激素類藥物評價辦法

1、糖皮質(zhì)激素類藥物合理使用評價一、概述糖皮質(zhì)激素是由腎上腺皮質(zhì)最中層束狀帶分泌的一種代謝調(diào)節(jié)激素。體內(nèi)糖皮質(zhì)激素的分泌主要受下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)軸調(diào)節(jié)。由下丘腦分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(corticotropin releasing hormone, CRH)進入垂體前葉，促進促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone, ACTH)的分泌，ACTH則可以促進皮質(zhì)醇的分泌。反過來糖皮質(zhì)激素在血液中濃度的增加又可以抑制下丘腦和垂體前葉對CRH和ACTH的分泌從而減少糖皮質(zhì)激素的分泌，ACTH含量的增加也會抑制下丘腦分泌CRH，這是一個負反饋的過程，保證了體

2、內(nèi)糖皮質(zhì)激素含量的平衡。內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素的分泌有晝夜節(jié)律性，午夜時含量最低，清晨時含量最高。此外機體在應(yīng)激狀態(tài)下，內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素的分泌量會激增到平時的10倍左右。糖皮質(zhì)激素在臨床廣泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其應(yīng)用涉及臨床多個?？啤?yīng)用糖皮質(zhì)激素要非常謹慎，正確、合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是提高其療效、減少不良反應(yīng)的關(guān)鍵。其正確、合理應(yīng)用主要取決于以下兩方面：一是治療適應(yīng)證掌握是否準確；二是品種及給藥方案選用是否正確、合理。1. 糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗炎作用、免疫抑制作用、抗毒素作用、抗休克作用、影響造血系統(tǒng)、中樞興奮作用、其他：促進胃酸分泌；抑制松果體褪黑素的分泌；減少甲狀腺對碘

3、離子的攝取清除和轉(zhuǎn)化。2. 糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)證內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、風濕性疾病和自身免疫病、呼吸系統(tǒng)疾病、 血液系統(tǒng)疾病、 腎臟系統(tǒng)疾病、嚴重感染或炎性反應(yīng)、重癥患者（休克）、異體器官移植、過敏性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病變、慢性運動系統(tǒng)損傷：如肌腱末端病、腱鞘炎等。預(yù)防治療某些炎性反應(yīng)后遺癥：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可預(yù)防某些炎性反應(yīng)后遺癥及手術(shù)后反應(yīng)性炎癥的發(fā)生，如組織粘連、瘢痕攣縮等。二、點評依據(jù)1. 糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201123號）2. 醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201111號）3. 醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201028號）4. 國家基本藥物目錄 2009年版

4、 基層部分中華人民共和國衛(wèi)生部三、實施方案1. 抽樣標準：處方中含有靜脈用或口服給予糖皮質(zhì)激素類藥物的處方；2. 抽樣頻率：1次/月；3. 抽樣時間：每月1日到月末；4. 抽樣方法：隨機抽樣或全樣本抽樣；5. 點評方法：點評所抽取患者的處方或用藥醫(yī)囑，按“糖皮質(zhì)激素類藥物點評處方規(guī)范性的參照指標”要求內(nèi)容點評。四、點評要點【點評標準】1. 適應(yīng)證不適宜的；2. 遴選藥品不適宜的；3. 藥品劑型或給藥途徑不適宜的；4. 用法、用量不適宜的；5. 聯(lián)合用藥不適宜或有配伍禁忌；6. 重復(fù)給藥的；7. 醫(yī)師超權(quán)限使用糖皮質(zhì)激素的； 8. 其他用藥不適宜情況的?！军c評細則】1. 適應(yīng)證不適宜的；【點評要

5、點】l 處方藥品與臨床診斷不符；n 糖皮質(zhì)激素有抑制自身免疫的藥理作用，但并不適用于所有自身免疫性疾病的治療，如慢性淋巴細胞浸潤性甲狀腺炎(橋本病)、I型糖尿病、尋常型銀屑病等。l 屬于濫用糖皮質(zhì)激素的情況；n 常規(guī)用作解熱藥以降低體溫；n 用于預(yù)防輸液反應(yīng)；n 濫用于慢性疾病；n 局部治療濫用。Ø 例如，上呼吸道感染發(fā)熱，僅應(yīng)用地塞米松退熱。Ø 參見藥品說明書?！军c評細則】2. 遴選藥品不適宜的；【點評要點】l 藥品適應(yīng)癥適宜，但特殊人群禁用的；n 兒童兒童長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素更應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證和妥當選用治療方法。應(yīng)根據(jù)年齡、體重（體表面積更佳）、疾病嚴重程度和患兒對治療的

