第三章外科體液代謝失衡病人的護(hù)理

1、體液容量及分布體液容量及分布青壯年男性體液約占體重的青壯年男性體液約占體重的6060( (女性女性55%)55%)l細(xì)胞內(nèi)液占體重細(xì)胞內(nèi)液占體重4040( (女性女性35%)35%)l細(xì)胞外液均為體重的細(xì)胞外液均為體重的2020細(xì)胞外液又可分為組織間液和血管內(nèi)液細(xì)胞外液又可分為組織間液和血管內(nèi)液l組織間液約占體重的組織間液約占體重的1515l血管內(nèi)液為血漿，占血管內(nèi)液為血漿，占5 成人男性體液約占體重的成人男性體液約占體重的60%，女性占，女性占50%。體液體液含量及分布含量及分布因年齡、性別、胖瘦情況而異。因年齡、性別、胖瘦情況而異。細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液(40% or 35%)細(xì)胞外液細(xì)胞外液(

2、20%)血漿血漿(5%)組織間液組織間液(15%)細(xì)胞內(nèi)、外電解質(zhì)分布差異很大：細(xì)胞內(nèi)、外電解質(zhì)分布差異很大：l細(xì)胞內(nèi)液中主要陽(yáng)離子為細(xì)胞內(nèi)液中主要陽(yáng)離子為 k+、mg2+ 主要陰離子為主要陰離子為 hpo4-、蛋白質(zhì)、蛋白質(zhì)l細(xì)胞外液中主要陽(yáng)離子是細(xì)胞外液中主要陽(yáng)離子是 na+ 主要陰離子是主要陰離子是 cl-、hco3-、蛋白質(zhì)、蛋白質(zhì) 滲透壓滲透壓：溶液中溶質(zhì)對(duì)水產(chǎn)生的吸引力，就叫做溶液中溶質(zhì)對(duì)水產(chǎn)生的吸引力，就叫做 滲透壓滲透壓。正常值正常值：280310 mmol/l280310 mmol/l 認(rèn)識(shí)認(rèn)識(shí)滲透壓滲透壓 h2oh2oh2oh2oh2oh2oh2oh2oh2o特特 點(diǎn)：點(diǎn)：

3、滲透壓與溶液中滲透壓與溶液中溶質(zhì)數(shù)目有關(guān)溶質(zhì)數(shù)目有關(guān)，與溶質(zhì)分子大小無(wú)關(guān)。，與溶質(zhì)分子大小無(wú)關(guān)。l 在在細(xì)胞細(xì)胞內(nèi)液與外液之間，水分受到滲透壓內(nèi)液與外液之間，水分受到滲透壓（尤其是（尤其是晶體滲透壓晶體滲透壓）的影響而不斷流動(dòng)。）的影響而不斷流動(dòng)。l決定滲透壓大小的因素在于溶解于一定容量決定滲透壓大小的因素在于溶解于一定容量水中水中溶質(zhì)的顆粒數(shù)溶質(zhì)的顆粒數(shù)多少，而多少，而與溶質(zhì)粒子的分與溶質(zhì)粒子的分子量大小、電荷多少、電荷正負(fù)性無(wú)關(guān)。子量大小、電荷多少、電荷正負(fù)性無(wú)關(guān)。l神經(jīng)神經(jīng)-肌肉興奮性的肌肉興奮性的相關(guān)因素相關(guān)因素: : na na+ +k+k+ + ca ca2+2+mg+mg2+2+

4、h+h+ + 體液平衡包括體液平衡包括: :l細(xì)胞內(nèi)外體液之間的滲透壓平衡細(xì)胞內(nèi)外體液之間的滲透壓平衡l每日體液的出入量平衡（含內(nèi)生、無(wú)形）每日體液的出入量平衡（含內(nèi)生、無(wú)形）l體液中電解質(zhì)分布的平衡（體液中電解質(zhì)分布的平衡（電荷的平衡電荷的平衡）l酸與堿的平衡等四酸與堿的平衡等四大平衡大平衡 彼此之間相互影響彼此之間相互影響l水平衡水平衡l一般成人一般成人2424小時(shí)水分出入量表小時(shí)水分出入量表每日攝入水量（每日攝入水量（ml)ml)每日排出水量（每日排出水量（mlml）飲水飲水1000100015001500尿尿1000100015001500食物水食物水700700糞糞150150 內(nèi)生

5、水內(nèi)生水( (代謝水代謝水) )300300無(wú)形失水無(wú)形失水呼吸蒸發(fā)呼吸蒸發(fā)350350皮膚蒸發(fā)皮膚蒸發(fā)500500總?cè)肓靠側(cè)肓?000200025002500總出量總出量2000200025002500水、電解質(zhì)及滲透壓的平衡調(diào)節(jié)：水、電解質(zhì)及滲透壓的平衡調(diào)節(jié)： 通過(guò)神經(jīng)通過(guò)神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié) 抗利尿激素（抗利尿激素（adh）調(diào)節(jié)）調(diào)節(jié)醛固酮（醛固酮（ads）調(diào)節(jié)）調(diào)節(jié) l晶體滲透壓升高晶體滲透壓升高-晶體滲透壓感受器晶體滲透壓感受器-神經(jīng)垂體釋放神經(jīng)垂體釋放adh增多增多-促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的重吸收管和集合管對(duì)水的重吸收-尿量減少尿量減少；l反之晶體

6、滲透壓下降反之晶體滲透壓下降-尿量增多；尿量增多；l血容量嚴(yán)重下降時(shí)，通過(guò)神經(jīng)反射作用血容量嚴(yán)重下降時(shí)，通過(guò)神經(jīng)反射作用或血管緊張素或血管緊張素的直接刺激作用的直接刺激作用-引起引起抗利尿激素分泌增加抗利尿激素分泌增加。 l血容量下降及細(xì)胞外液缺鈉血容量下降及細(xì)胞外液缺鈉-通過(guò)腎素通過(guò)腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的作用醛固酮系統(tǒng)的作用-ads分分泌增多泌增多-腎保鈉保水排鉀作用加強(qiáng)腎保鈉保水排鉀作用加強(qiáng)-維維護(hù)體液容量和血鈉的平衡；護(hù)體液容量和血鈉的平衡；l反之排鈉排尿增加。反之排鈉排尿增加。 細(xì)胞外液變動(dòng)細(xì)胞外液變動(dòng) 滲透壓滲透壓 容量容量 下丘腦下丘腦 腎素腎素 口渴口渴 adh

