近期感染，顯著降低說(shuō)明處于感染后期。由此提示igg與igm同時(shí)測(cè)定，可提高診斷率，達(dá)到指導(dǎo)用藥、提高療效之目的。 l分子生物學(xué)方法 基因探針和聚合酶鏈反應(yīng)（pcr）等方法?；蛱结樀暮怂犭s交法，雖然敏感性和特異性都很高，但基因探針常用同位素標(biāo)記，放射性危害大，設(shè)備要求高且繁瑣難以推廣，近年來(lái)發(fā)展的pcr技術(shù)，使得支原體檢測(cè)變得簡(jiǎn)便、快速、敏感、特異。 l抗原的檢測(cè) 為今后研究的發(fā)展方向。目前已有用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、熒光標(biāo)記抗體、肺炎支原體膜蛋白單克隆抗體和反向間接

11、血凝法直接檢測(cè)分泌物和體液中支原體抗原的報(bào)道，具有很高的特異度和靈敏度。 毛細(xì)支氣管炎的臨床流行病學(xué)特點(diǎn)l農(nóng)村發(fā)病率高：暴發(fā)流行、分布廣泛、飛沫傳播和接觸傳染l主要侵犯嬰幼兒：2歲以內(nèi)者占50%60%。男女、季節(jié)。l具有喘憋和發(fā)作性喘憋的臨床特征l具有支氣管周圍炎和間質(zhì)性肺炎的肺部表現(xiàn) 臨床上大體可分為4個(gè)階段l發(fā)?。簼摲?4天，急驟發(fā)病。l喘憋：本病特征為不同程度的喘憋和發(fā)作行喘憋。發(fā)病大約23天進(jìn)入此期，經(jīng)治療大約持續(xù)平均25天（3天占83.9%）。此期嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸衰竭等嚴(yán)重狀況。病毒血癥癥狀明顯。l緩解：一般狀況好轉(zhuǎn)，但肺炎體征更加明顯。羅音大約在1.5周消失 （9天內(nèi)占77.9%）

12、。 l恢復(fù)：恢復(fù)期開(kāi)始于發(fā)病47天，呼吸和精神好轉(zhuǎn)時(shí)。l根據(jù)癥狀輕重可以分為3型l普通型l重型l極重型：多見(jiàn)于小嬰兒、體質(zhì)虛弱、肺發(fā)育不良、以及有重要臟器基礎(chǔ)的患兒。臨床表現(xiàn)嚴(yán)重，喘憋不易緩解，往往出現(xiàn)呼吸衰竭、心力衰竭、休克、酸中毒、腹脹或dic。喘憋時(shí)間太長(zhǎng)致呼吸衰竭是死亡的主要原因。l治療l普通型原則上不用抗生素和輸液治療?？蓪?duì)癥和應(yīng)用中藥治療。l重型：抗病毒治療應(yīng)用，并在強(qiáng)心等對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，可應(yīng)用激素可免疫球蛋白。l極重型:機(jī)械呼吸的介入以及多臟器功能的保護(hù)支持治療 預(yù) 后l病死率:住院病死率約0.54%,年齡越小病死率越高.男女.l反復(fù)喘息:有人跟蹤出院后5年,發(fā)現(xiàn)有51.8%的

13、患兒又反復(fù)喘息發(fā)作.(順而寧)l支氣管哮喘的高危因素:a. 年齡小于6個(gè)月的男嬰b.體質(zhì)虛胖兒.c.恢復(fù)慢,哮鳴音存在超過(guò)10天d.特應(yīng)性體質(zhì)或父母有哮喘史或有特應(yīng)性體質(zhì)者e.父母經(jīng)常吸煙f.外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高者g.居住城鎮(zhèn)的人工喂養(yǎng)兒.l軍團(tuán)軍肺炎l真菌性肺炎l人偏肺病毒肺炎l人感染高致病性禽流感l(wèi)1、有關(guān)肺炎能否合并心衰的討論l2 、重癥肺炎的臨床狀態(tài)l3、 臨床處理對(duì)策l 急診狀態(tài)呼吸道梗阻：這種情況可以在認(rèn)可狀況下出現(xiàn)，即便在icu監(jiān)護(hù)下也可出現(xiàn)?？稍斐珊粑ソ呋蚝粑奶E停，故成為非非常緊急的嚴(yán)重狀態(tài)常緊急的嚴(yán)重狀態(tài)?？捎捎诤粑栏叻磻?yīng)性、呼吸道痙攣、分泌物潴留、呼吸暫停、抽搐、

14、嗆奶、胃食道返流、呼吸肌疲勞、哭鬧等誘發(fā)。臨床表現(xiàn)為發(fā)作性呼吸困難、喘憋、三凹征、發(fā)紺。常需要緊急氣管插管輔助呼吸，但有些患兒在氣道高反應(yīng)狀態(tài)下，即使氣管插管也難以為有效的氧合。此種情況可以持續(xù)數(shù)小時(shí)，也可以反復(fù)出現(xiàn)。l危重狀態(tài)急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合癥：重癥肺炎可以發(fā)生急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合癥，進(jìn)一步發(fā)展可以發(fā)生休克和多臟器功能障礙綜合征mods. l惡性病或慢性病基礎(chǔ)上的肺部感染狀態(tài)反復(fù)發(fā)生肺炎和心衰、呼衰。如具有肺血多、肺動(dòng)脈高壓的先心病患兒，即使肺炎輕微，臨床表現(xiàn)也非常嚴(yán)重，肺炎可遷延不愈、反復(fù)發(fā)生。 l 快速保持呼吸道的開(kāi)放，并作快速心肺功能評(píng)價(jià)。l 盡早應(yīng)用經(jīng)鼻持續(xù)呼吸道正壓ncpap呼吸支持。 合并呼衰、心衰的處理。 l1、確定是病毒感染，仍然使用抗菌素。l2、門診過(guò)度應(yīng)用靜脈給藥。l3、濫用“高級(jí)”抗菌素l4、不注意按抗菌素的藥代動(dòng)力學(xué)合理安排用藥時(shí)間l5、不注意抗菌素的不良反應(yīng)l6、頻繁更換藥物品種或療程過(guò)長(zhǎng)l7、過(guò)多聯(lián)合用藥 rri是一種常見(jiàn)病也是一種復(fù)雜的疾病.l、rri的診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)不同