6、反應(yīng)確定糖皮質(zhì)激素治療方案。更應(yīng)注意密切觀察不良反應(yīng)，以避免或降低糖皮質(zhì)激素對患兒生長和發(fā)育的影響。n 妊娠期婦女大劑量使用糖皮質(zhì)激素者不宜懷孕。孕婦慎用糖皮質(zhì)激素。特殊情況下臨床醫(yī)師可根據(jù)情況決定糖皮質(zhì)激素的使用，例如慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥及先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥患者妊娠期應(yīng)堅持糖皮質(zhì)激素的替代治療，嚴重的妊娠皰疹、妊娠性類天皰瘡也可考慮使用糖皮質(zhì)激素。n 哺乳期婦女哺乳期婦女應(yīng)用生理劑量或維持劑量的糖皮質(zhì)激素對嬰兒一般無明顯不良影響。但若哺乳期婦女接受中等劑量、中程治療方案的糖皮質(zhì)激素時不應(yīng)哺乳，以避免經(jīng)乳汁分泌的糖皮質(zhì)激素對嬰兒造成不良影響。l 藥品選擇與患者性別、年齡不符；l 患者有

7、藥物禁忌的疾病史；n 存在以下疾病史的不可使用糖皮質(zhì)激素類藥物：對糖皮質(zhì)激素類藥物過敏；嚴重精神病史；癲癇；活動性消化性潰瘍；新近胃腸吻合術(shù)后；骨折；創(chuàng)傷修復(fù)期；單純皰疹性角膜炎、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍；嚴重高血壓；嚴重糖尿?。晃茨芸刂频母腥荆ㄈ缢?、真菌感染）；活動性肺結(jié)核；較嚴重的骨質(zhì)疏松；妊娠初期及產(chǎn)褥期；尋常型銀屑病。但是，若有必須用糖皮質(zhì)激素類藥物才能控制疾病，挽救患者生命時，如果合并上述情況，可在積極治療原發(fā)疾病、嚴密監(jiān)測上述病情變化的同時，慎重使用糖皮質(zhì)激素類藥物。n 慎重使用糖皮質(zhì)激素的情況：庫欣綜合征、動脈粥樣硬化、腸道疾病或慢性營養(yǎng)不良的患者及近期手術(shù)后的患者慎用。

8、急性心力衰竭、糖尿病、有精神病傾向、青光眼、高脂蛋白血癥、高血壓、重癥肌無力、嚴重骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍病、妊娠及哺乳期婦女應(yīng)慎用，感染性疾患必須與有效的抗菌藥合用，病毒性感染患者慎用；兒童也應(yīng)慎用。l 未根據(jù)不同疾病和各種糖皮質(zhì)激素的特點正確選用糖皮質(zhì)激素品種。n 按作用時間分類：可分為短效、中效與長效三類。短效藥物如氫化可的松和可的松，作用時間多在812小時；中效藥物如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍，作用時間多在1236小時；長效藥物如地塞米松、倍他米松，作用時間多在3654小時?！军c評細則】3. 藥品劑型或給藥途徑不適宜的；【點評要點】l 藥品劑型不適宜；l 給藥途徑不適宜。n 未按照說明書用

9、法給藥的；n 應(yīng)采用全身給藥的給予局部給藥。Ø 如急性腎上腺功能不全患者僅應(yīng)用激素口服治療。【點評細則】4. 用法、用量不適宜的；【點評要點】l 療程過長或過短；n 療程。不同的疾病糖皮質(zhì)激素療程不同，一般可分為以下幾種情況：1. 沖擊治療：療程多小于5天。適用于危重癥病人的搶救，如暴發(fā)型感染、過敏性休克、嚴重哮喘持續(xù)狀態(tài)、過敏性喉頭水腫、狼瘡性腦病、重癥大皰性皮膚病、重癥藥疹、急進性腎炎等。沖擊治療須配合其他有效治療措施，可迅速停藥，若無效大部分情況下不可在短時間內(nèi)重復(fù)沖擊治療。2. 短程治療：療程小于1個月，包括應(yīng)激性治療。適用于感染或變態(tài)反應(yīng)類疾病，如結(jié)核性腦膜炎及胸膜炎、剝脫