7、 ads 飲水飲水 保水保水 保鈉保鈉 滲透壓滲透壓 容量容量 細(xì)胞外液恢復(fù)細(xì)胞外液恢復(fù) 下丘腦下丘腦垂體后葉垂體后葉抗利尿激素系統(tǒng)抗利尿激素系統(tǒng)腎素腎素醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng) 血血ph值值保持在保持在7.357.45之間有賴于機(jī)之間有賴于機(jī)體一系列調(diào)節(jié)機(jī)制：體一系列調(diào)節(jié)機(jī)制：1.緩沖系統(tǒng)緩沖系統(tǒng) nahco3/h2co3是血液中是血液中最重要最重要的的緩沖對(duì)。特點(diǎn)迅速、短暫的、有限的。緩沖對(duì)。特點(diǎn)迅速、短暫的、有限的。 lh+hco3-h2co3co2h2oloh-h2co3hco3-h2ol正常情況下正常情況下hco3-/h2co3=24/1.2=20 1 lph值值=pka+lghco3-

8、/h2co3=6.1+lg20=6.1+1.3=7.4 2.肺的調(diào)節(jié)肺的調(diào)節(jié) 主要通過(guò)排出主要通過(guò)排出co2來(lái)調(diào)節(jié)血中來(lái)調(diào)節(jié)血中h2co3的濃度。的濃度。l當(dāng)血當(dāng)血h2co3增高時(shí)，增高時(shí)，pco2升高（升高（ h2co3 co2h2o），刺激呼吸中樞使呼吸加深加），刺激呼吸中樞使呼吸加深加快，促使血快，促使血h2co3下降；下降；l當(dāng)血當(dāng)血pco2降低時(shí)，呼吸減慢減弱，使血降低時(shí)，呼吸減慢減弱，使血h2co3升高。升高。l呼吸的調(diào)節(jié)量是很大的呼吸的調(diào)節(jié)量是很大的，但只對(duì)揮發(fā)性酸，但只對(duì)揮發(fā)性酸(碳碳酸、酮體酸、酮體)起作用，起作用，一般一般30分鐘時(shí)分鐘時(shí)作用達(dá)高峰。作用達(dá)高峰。3.腎的調(diào)節(jié)

9、腎的調(diào)節(jié) 腎通過(guò)腎通過(guò)na+-h+交換排交換排h+、重吸、重吸收收hco3-、分泌、分泌nh4+及尿酸化排及尿酸化排h+等途等途徑發(fā)揮調(diào)節(jié)作用。徑發(fā)揮調(diào)節(jié)作用。最重要最重要的調(diào)節(jié)酸堿平的調(diào)節(jié)酸堿平衡的器官。衡的器官。l非揮發(fā)性酸和過(guò)多的堿都可經(jīng)腎排泄；非揮發(fā)性酸和過(guò)多的堿都可經(jīng)腎排泄；l腎的調(diào)節(jié)作用強(qiáng)大但比較緩慢的，一般腎的調(diào)節(jié)作用強(qiáng)大但比較緩慢的，一般數(shù)小時(shí)后起作用，數(shù)小時(shí)后起作用，24小時(shí)小時(shí)后達(dá)高峰。后達(dá)高峰。4組織細(xì)胞內(nèi)外組織細(xì)胞內(nèi)外h+轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移 對(duì)酸堿平衡調(diào)節(jié)對(duì)酸堿平衡調(diào)節(jié)有一定的作用。有一定的作用。l酸中毒時(shí)細(xì)胞外酸中毒時(shí)細(xì)胞外h+增高，大量增高，大量h+入胞入胞內(nèi)被緩沖內(nèi)被緩沖-

10、繼發(fā)高鉀血癥。繼發(fā)高鉀血癥。l堿中毒時(shí)胞內(nèi)堿中毒時(shí)胞內(nèi)h+外移外移-繼發(fā)低鉀血癥。繼發(fā)低鉀血癥。l細(xì)胞緩沖能力雖較強(qiáng)，但一般細(xì)胞緩沖能力雖較強(qiáng)，但一般需需2小小時(shí)后時(shí)后才發(fā)揮作用。才發(fā)揮作用。 l上述上述4種主要機(jī)制相互配合種主要機(jī)制相互配合,為酸堿平衡為酸堿平衡發(fā)揮著調(diào)節(jié)與代償作用。發(fā)揮著調(diào)節(jié)與代償作用。l在某種疾病因素影響下，機(jī)體調(diào)節(jié)功能在某種疾病因素影響下，機(jī)體調(diào)節(jié)功能障礙或酸、堿異常障礙或酸、堿異常超過(guò)機(jī)體的調(diào)節(jié)能力超過(guò)機(jī)體的調(diào)節(jié)能力則可發(fā)生酸堿平衡失調(diào)。則可發(fā)生酸堿平衡失調(diào)。血血ph7.45為堿中毒為堿中毒。ph值的值的生命極限為生命極限為6.8和和7.8。l臨床上臨床上失水與失鈉失

11、水與失鈉常常同時(shí)發(fā)生同時(shí)發(fā)生，統(tǒng)稱為，統(tǒng)稱為脫水或缺水。脫水或缺水。l按失水和失鈉的比例不同，脫水可分為按失水和失鈉的比例不同，脫水可分為高滲性高滲性、低滲性低滲性和和等滲性等滲性。 一、評(píng)估脫水性質(zhì)一、評(píng)估脫水性質(zhì)（一）高滲性脫水（一）高滲性脫水l失水多于失鈉，血清鈉失水多于失鈉，血清鈉150mmol/l；l細(xì)胞外液滲透壓增高；細(xì)胞外液滲透壓增高；l絕大多數(shù)因?yàn)樵l(fā)病因直接引起，故又絕大多數(shù)因?yàn)樵l(fā)病因直接引起，故又稱原發(fā)性脫水。稱原發(fā)性脫水。 1攝入水量不足攝入水量不足 長(zhǎng)期飲食受限或停止，長(zhǎng)期飲食受限或停止，而未補(bǔ)充液體（仍無(wú)形失水）。而未補(bǔ)充液體（仍無(wú)形失水）。 2水分喪失過(guò)多水分喪失

12、過(guò)多 ： 大量出汗大量出汗 ；超常超常失水（如氣管切開(kāi)、大面積燒傷瘡面滲失水（如氣管切開(kāi)、大面積燒傷瘡面滲與揮發(fā)、糖尿病大量滲透性利尿等）。與揮發(fā)、糖尿病大量滲透性利尿等）。 細(xì)胞內(nèi)缺水細(xì)胞內(nèi)缺水口渴口渴adh與與ads協(xié)同作用：協(xié)同作用： 高滲使高滲使adh釋放增加釋放增加 血容量下降使血容量下降使ads分泌增多分泌增多 1 1基本表現(xiàn)基本表現(xiàn) 主要包括四個(gè)方面。主要包括四個(gè)方面。（1 1）一般表現(xiàn)）一般表現(xiàn)：口渴是最早出現(xiàn)的主要癥：口渴是最早出現(xiàn)的主要癥狀；隨后可出現(xiàn)尿少、尿比重高；病人狀；隨后可出現(xiàn)尿少、尿比重高；病人可感疲倦乏力?？筛衅＞敕α?。（2 2）組織缺水體征）組織缺水體征：皮膚

