糖尿病患者胰島素的應(yīng)用

1、各種指南中各種指南中胰島素治療的策略胰島素治療的策略胰島素泵胰島素泵*截肢或致命末梢血管疾病p 0.0001 對比基線; p = 0.035hba1c下降下降1，相應(yīng)危險性的下降（），相應(yīng)危險性的下降（）5045403530252015105021任何糖尿病相關(guān)終點21糖尿病相關(guān)性死亡14所有原因死亡率14心肌梗塞12中風(fēng)43末梢血管疾病37微血管疾病19白內(nèi)障摘除adapted from stratton im et al. ukpds 35. bmj 2000; 321: 40512.hbahba1c1c( %)( %)強化治療組強化治療組常規(guī)治療組常規(guī)治療組d d 0.9% 0.9%年年

2、hbahba1c1coad+oad+基礎(chǔ)胰島素治療基礎(chǔ)胰島素治療oadoad聯(lián)合治療聯(lián)合治療oad+oad+上調(diào)基礎(chǔ)胰島素劑量上調(diào)基礎(chǔ)胰島素劑量oad+oad+基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素+ +主餐時胰島素治療主餐時胰島素治療7%7%糖尿病病程糖尿病病程 5 5年年生活方式改善生活方式改善單種單種oadoad治療治療hbahba1c1c達標達標6.5%6.5%生活方式干預(yù)和二甲雙胍生活方式干預(yù)和二甲雙胍加基礎(chǔ)胰島素加基礎(chǔ)胰島素 (最有效最有效)加磺脲類加磺脲類(最便宜最便宜)加加tzd (無低血糖無低血糖)加加tzd強化胰島素強化胰島素*加基礎(chǔ)胰島素加基礎(chǔ)胰島素*加磺脲類加磺脲類強化胰島素強化胰島素

3、+ 二甲雙胍二甲雙胍 +/ tzd加基礎(chǔ)或強化胰島素加基礎(chǔ)或強化胰島素c如果如果 hba1c 7%* 如果如果hba1c 7%如果如果hba1c 7%* 每3個月復(fù)查hba1c，直到hba1c 7.5%hba1c 7.5%，開始胰島素治療開始胰島素治療ada 2006ada 2006：未治療達標的患者盡早加用胰島素治療未治療達標的患者盡早加用胰島素治療生活方式干預(yù)加最大劑量二甲雙胍治療后生活方式干預(yù)加最大劑量二甲雙胍治療后hba1c8.5%hba1c8.5%者，可以開始胰島素治療者，可以開始胰島素治療最新ada和easd高血糖治療的原則加基礎(chǔ)胰島素加格列酮類加用基礎(chǔ)胰島素或胰島素強化胰島素胰島

4、素強化+二甲雙胍+/-格列酮類 診斷 生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)+二甲雙胍二甲雙胍 a1c7%否是*加基礎(chǔ)胰島素加基礎(chǔ)胰島素-最有效最有效否a1c7%是*加磺脲類-最便宜a1c7%否是*加格列酮類-沒有低血糖是*a1c7%否加磺脲類a1c7%否是*胰島素強化a1c7%否是*每3個月，至少每6個月1次檢測hba1c，直到7%各種指南中各種指南中胰島素治療的策略胰島素治療的策略胰島素泵胰島素泵0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 速 效 短 效 中 效 長 效 預(yù) 混胰島素 detemir 甘 精胰島素替代治療胰島素替代治療 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 口服降糖藥失效或效差口服降糖藥

5、失效或效差 胰島功能差胰島功能差 嚴重的急慢性并發(fā)癥等嚴重的急慢性并發(fā)癥等 胰島素補充治療效果不滿意胰島素補充治療效果不滿意 方法方法 每天每天2 2次，早晚餐前次，早晚餐前nph+rinph+ri 每天每天3 3次，次，ri riri ri ri+nph ri+nph 每天每天4 4次，次，ri ri ri nphri ri ri nph或長效胰島素或長效胰島素胰島素治療方案胰島素治療方案早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 上午 下午 夜間r r nph nph30r/50r30r/50r30r/50r30r/50r早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 上午 下午 夜間r r r nph胰