10、性皮炎或器官移植急性排斥反應(yīng)等。短程治療須配合其他有效治療措施，停藥時需逐漸減量至停藥。3. 中程治療：療程3個月以內(nèi)。適用于病程較長且多器官受累性疾病，如風濕熱等。生效后減至維持劑量，停藥時需要逐漸遞減。4. 長程治療：療程大于3個月。適用于器官移植后排斥反應(yīng)的預(yù)防和治療及反復(fù)發(fā)作、多器官受累的慢性自身免疫病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、溶血性貧血、系統(tǒng)性血管炎、結(jié)節(jié)病、大皰性皮膚病等。維持治療可采用每日或隔日給藥，停藥前亦應(yīng)逐步過渡到隔日療法后逐漸停藥。5. 終身替代治療：適用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，并于各種應(yīng)激情況下適當增加劑量。l 給藥頻次不合理；l 給藥時間不適宜；n 時辰用

11、藥Ø 如皮質(zhì)激素宜采用早晨1次給藥或隔日早晨1次給藥，療效較好。l 用藥劑量過大或不足；n 藥物劑量：生理劑量和藥理劑量的糖皮質(zhì)激素具有不同的作用，應(yīng)按不同治療目的選擇劑量。一般認為給藥劑量（以潑尼松為例）可分為以下幾種情況：1. 長期服用維持劑量：2.515.0 mg/d；2. 小劑量：<0.5mg·kg-1·d-1；3. 中等劑量：0.51.0 mg·kg-1·d-1；4. 大劑量：大于1.0 mg·kg-1·d-1；5. 沖擊劑量：（以甲潑尼龍為例）7.530.0 mg·kg-1·d-1。l

12、溶媒選擇不適宜；l 溶媒容量不適宜；l 不同適應(yīng)證用法用量不適宜；l 藥品停藥方法不適宜；n 糖皮質(zhì)激素減量應(yīng)在嚴密觀察病情與糖皮質(zhì)激素反應(yīng)的前提下個體化處理，要注意可能出現(xiàn)的停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象。l 特殊原因需要調(diào)整用量而未調(diào)整用量的；l 無指征地使用超大劑量糖皮質(zhì)激素和“沖擊療法”?！军c評細則】5. 聯(lián)合用藥不適宜或有配伍禁忌；【點評要點】l 同類藥物，相同作用機制的藥物合用；l 不需聯(lián)合用藥而采用聯(lián)合用藥的情況；l 藥物配伍使用時，能發(fā)生渾濁、沉淀、產(chǎn)生氣體及變色等外觀異常的現(xiàn)象等理化反應(yīng)的；l 藥品配伍使副作用或毒性增強，引起嚴重不良反應(yīng)；l 藥品配伍使治療作用過度增強，超出了機體所能耐

13、受的能力，也可引起不良反應(yīng)，乃至危害病人等；l 藥品配伍使治療作用減弱或藥品的穩(wěn)定性降低。Ø 不可與糖皮質(zhì)激素類藥物聯(lián)用的藥物： 排鉀利尿藥：這類藥物主要有呋塞米、布美他尼、托拉塞米、氯噻酮、吲達帕胺、氫氯噻嗪、碳酸酐酶抑制劑等。糖皮質(zhì)激素與這些利排鉀利尿藥聯(lián)用，可導(dǎo)致嚴重的低血鉀，并且糖皮質(zhì)激素的水鈉潴留作用會減弱利尿藥物的利尿效應(yīng)。 抗真菌藥： 兩性霉素B為抗人體深部組織真菌感染的藥物，與糖皮質(zhì)激素類藥物合用，會導(dǎo)致或加重低血鉀，使真菌病灶擴散，還會造成肝損害等。酮康唑、伊曲康唑可抑制糖皮質(zhì)激素在體內(nèi)的消除，抗真菌藥物會抑制肝藥酶對糖皮質(zhì)激素在肝臟中的代謝，還有可能使內(nèi)