13、粘膜干燥、皮膚：皮膚粘膜干燥、皮膚彈性差、舌縱溝增多、眼窩下陷、小兒彈性差、舌縱溝增多、眼窩下陷、小兒前囟凹陷等，統(tǒng)稱前囟凹陷等，統(tǒng)稱脫水征脫水征。 （3 3）循環(huán)體征）循環(huán)體征：當(dāng)失水量達(dá)體重的：當(dāng)失水量達(dá)體重的5 5以以上病人可出現(xiàn)上病人可出現(xiàn)脈搏細(xì)速脈搏細(xì)速、血壓下降血壓下降等循等循環(huán)環(huán)功能不穩(wěn)定功能不穩(wěn)定的表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生的表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生低低血容量性休克血容量性休克。（4）腦功能障礙癥狀）腦功能障礙癥狀：如譫妄、驚厥、昏：如譫妄、驚厥、昏迷以及迷以及體溫調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié)功能異常所致的高熱功能異常所致的高熱（又稱脫水熱）。（又稱脫水熱）。 尿比重高；尿比重高；血清血清na+150mmo

14、l/l；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容輕度升高。輕度升高。 l失鈉多于失水，血清鈉失鈉多于失水，血清鈉135mmoll，細(xì)胞外液滲透壓降低；細(xì)胞外液滲透壓降低；l絕大多數(shù)病人是失水后處理不當(dāng)間接引絕大多數(shù)病人是失水后處理不當(dāng)間接引起；起；l又稱又稱繼發(fā)性脫水繼發(fā)性脫水或慢性脫水?；蚵悦撍?。 l任何原因失水后，只補(bǔ)給水分而未補(bǔ)充任何原因失水后，只補(bǔ)給水分而未補(bǔ)充適量鈉鹽或雖給水給鹽而給鹽不足，即適量鈉鹽或雖給水給鹽而給鹽不足，即可引起低滲性脫水；可引起低滲性脫水； l由于短時(shí)間的失水及其處理不當(dāng)，很可由于短時(shí)間的失水及其處理不當(dāng)，很可能經(jīng)正常飲食后機(jī)體調(diào)節(jié)

15、所代償，以致能經(jīng)正常飲食后機(jī)體調(diào)節(jié)所代償，以致主要見(jiàn)于慢性失水（如胃腸、皮膚持續(xù)主要見(jiàn)于慢性失水（如胃腸、皮膚持續(xù)失水）。失水）。 口渴中樞抑制；口渴中樞抑制；細(xì)胞水腫加劇循環(huán)功能障礙細(xì)胞水腫加劇循環(huán)功能障礙；adh與與ads的拮抗與協(xié)同：的拮抗與協(xié)同：ladh與與ads分別主要接受晶體滲透壓、血容量分別主要接受晶體滲透壓、血容量調(diào)節(jié)；調(diào)節(jié)；l低滲性脫水早期低滲抑制低滲性脫水早期低滲抑制adh分泌，尿量增多；分泌，尿量增多；l脫水致血容量減少，脫水致血容量減少，ads分泌增多，保鈉保水分泌增多，保鈉保水排鉀，尿量減少；排鉀，尿量減少；l因此早期二者不協(xié)調(diào)，以前者為主，病人尿量因此早期二者不協(xié)調(diào)

16、，以前者為主，病人尿量不減或有所增多；不減或有所增多； l隨著脫水程度加重，血容量降低引起的隨著脫水程度加重，血容量降低引起的ads作用為主；作用為主；l血容量嚴(yán)重下降時(shí)，也會(huì)刺激抗利尿激血容量嚴(yán)重下降時(shí)，也會(huì)刺激抗利尿激素釋放增加；素釋放增加；ladh與與ads出現(xiàn)協(xié)同效應(yīng)，此時(shí)尿量減出現(xiàn)協(xié)同效應(yīng)，此時(shí)尿量減少，尿比重低。少，尿比重低。 低滲性脫水的病人如果攝進(jìn)大量低滲性脫水的病人如果攝進(jìn)大量低滲液低滲液體體或或水水：l只要心腎功能健全，仍呈脫水；只要心腎功能健全，仍呈脫水；l反之，反之，水中毒水中毒。 低滲性脫水的臨床特點(diǎn)：低滲性脫水的臨床特點(diǎn)：無(wú)口渴，有頭暈、惡心、乏力、淡漠；無(wú)口渴，有

17、頭暈、惡心、乏力、淡漠；尿量早期不減少或有所增多，后期尿少，尿量早期不減少或有所增多，后期尿少，尿比重低；尿比重低；組織脫水征明顯；組織脫水征明顯；較早低血容量表現(xiàn)較早低血容量表現(xiàn)(如脈細(xì)速、血壓下降、如脈細(xì)速、血壓下降、站立性昏倒站立性昏倒)，甚至低血容量性休克。，甚至低血容量性休克。 尿液檢查尿液檢查，尿比重常在，尿比重常在1.010以下，尿以下，尿na+、cl- 常明顯減少，甚至幾乎不含常明顯減少，甚至幾乎不含na+、cl-；血清血清na+135mmol/l，血清，血清na+濃度濃度愈低、發(fā)展速度愈快，則病情愈重；愈低、發(fā)展速度愈快，則病情愈重；紅細(xì)胞紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、計(jì)數(shù)、血紅蛋白血紅蛋白量

18、、量、血細(xì)胞比容血細(xì)胞比容及血及血尿素氮尿素氮值均升高。值均升高。 l水和鈉成比例地喪失，血鈉在正常范圍，水和鈉成比例地喪失，血鈉在正常范圍，細(xì)胞外液滲透壓保持正常。細(xì)胞外液滲透壓保持正常。l等滲性脫水是病人短時(shí)間內(nèi)大量失水所等滲性脫水是病人短時(shí)間內(nèi)大量失水所致，故又稱急性脫水。致，故又稱急性脫水。l在外科臨床上為最常見(jiàn)的類型。在外科臨床上為最常見(jiàn)的類型。 絕大多數(shù)組織失液愈快，愈接近等滲絕大多數(shù)組織失液愈快，愈接近等滲 。消化道急性失液消化道急性失液：如頻繁的嘔吐、腹瀉、：如頻繁的嘔吐、腹瀉、腸瘺等；腸瘺等；第三間隙積液第三間隙積液：急性腸梗阻、彌漫性腹：急性腸梗阻、彌漫性腹膜炎、大面積燒傷