6、島素治療方案胰島素治療方案早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 上午 下午 夜間r r r nph胰島素治療方案胰島素治療方案胰島素治療方案胰島素治療方案 早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 上午 下午 夜間detemir glargine 胰島素劑量調(diào)整注意點胰島素劑量調(diào)整注意點在監(jiān)測血尿糖的基礎(chǔ)上，23天調(diào)整 1 次調(diào)整血糖不理想值之前的胰島素注射量每日調(diào)整胰島素的劑量不宜過多(3.89 mmol/l (70mg/dl): 減少睡前劑量減少睡前劑量4 單單位位(或或10%，如果劑量，如果劑量 60 單單位位)午餐前午餐前 血糖超出范圍血糖超出范圍: 早餐時加用早餐時加用速效胰島素速效胰島

7、素晚餐前晚餐前血糖超出范圍血糖超出范圍: 早餐時加用早餐時加用nph胰島素或午胰島素或午餐時加用速效胰島素餐時加用速效胰島素睡前睡前血糖超出范圍血糖超出范圍: 晚餐時加用速效晚餐時加用速效胰島素胰島素繼續(xù)方案繼續(xù)方案;每每3個月測一次個月測一次hba1c目標范圍目標范圍: 3.89-7.22 mmol/l (70-130 mg/dl) nathan dm et al. diabetes care. 2006;29(8):1963-72.如果如果hba1c 7%.如果如果hba1c 7%.胰島素方案的設(shè)計應(yīng)考慮生活方式和飲食調(diào)整計劃胰島素方案的設(shè)計應(yīng)考慮生活方式和飲食調(diào)整計劃nathan dm

8、et al. diabetes care 2006;29(8):1963-72.nathan dm et al. diabetes care 2006;29(8):1963-72.nathan dm et al. diabetes care 2006;29(8):1963-72.nathan dm et al. diabetes care 2006;29(8):1963-72.nathan dm et al. diabetes care 2006;29(8):1963-72.nathan dm et al. diabetes care 2006;29(8):1963-72.nathan dm

9、et al. diabetes care 2006;29(8):1963-72.每每3 3天增加天增加2u2u直到直到fbgfbg達到達到3.89-7.22 3.89-7.22 mmolmmol/l/l 如果如果fbg10mmol/lfbg10mmol/l，則每則每3 3天增加天增加4u4u如果發(fā)生低血糖事件或者如果發(fā)生低血糖事件或者fbg fbg 3.89 3.89 mmolmmol/l /l ，減少睡前胰島素，減少睡前胰島素劑量劑量4u,4u,或若日劑量或若日劑量60u60u則減少則減少10%10%adapted from nathan dm, et al. diabetologia 20

10、06;49:171121initiate啟動啟動titrate增減量增減量monitor監(jiān)測監(jiān)測早晨或睡前長效胰島素早晨或睡前長效胰島素睡前中效胰島素睡前中效胰島素劑量：劑量：10u 10u 或或 0.2u/kg0.2u/kg每天監(jiān)測每天監(jiān)測fbg繼續(xù)用藥方案，每繼續(xù)用藥方案，每3 3個月檢查個月檢查hbahba1c1c只需監(jiān)測只需監(jiān)測fbgfbg調(diào)整藥物劑量，患者調(diào)整藥物劑量，患者依從性高依從性高step 2nathan dm et al. diabetes care 2006;29(8):1963-72.adapted from nathan dm, et al. diabetologia

11、 2006;49:171121啟用基礎(chǔ)胰島素或啟用基礎(chǔ)胰島素或強化胰島素治療強化胰島素治療加一針速效胰島素類似物加一針速效胰島素類似物若午餐前血糖高，則在早餐加若午餐前血糖高，則在早餐加若晚餐前血糖高，則在午餐加若晚餐前血糖高，則在午餐加若睡覺前血糖高，則在晚餐加若睡覺前血糖高，則在晚餐加hba1c 7%如果fbg達標，則在選定的餐前加一針餐時胰島素注射增加劑量仍不能控制，則再加一次餐時胰島素注射，增加劑量仍不能控制，則再加一次餐時胰島素注射，還可遞加第三針餐時胰島素注射還可遞加第三針餐時胰島素注射監(jiān)測餐前血糖監(jiān)測餐前血糖避免低血糖避免低血糖step 3 調(diào)整治療調(diào)整治療各種指南中各種指南中胰