14、源性腎上腺皮質(zhì)功能受到抑制，出現(xiàn)不良反應(yīng)。 抗癲癇藥：如苯妥英鈉、巴比妥等。這類藥物為肝藥酶誘導(dǎo)劑，可促使糖皮質(zhì)激素類藥物在肝臟中的排泄，使糖皮質(zhì)激素類藥物藥效降低。 抗菌藥：氨基糖苷類藥物如與糖皮質(zhì)激素合用，同樣會導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素的作用降低，因氨基糖苷類等也為肝藥酶誘導(dǎo)劑，也可使糖皮質(zhì)激素類藥物在肝臟中的代謝加快。氯霉素可使糖皮質(zhì)激素效力增強，氯霉素為肝藥酶抑制藥，抑制糖皮質(zhì)激素在肝臟中的代謝。此外，糖皮質(zhì)激素可使甲硝唑從體內(nèi)排泄加快，與肝藥酶有關(guān)。 解熱消炎鎮(zhèn)痛藥：阿司匹林、吲哚美辛、雙氯芬酸、布洛芬、酮洛芬、萘普生等解熱消炎鎮(zhèn)痛與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用，易導(dǎo)致消化性潰瘍等并發(fā)癥。糖皮質(zhì)激素可使水楊

15、酸鹽的消除加快，療效也降低，與對氨基乙芬合用，可增加對肝臟的毒性。 降糖藥：糖皮質(zhì)激素可促進糖異生，減少外周組織對葡萄糖的攝取與利用，從而使血糖升高，減弱口服降血糖藥物或胰島素的作用。 強心苷：糖皮質(zhì)激素與強心苷聯(lián)用，能增加洋地黃毒性及心律失常的發(fā)生，其原因是糖皮質(zhì)激素的水鈉潴留和排鉀作用而致。 蛋白質(zhì)同化激素：如甲睪酮、比唑甲氫龍、達那唑、丙酸睪酮等，蛋白質(zhì)同化激素與糖皮質(zhì)激素合用，可增加水腫的發(fā)生率，誘發(fā)或加重痤瘡?！军c評細則】6. 重復(fù)給藥的；【點評要點】l 同一藥物成份但不同通用名的藥物一起處方；l 含有相同主要成分的復(fù)方制劑聯(lián)用；l 藥理作用相同的藥物重復(fù)使用。【點評細則】7. 醫(yī)師

16、超權(quán)限使用糖皮質(zhì)激素的；【點評要點】l 沖擊療法需具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定；l 長程糖皮質(zhì)激素治療方案，需由相應(yīng)學科主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師制定。先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的長程治療方案制訂需三級醫(yī)院內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。隨訪和劑量調(diào)整可由內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定；l 緊急情況下臨床醫(yī)師可以高于上條所列權(quán)限使用糖皮質(zhì)激素，但僅限于3天內(nèi)用量，并嚴格記錄救治過程。*糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201123號）【點評細則】8. 其他用藥不適宜情況。l 上述點評細則以外的其他不適宜用藥情況。五

17、、工作表格點評表：糖皮質(zhì)激素藥處方/醫(yī)囑點評工作表六、附件1. 常用糖皮質(zhì)激素藥物（略）2. 附表-常用糖皮質(zhì)激素的作用強度、效價和等效劑量比類別藥物對糖皮質(zhì)激素受體的親和力水鹽代謝 (比值)糖代謝（比值）抗炎作用（比值）等效劑量（mg）血漿半衰期（min）作用持續(xù)時間（h）短效氫化可的松1.001.01.01.020.00908-12可的松0.010.80.80.825.00308-12中效潑尼松0.050.84.03.55.006012-36潑尼松龍2.200.84.04.05.0020012-36甲潑尼龍11.900.55.05.04.0018012-36曲安西龍1.9005.05.04.0020012-36長效地塞米松7.10020.0-30.030.00.75100-30036-54倍他米松5.40020.0-30.025.0-35.00.60100-30036-54注：表中水鹽代謝、糖代謝、抗炎作用的比值均以氫化可的松為1計；等效劑量以氫化可的松為標準計。參考資料1 陳莉,曾文誼.糖皮質(zhì)激素類藥物的合理使用, 實用藥物與臨床J