19、等。膜炎、大面積燒傷等。 l主要為細(xì)胞外液容量迅速減少，導(dǎo)致血主要為細(xì)胞外液容量迅速減少，導(dǎo)致血容量不足；容量不足；l細(xì)胞內(nèi)外體液無(wú)明顯轉(zhuǎn)移。細(xì)胞內(nèi)外體液無(wú)明顯轉(zhuǎn)移。l如未及時(shí)補(bǔ)充適當(dāng)液體，因無(wú)形失水不如未及時(shí)補(bǔ)充適當(dāng)液體，因無(wú)形失水不可避免，可轉(zhuǎn)變?yōu)楦邼B性脫水；可避免，可轉(zhuǎn)變?yōu)楦邼B性脫水；l如補(bǔ)給大量低鹽或無(wú)鹽液體，則可轉(zhuǎn)變?nèi)缪a(bǔ)給大量低鹽或無(wú)鹽液體，則可轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性脫水。為低滲性脫水。l口渴、尿少等缺水癥狀；口渴、尿少等缺水癥狀；l惡心、乏力等缺鈉癥狀；惡心、乏力等缺鈉癥狀；l若短期內(nèi)體液?jiǎn)适н_(dá)體重的若短期內(nèi)體液?jiǎn)适н_(dá)體重的5，可出現(xiàn)，可出現(xiàn)明顯脫水征和血容量不足征象；再進(jìn)一明顯脫水征和血容

20、量不足征象；再進(jìn)一步發(fā)展，即可出現(xiàn)休克；步發(fā)展，即可出現(xiàn)休克；l如為胃腸道大量失液，可如為胃腸道大量失液，可伴有酸堿失衡伴有酸堿失衡；l實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)血液濃縮現(xiàn)象、尿比實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)血液濃縮現(xiàn)象、尿比重增高等。重增高等。 (1)(1)輕度；除口渴外，無(wú)其它癥狀體征；失水量輕度；除口渴外，無(wú)其它癥狀體征；失水量 為體重的為體重的2 24 4。(2)(2)中度：嚴(yán)重口渴，尿少、尿比重高，并有組中度：嚴(yán)重口渴，尿少、尿比重高，并有組 織脫水征；失水量為體重的織脫水征；失水量為體重的4 46 6。(3)重度：除上述表現(xiàn)加重外，尚有躁狂、幻覺(jué)、重度：除上述表現(xiàn)加重外，尚有躁狂、幻覺(jué)、 譫妄、甚至昏迷

21、等腦功能障礙表現(xiàn)和譫妄、甚至昏迷等腦功能障礙表現(xiàn)和 循環(huán)系統(tǒng)功能異常；失水量超過(guò)體重循環(huán)系統(tǒng)功能異常；失水量超過(guò)體重 的的6。 臨床按血鈉多少分為三度。臨床按血鈉多少分為三度。l(1)輕度輕度：患者有頭暈、疲乏、惡心嘔吐、：患者有頭暈、疲乏、惡心嘔吐、手足麻木、表情淡漠等低鈉所致的一般手足麻木、表情淡漠等低鈉所致的一般表現(xiàn)；尿量正常或增多，尿比重低；血表現(xiàn)；尿量正?；蛟龆?，尿比重低；血鈉在鈉在135mmol/l以下，每千克體重缺氯以下，每千克體重缺氯化鈉化鈉0.5g。l (2)中度中度：除上述表現(xiàn)加重外；可出現(xiàn)明：除上述表現(xiàn)加重外；可出現(xiàn)明顯脫水征和血容量不足所致的循環(huán)功能顯脫水征和血容量不足

22、所致的循環(huán)功能異常的征象異常的征象(脈細(xì)速、血壓不穩(wěn)或下降、脈細(xì)速、血壓不穩(wěn)或下降、直立性暈倒、視覺(jué)模糊、淺靜脈萎陷等直立性暈倒、視覺(jué)模糊、淺靜脈萎陷等)；尿少，尿比重低；血鈉在尿少，尿比重低；血鈉在130mmoll以下，每千克體重缺氯化鈉以下，每千克體重缺氯化鈉0.50.75g。 l(3)重度重度：除上述表現(xiàn)加重外，可出現(xiàn)：除上述表現(xiàn)加重外，可出現(xiàn)神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀經(jīng)系統(tǒng)癥狀(昏迷、肌肉抽搐、腱反射減昏迷、肌肉抽搐、腱反射減弱或消失、木僵等弱或消失、木僵等)；常伴有明顯；常伴有明顯休克休克。血鈉在血鈉在120mmoll以下，每千克體重以下，每千克體重缺氯化鈉缺氯化鈉0.751.25g。 1.體液

23、不足：與體液丟失多、攝入少有關(guān)體液不足：與體液丟失多、攝入少有關(guān)2.有體液不足的危險(xiǎn)：有體液不足的危險(xiǎn)：（同（同上）上）3.潛在并發(fā)癥：失液性休克潛在并發(fā)癥：失液性休克l脫水情況得到糾正，體液維持平衡。脫水情況得到糾正，體液維持平衡。 一、控制病因：一、控制病因： 按醫(yī)囑配合治療，積極處理原發(fā)疾病。按醫(yī)囑配合治療，積極處理原發(fā)疾病。 二、實(shí)施液體療法：二、實(shí)施液體療法：（一）補(bǔ)液總量（一）補(bǔ)液總量（“補(bǔ)多少補(bǔ)多少”）1.生理需要量生理需要量2.已喪失量（累積失衡量）已喪失量（累積失衡量）3.繼續(xù)損失量（額外損失量）繼續(xù)損失量（額外損失量）（二）液體種類（二）液體種類（“補(bǔ)什么補(bǔ)什么”）1.生理

24、需要量：按機(jī)體對(duì)鹽糖日需量配置；生理需要量：按機(jī)體對(duì)鹽糖日需量配置；2.已喪失量：按脫水性質(zhì)配置：已喪失量：按脫水性質(zhì)配置：l高滲：先高滲：先5%gs，后等滲鹽，以，后等滲鹽，以2：1給；給；l等滲：等滲鹽、糖各半（等滲：等滲鹽、糖各半（1：1）；）；l低滲：以等滲鹽為主，重者先少量高滲鹽；低滲：以等滲鹽為主，重者先少量高滲鹽；l已休克者：先平衡鹽液擴(kuò)容，入已休克者：先平衡鹽液擴(kuò)容，入3000ml者予者予膠體液膠體液500ml（6：1）。）。3.繼續(xù)損失量：一般補(bǔ)平衡鹽液，失水者補(bǔ)糖水。繼續(xù)損失量：一般補(bǔ)平衡鹽液，失水者補(bǔ)糖水。（三）輸液方法（三）輸液方法（“怎么補(bǔ)怎么補(bǔ)”）l液體補(bǔ)充以口服最