12、島素治療的策略胰島素治療的策略胰島素泵胰島素泵血漿血漿胰島素胰島素（ u/mlu/ml）早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐0 02525505075754:004:008:008:0012:0012:0016:0016:0020:0020:0024:0024:0028:0028:00小時小時polonskypolonsky ks et al, ks et al, n n englengl j med j med 1996 1996.injectiontimeinsulininjection胰島素的作用不能很胰島素的作用不能很好的匹配血糖變化好的匹配血糖變化靈活性是艱巨的挑戰(zhàn)靈活性是艱巨的挑戰(zhàn)time4:

13、008:0012:0016:0020:0024:004:008:00早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐短效短效短效短效短效短效中、長效中、長效7550250skyler j, kelleys textbook of internal medicine 2000.血漿血漿胰島素胰島素（ u/ml）時間時間4:008:0012:0016:0020:0024:004:008:00breakfastlunchdinner7550250glucoseaapart/lysproglargine/determir血漿血漿胰島素胰島素（ u/ml）不能解不能解決決黎明現(xiàn)黎明現(xiàn)象象16.8mmol/l5.6 mmol/l

14、csii week 18 11.2 mmol/lj.weinstein u.a.: 36th easd kongress 2001, glasgow abstract 94, diabetologia (2001) 44 suppl.1, a26持續(xù)皮下胰島素輸注持續(xù)皮下胰島素輸注12 am12 ammeal bolus12 pm654321運動時使用減運動時使用減量的基礎(chǔ)率量的基礎(chǔ)率增加基礎(chǔ)增加基礎(chǔ)率，克服率，克服黎明現(xiàn)象黎明現(xiàn)象胰島素泵與多次皮下注射胰島素泵與多次皮下注射胰島素的區(qū)別胰島素的區(qū)別5 55.55.56 66.56.57 77.57.58 88.58.59 99.59.5mdi

15、mdicsiicsiim. durm. dur.=36.=36m. durm. dur.=36.=36m. durm. dur.=53.=53m. durm. dur.=42.=42m. durm. dur.=12.=12m. durm. dur.=12.=12n=138n=138n=35n=35n=107n=107n=56n=56n= 9n= 9bruttomessobruttomessobellbellrudolphrudolphchanteleauchanteleaubolandbolandlittonlittonm.m. durdur. = 87. = 87n=116n=116n=75

16、n=75chasechase9.27.577.195.006.007.008.009.0010.00baseline6 months18 monthsp=0.026p=0.040n=11mean hba1c (%)血糖(mmol/l)時間時間2 24 46 68 8101012121414161618180:011:012:013:014:015:016:017:018:019:0110:0111:0112:0113:0114:0115:0116:0117:0118:0119:0120:0121:0122:0123:0112.912.97.47.4p0.001p0.001ramchandani

17、 n, maclaren nk., anhalt h, et al. 2006 ada 1783-p.=0.05基礎(chǔ)胰島素量基礎(chǔ)胰島素量（u/kg/d）adapted from bode,bw et al., diabettes care 1996, 19:325-7. boland, ea et al., diabetes care 1999, 22:1779 - 84. rudolph jw, hirsch ib. assessment of therapy with continuoussubcutaneous insulin infusion in an academic diabet

18、es clinic. endocrine practice 2002: 8; 401 - 4050 02020404060608080100100120120140140事件事件100100患者患者年年mdimdicsiicsiibodebodebolandbolandrudolphrudolphn=55n=55n=25n=25n=107n=107dcct: diabetes care 1995; 18:361-37660%美國糖尿病教育者聯(lián)合會美國糖尿病教育者聯(lián)合會（aadeaade）成員）成員1n=22952%n=293胰島素泵治胰島素泵治療療每日多次注射每日多次注射美國糖尿病協(xié)會（美國糖尿病協(xié)會（adaada）成員）成員 1* industry estimates at time of survey, 9/1998.