25、好、最安全；液體補(bǔ)充以口服最好、最安全；l靜脈輸液原則：一般應(yīng)遵循先鹽后糖、靜脈輸液原則：一般應(yīng)遵循先鹽后糖、先晶后膠、先快先晶后膠、先快( (適度適度) )后慢、液種交替、后慢、液種交替、尿暢補(bǔ)鉀的原則。尿暢補(bǔ)鉀的原則。 （四）療效觀察（四）療效觀察l了解輸液是否順利了解輸液是否順利l觀察液體出入量觀察液體出入量l觀察治療反應(yīng)：包括精神狀態(tài)；脫觀察治療反應(yīng)：包括精神狀態(tài)；脫水征象；生命體征；輸液反應(yīng)）；水征象；生命體征；輸液反應(yīng)）；輔助檢查等，以隨時(shí)調(diào)整護(hù)理方案，輔助檢查等，以隨時(shí)調(diào)整護(hù)理方案，處理異常情況。處理異常情況。 三、脫水的預(yù)防三、脫水的預(yù)防進(jìn)食困難、禁食者供給：進(jìn)食困難、禁食者供

26、給：1.日需量日需量2.繼續(xù)損失量繼續(xù)損失量l本質(zhì)本質(zhì)：人為的或病理的原因使體內(nèi)水分：人為的或病理的原因使體內(nèi)水分過(guò)多，細(xì)胞外液稀釋而形成過(guò)多，細(xì)胞外液稀釋而形成稀釋性低鈉稀釋性低鈉血癥血癥。l病理影響病理影響：細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)滲入而引：細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)滲入而引起細(xì)胞內(nèi)水腫起細(xì)胞內(nèi)水腫 。一、致病因素一、致病因素應(yīng)激狀態(tài)可刺激抗利尿激素分泌增多，應(yīng)激狀態(tài)可刺激抗利尿激素分泌增多，此時(shí)期過(guò)多輸入不含電解質(zhì)的溶液，易此時(shí)期過(guò)多輸入不含電解質(zhì)的溶液，易致水中毒；致水中毒；腎臟病變或已有腎功能不全，而未限制腎臟病變或已有腎功能不全，而未限制水分的攝入量，易致水中毒；水分的攝入量，易致水中毒；重度缺鈉病

27、人，連續(xù)多量攝入了不含電重度缺鈉病人，連續(xù)多量攝入了不含電解質(zhì)的液體。解質(zhì)的液體。 二、身心狀態(tài)二、身心狀態(tài)l臨床上以腦細(xì)胞水腫癥狀最為突出，如頭痛、臨床上以腦細(xì)胞水腫癥狀最為突出，如頭痛、乏力、嗜睡、意識(shí)不清、躁動(dòng)、抽搐、昏迷等；乏力、嗜睡、意識(shí)不清、躁動(dòng)、抽搐、昏迷等；l體重增加；體重增加；l早期可見(jiàn)眼結(jié)膜水腫；早期可見(jiàn)眼結(jié)膜水腫；l較重時(shí)則見(jiàn)皮膚虛胖感、有壓陷性水腫或肺水較重時(shí)則見(jiàn)皮膚虛胖感、有壓陷性水腫或肺水腫發(fā)生；腫發(fā)生；l血清鈉低于正常血清鈉低于正常( (可至可至120mmol/l120mmol/l以下以下) )；l血常規(guī)呈血液稀釋現(xiàn)象。血常規(guī)呈血液稀釋現(xiàn)象。 1.1.體液過(guò)多體液

28、過(guò)多 與水分?jǐn)z入過(guò)多、體內(nèi)潴留與水分?jǐn)z入過(guò)多、體內(nèi)潴留 有關(guān)有關(guān)2.2.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 腦水腫、肺水腫腦水腫、肺水腫 1.1.嚴(yán)密觀察病情變化，注意腦水腫、肺水腫發(fā)生嚴(yán)密觀察病情變化，注意腦水腫、肺水腫發(fā)生與發(fā)展。與發(fā)展。2.2.嚴(yán)格控制水的攝入量，每日限水在嚴(yán)格控制水的攝入量，每日限水在7007001000ml1000ml以下。以下。3.3.對(duì)重癥水中毒遵醫(yī)囑靜脈慢滴對(duì)重癥水中毒遵醫(yī)囑靜脈慢滴3%3%5%5%氯化鈉溶氯化鈉溶液，同時(shí)使用呋塞米液，同時(shí)使用呋塞米( (速尿速尿) )等利尿劑，以減少等利尿劑，以減少擴(kuò)張的血容量。擴(kuò)張的血容量。 4.對(duì)腎衰竭病人：必要時(shí)采取透析療法以排除體對(duì)

29、腎衰竭病人：必要時(shí)采取透析療法以排除體內(nèi)積水。內(nèi)積水。 病人王某，男性，50歲，體重60。確診食管癌，飲食困難1月余，訴乏力，極度口渴，尿少而色深。檢查血壓、體溫在正常范圍，眼窩明顯凹陷，唇干舌燥，皮膚彈性差。其他無(wú)特殊，血清鈉尚無(wú)報(bào)告。問(wèn)：該病人體液失衡類型？診斷依據(jù)？如想確診還需做什么檢查？l鉀代謝失衡主要表現(xiàn)在鉀代謝失衡主要表現(xiàn)在細(xì)胞外液中鉀離子細(xì)胞外液中鉀離子濃度濃度的失常。的失常。l體內(nèi)鉀總量的體內(nèi)鉀總量的98%存在于細(xì)胞內(nèi)，而細(xì)胞外液存在于細(xì)胞內(nèi)，而細(xì)胞外液中鉀離子含量較少，但維持血清鉀中鉀離子含量較少，但維持血清鉀在一個(gè)狹窄在一個(gè)狹窄的范圍的范圍，對(duì)鉀離子功能的正常發(fā)揮意義巨大。

30、，對(duì)鉀離子功能的正常發(fā)揮意義巨大。l正常血清正常血清k+為為3555mmoll。鉀代謝。鉀代謝失衡表現(xiàn)為失衡表現(xiàn)為低鉀血癥低鉀血癥和和高鉀血癥高鉀血癥，臨床上以前，臨床上以前者多見(jiàn)。者多見(jiàn)。 l血清鉀低于血清鉀低于35mmoll，即為低鉀血，即為低鉀血癥。癥。 1.致病因素致病因素（1)攝入不足：疾病進(jìn)食困難、術(shù)后禁食；攝入不足：疾病進(jìn)食困難、術(shù)后禁食； （2)鉀丟失過(guò)多：嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、胃腸鉀丟失過(guò)多：嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、利尿、使用皮質(zhì)激素等；減壓、利尿、使用皮質(zhì)激素等；（3)體內(nèi)轉(zhuǎn)移體內(nèi)轉(zhuǎn)移 大量輸注葡萄大量輸注葡萄糖溶液，尤其糖溶液，尤其是與胰島素合是與胰島素合用時(shí)，可使鉀用時(shí)，可

31、使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；堿中毒時(shí)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；同時(shí)為了保堿中毒時(shí)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；同時(shí)為了保存存h+以緩解堿中毒，腎遠(yuǎn)曲小管分泌以緩解堿中毒，腎遠(yuǎn)曲小管分泌h+分泌減少，以分泌減少，以na+-k+交換占優(yōu)勢(shì)（而非交換占優(yōu)勢(shì)（而非h+-na+交換），促腎排鉀增加。交換），促腎排鉀增加。2.身體狀況身體狀況l主要表現(xiàn)在四方面：主要表現(xiàn)在四方面：（1）神經(jīng)）神經(jīng)肌肉興奮性降低現(xiàn)象：無(wú)力、肌肉興奮性降低現(xiàn)象：無(wú)力、軟癱、軟癱、腱反射減弱腱反射減弱、重者呼吸困難；、重者呼吸困難；（2）消化道癥狀：腹脹、惡心嘔吐、腸鳴）消化道癥狀：腹脹、惡心嘔吐、腸鳴音減弱；音減弱；（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制癥狀：早

32、期煩躁、）中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制癥狀：早期煩躁、重則淡漠、嗜睡或昏迷；重則淡漠、嗜睡或昏迷；（4）循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：）循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：l心悸心悸、心動(dòng)過(guò)速、心律不齊，甚至心室、心動(dòng)過(guò)速、心律不齊，甚至心室纖顫纖顫;l心電圖異常，心電圖異常，t波低平或倒置、波低平或倒置、s-t段降段降低、低、q-t間期延長(zhǎng)、間期延長(zhǎng)、u波出現(xiàn)。波出現(xiàn)。 l血清血清k+3.5mmol/l有診斷意義。有診斷意義。l心電圖檢查可作為輔助性診斷手段。心電圖檢查可作為輔助性診斷手段。 上述病人入院五日，每日輸入10%葡萄糖溶液2500ml，5%葡萄糖鹽水1000ml，現(xiàn)病人訴乏力嗜睡、惡心、腹脹。查體溫、血壓正常,表情淡漠,心率11

33、0次/分,腹隆,全腹無(wú)壓痛,無(wú)移動(dòng)性濁音,腸鳴音減弱,腱反射減弱，尿量正常。問(wèn)：該病人體液失衡類型？診斷依據(jù)？如想確診還需做什么檢查？ 1.疲乏疲乏 與缺鉀有關(guān)與缺鉀有關(guān)2.不舒適不舒適 與缺鉀有關(guān)與缺鉀有關(guān)3.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 心律失常、損傷等心律失常、損傷等 l病人的缺鉀狀況能得到及時(shí)糾正，無(wú)明病人的缺鉀狀況能得到及時(shí)糾正，無(wú)明顯不適感。顯不適感。1.病因治療病因治療 積極治療原發(fā)病，防止繼續(xù)失積極治療原發(fā)病，防止繼續(xù)失鉀；手術(shù)后病人應(yīng)盡早恢復(fù)飲食；鉀；手術(shù)后病人應(yīng)盡早恢復(fù)飲食；2.防止并發(fā)癥：加強(qiáng)陪護(hù)、監(jiān)測(cè)；防止并發(fā)癥：加強(qiáng)陪護(hù)、監(jiān)測(cè)；3.補(bǔ)充鉀鹽補(bǔ)充鉀鹽 以口服最為安全以口服最為安

34、全;不能口服者不能口服者可經(jīng)靜脈補(bǔ)鉀。靜脈補(bǔ)鉀時(shí)應(yīng)遵循四項(xiàng)可經(jīng)靜脈補(bǔ)鉀。靜脈補(bǔ)鉀時(shí)應(yīng)遵循四項(xiàng)原則：尿少不補(bǔ)鉀原則：尿少不補(bǔ)鉀;濃度不過(guò)高濃度不過(guò)高; 滴速不過(guò)快滴速不過(guò)快; 總量不過(guò)大?？偭坎贿^(guò)大。 l血清鉀超過(guò)血清鉀超過(guò)5.5mmoll，即為高鉀血癥。，即為高鉀血癥。l雖較低鉀血癥少見(jiàn)，一旦發(fā)生病人有心雖較低鉀血癥少見(jiàn)，一旦發(fā)生病人有心搏突然停止的危險(xiǎn)，故應(yīng)重視和緊急處搏突然停止的危險(xiǎn)，故應(yīng)重視和緊急處理。理。 1.致病因素致病因素（1）攝入過(guò)多：靜脈補(bǔ)鉀過(guò)量、過(guò)快或濃度過(guò)高；大量輸入庫(kù)存較久的血液 ;（2）排出減少：常見(jiàn)于急慢性腎功能衰竭的少尿或無(wú)尿期；應(yīng)用保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯、氨苯喋啶等

35、）；鹽皮質(zhì)激素缺乏（addison病）等 ;（3）體內(nèi)轉(zhuǎn)移：重癥溶血、大面積燒傷、嚴(yán)重?cái)D壓傷等大量紅細(xì)胞、組織破壞以及嚴(yán)重酸中毒時(shí)，鉀自細(xì)胞內(nèi)逸出，使血鉀增高。 2.身體狀況身體狀況（1）神經(jīng)肌肉功能異常）神經(jīng)肌肉功能異常 :l早期常有遠(yuǎn)端肢體感覺(jué)異常、麻木，手早期常有遠(yuǎn)端肢體感覺(jué)異常、麻木，手部小肌群酸痛、甚至可有輕微的肌肉震部小肌群酸痛、甚至可有輕微的肌肉震顫，為時(shí)不長(zhǎng)，常常被忽視；顫，為時(shí)不長(zhǎng)，常常被忽視；l典型病人可有肢體軟弱無(wú)力甚至軟癱，典型病人可有肢體軟弱無(wú)力甚至軟癱，腱反射可消失，嚴(yán)重者出現(xiàn)吞咽、發(fā)音腱反射可消失，嚴(yán)重者出現(xiàn)吞咽、發(fā)音及呼吸困難。及呼吸困難。 （2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)影

36、響：）中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響： 多有神志淡漠或恍惚。多有神志淡漠或恍惚。（3）心血管功能失常心血管功能失常l早期病人可出現(xiàn)皮膚蒼白和濕冷，可能早期病人可出現(xiàn)皮膚蒼白和濕冷，可能與高鉀刺激血管收縮有關(guān)；與高鉀刺激血管收縮有關(guān)；l典型病人血壓下降、心搏徐緩、心律不典型病人血壓下降、心搏徐緩、心律不齊，甚至心搏驟停。齊，甚至心搏驟停。3.輔助檢查輔助檢查l血清鉀超過(guò)血清鉀超過(guò)5.5mmoll；l心電圖顯示：心電圖顯示：t波高尖、波高尖、q-t間期延長(zhǎng)、間期延長(zhǎng)、qrs波群增寬、波群增寬、p-r間期延長(zhǎng)。間期延長(zhǎng)。 1.疲乏疲乏 與高鉀有關(guān)。與高鉀有關(guān)。2.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 心律失常、心跳驟停等心律失常

37、、心跳驟停等 ?；颊吣行?0歲全身多處燙傷后收入院，入院后輸血3單位后患者突然出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常，血壓降至60/30mmhg，k+7.2mmol/l,尿量100ml/24h。雖經(jīng)積極救治，但因患者出現(xiàn)心跳停止，隨后呼吸停止，至死亡。問(wèn)題：該患者死亡原因是什么，你的診斷依據(jù)是什么，如果是你你該如何處理？l病人的血鉀濃度恢復(fù)正常，無(wú)明顯不適。病人的血鉀濃度恢復(fù)正常，無(wú)明顯不適。l高鉀血癥可致病人心搏突然停止，故一高鉀血癥可致病人心搏突然停止，故一經(jīng)診斷，立即積極治療。經(jīng)診斷，立即積極治療。l除盡快處理原發(fā)疾病和改善腎功能外，除盡快處理原發(fā)疾病和改善腎功能外，還必須采取以下三方面措施：還必須采取以下

38、三方面措施：1停止攝入鉀鹽停止攝入鉀鹽 （禁鉀禁鉀）2防治心律失常防治心律失常 （抗鉀抗鉀）3降低血清鉀濃度（降低血清鉀濃度（轉(zhuǎn)鉀轉(zhuǎn)鉀+排鉀排鉀）（1）促使鉀暫時(shí)轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：）促使鉀暫時(shí)轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：靜脈輸注靜脈輸注5碳酸氫鈉液碳酸氫鈉液靜脈滴注高滲葡萄糖及胰島素溶液靜脈滴注高滲葡萄糖及胰島素溶液肌注苯丙酸諾龍肌注苯丙酸諾龍（2）加速鉀的排出：）加速鉀的排出：應(yīng)用陽(yáng)離子交換樹(shù)脂應(yīng)用陽(yáng)離子交換樹(shù)脂腎功能衰竭者，上述處理無(wú)效、血清鉀進(jìn)行性腎功能衰竭者，上述處理無(wú)效、血清鉀進(jìn)行性升高，應(yīng)盡快采用血液透析或腹膜透析。升高，應(yīng)盡快采用血液透析或腹膜透析。 4.預(yù)防高鉀血癥：預(yù)防高鉀血癥：（1）控制原發(fā)病，

39、如治療腎衰；）控制原發(fā)病，如治療腎衰；（2）保證熱量供應(yīng)；）保證熱量供應(yīng)；（3）嚴(yán)重創(chuàng)傷者徹底清創(chuàng)；）嚴(yán)重創(chuàng)傷者徹底清創(chuàng)；（4）避免大量庫(kù)血。）避免大量庫(kù)血。男性患者，40歲，腹瀉2天，每天67次，水樣便，嘔吐3次，嘔物為所食食物。伴有口渴、尿少、腹?jié)q。查體:精神萎靡，t37.0c，bp110/70mmhg)，皮膚彈性減退，心跳快而弱，肺無(wú)異常所見(jiàn)，腹?jié)q，腸鳴音減弱，腹壁反射消失，膝反射遲鈍，四肢發(fā)涼?；?yàn):血清k+3.3mmol/l，na+140mmol/l。問(wèn)題：該患者發(fā)生何種水、電解質(zhì)紊亂問(wèn)題：該患者發(fā)生何種水、電解質(zhì)紊亂?依據(jù)是什么?l患者，女患者，女 ，50歲，因急性胰腺炎急診入院歲

40、，因急性胰腺炎急診入院5日。日。入院后予禁食，胃腸減壓，補(bǔ)液抗炎等治療。先入院后予禁食，胃腸減壓，補(bǔ)液抗炎等治療。先病人每日輸入病人每日輸入10%gs2000ml，5%葡萄糖鹽水葡萄糖鹽水1000ml，先病人訴乏力，嗜睡，惡心，腹脹，查，先病人訴乏力，嗜睡，惡心，腹脹，查體：生命體征基本正常，表情淡漠，腹隆，腸鳴體：生命體征基本正常，表情淡漠，腹隆，腸鳴音減弱，腱發(fā)射減弱。音減弱，腱發(fā)射減弱。l問(wèn)該病人出現(xiàn)什么問(wèn)題？依據(jù)是什么？如果是你問(wèn)該病人出現(xiàn)什么問(wèn)題？依據(jù)是什么？如果是你該如何護(hù)理？該如何護(hù)理？ 血血ph值值保持在保持在7.357.45之間有賴于機(jī)之間有賴于機(jī)體一系列調(diào)節(jié)機(jī)制：體一系列調(diào)

41、節(jié)機(jī)制：1.緩沖系統(tǒng)緩沖系統(tǒng) nahco3/h2co3是血液中是血液中最重要最重要的的緩沖對(duì)。特點(diǎn)迅速、短暫的、有限的。緩沖對(duì)。特點(diǎn)迅速、短暫的、有限的。 lh+hco3-h2co3co2h2oloh-h2co3hco3-h2ol正常情況下正常情況下hco3-/h2co3=24/1.2=20 1 lph值值=pka+lghco3-/h2co3=6.1+lg20=6.1+1.3=7.4 2.肺的調(diào)節(jié)肺的調(diào)節(jié) 主要通過(guò)排出主要通過(guò)排出co2來(lái)調(diào)節(jié)血中來(lái)調(diào)節(jié)血中h2co3的濃度。的濃度。l當(dāng)血當(dāng)血h2co3增高時(shí)，增高時(shí)，pco2升高（升高（ h2co3 co2h2o），刺激呼吸中樞使呼吸加深加），

42、刺激呼吸中樞使呼吸加深加快，促使血快，促使血h2co3下降；下降；l當(dāng)血當(dāng)血pco2降低時(shí)，呼吸減慢減弱，使血降低時(shí)，呼吸減慢減弱，使血h2co3升高。升高。l呼吸的調(diào)節(jié)量是很大的呼吸的調(diào)節(jié)量是很大的，但只對(duì)揮發(fā)性酸，但只對(duì)揮發(fā)性酸(碳碳酸、酮體酸、酮體)起作用，起作用，一般一般30分鐘時(shí)分鐘時(shí)作用達(dá)高峰。作用達(dá)高峰。3.腎的調(diào)節(jié)腎的調(diào)節(jié) 腎通過(guò)腎通過(guò)na+-h+交換排交換排h+、重吸、重吸收收hco3-、分泌、分泌nh4+及尿酸化排及尿酸化排h+等途等途徑發(fā)揮調(diào)節(jié)作用。徑發(fā)揮調(diào)節(jié)作用。最重要最重要的調(diào)節(jié)酸堿平的調(diào)節(jié)酸堿平衡的器官。衡的器官。l非揮發(fā)性酸和過(guò)多的堿都可經(jīng)腎排泄；非揮發(fā)性酸和過(guò)多

43、的堿都可經(jīng)腎排泄；l腎的調(diào)節(jié)作用強(qiáng)大但比較緩慢的，一般腎的調(diào)節(jié)作用強(qiáng)大但比較緩慢的，一般數(shù)小時(shí)后起作用，數(shù)小時(shí)后起作用，24小時(shí)小時(shí)后達(dá)高峰。后達(dá)高峰。4組織細(xì)胞內(nèi)外組織細(xì)胞內(nèi)外h+轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移 對(duì)酸堿平衡調(diào)節(jié)對(duì)酸堿平衡調(diào)節(jié)有一定的作用。有一定的作用。l酸中毒時(shí)細(xì)胞外酸中毒時(shí)細(xì)胞外h+增高，大量增高，大量h+入胞入胞內(nèi)被緩沖內(nèi)被緩沖-繼發(fā)高鉀血癥。繼發(fā)高鉀血癥。l堿中毒時(shí)胞內(nèi)堿中毒時(shí)胞內(nèi)h+外移外移-繼發(fā)低鉀血癥。繼發(fā)低鉀血癥。l細(xì)胞緩沖能力雖較強(qiáng)，但一般細(xì)胞緩沖能力雖較強(qiáng)，但一般需需2小小時(shí)后時(shí)后才發(fā)揮作用。才發(fā)揮作用。 l上述上述4種主要機(jī)制相互配合種主要機(jī)制相互配合,為酸堿平衡為酸堿平衡發(fā)揮

44、著調(diào)節(jié)與代償作用。發(fā)揮著調(diào)節(jié)與代償作用。l在某種疾病因素影響下，機(jī)體調(diào)節(jié)功能在某種疾病因素影響下，機(jī)體調(diào)節(jié)功能障礙或酸、堿異常障礙或酸、堿異常超過(guò)機(jī)體的調(diào)節(jié)能力超過(guò)機(jī)體的調(diào)節(jié)能力則可發(fā)生酸堿平衡失調(diào)。則可發(fā)生酸堿平衡失調(diào)。血血ph7.45為堿中毒為堿中毒。ph值的值的生命極限為生命極限為6.8和和7.8。l酸堿平衡失調(diào)四種基本類型：酸堿平衡失調(diào)四種基本類型： 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 代謝性堿中毒代謝性堿中毒 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒l如有兩種或兩種以上同時(shí)存在時(shí)，稱如有兩種或兩種以上同時(shí)存在時(shí)，稱混混合型酸堿失衡合型酸堿失衡(有時(shí)有時(shí)ph值可正常值可正常)。 l：

45、h+hco3-h2co3co2h2o 目標(biāo)：目標(biāo)：hco3-/h2co3=20/1l代謝性酸中毒是外科臨床代謝性酸中毒是外科臨床最常見(jiàn)最常見(jiàn)的酸堿的酸堿平衡失調(diào)。平衡失調(diào)。l其特點(diǎn)是體液中其特點(diǎn)是體液中hco-原發(fā)性減少原發(fā)性減少（未（未經(jīng)肺的代償就已經(jīng)呈現(xiàn)經(jīng)肺的代償就已經(jīng)呈現(xiàn)hco-減少）。減少）。導(dǎo)致導(dǎo)致hco-原發(fā)性減少的任何因素均為代謝性原發(fā)性減少的任何因素均為代謝性酸中毒的病因酸中毒的病因 ，常見(jiàn)有：，常見(jiàn)有：1產(chǎn)酸性產(chǎn)酸性 如休克、心搏驟停、嚴(yán)重感染時(shí)乳酸如休克、心搏驟停、嚴(yán)重感染時(shí)乳酸堆積；長(zhǎng)時(shí)間饑餓、高熱、糖尿病時(shí)酮體積聚堆積；長(zhǎng)時(shí)間饑餓、高熱、糖尿病時(shí)酮體積聚等。等。2貯酸性

46、貯酸性 腎功能不全致酸性物質(zhì)排泄障礙。腎功能不全致酸性物質(zhì)排泄障礙。3失堿性失堿性 如嚴(yán)重腹瀉、腸瘺等。如嚴(yán)重腹瀉、腸瘺等。4轉(zhuǎn)移性轉(zhuǎn)移性 高鉀血癥時(shí)，細(xì)胞內(nèi)液中高鉀血癥時(shí)，細(xì)胞內(nèi)液中h+向細(xì)胞外向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，同時(shí)腎排轉(zhuǎn)移，同時(shí)腎排h+減少以致酸中毒。減少以致酸中毒。（1）呼吸代償）呼吸代償 呼吸深而快呼吸深而快(kussmaul呼呼吸吸) ，有時(shí)體內(nèi)酮體生成過(guò)多致呼氣中有，有時(shí)體內(nèi)酮體生成過(guò)多致呼氣中有酮味酮味 ；（2）心肌抑制、血管擴(kuò)張）心肌抑制、血管擴(kuò)張 表現(xiàn)為心率快、表現(xiàn)為心率快、心音弱、血壓偏低和顏面潮紅心音弱、血壓偏低和顏面潮紅 ；（3）中樞抑制）中樞抑制 酸中毒時(shí)腦內(nèi)抑制性遞質(zhì)酸

47、中毒時(shí)腦內(nèi)抑制性遞質(zhì)-氨基丁酸生成增多，病人可有頭痛、氨基丁酸生成增多，病人可有頭痛、頭暈、嗜睡，甚至昏迷。頭暈、嗜睡，甚至昏迷。血血ph7.35ph7.35；hcohco3 3- -或或coco2 2cpcp（二氧化碳結(jié)合力，改變方向與（二氧化碳結(jié)合力，改變方向與hcohco- -同）同）23mmol18mmoll者只需治療病者只需治療病因，并輔以補(bǔ)液以糾正脫水，輕度代謝性酸中因，并輔以補(bǔ)液以糾正脫水，輕度代謝性酸中毒可經(jīng)機(jī)體自行糾正，不必補(bǔ)充堿性藥；毒可經(jīng)機(jī)體自行糾正，不必補(bǔ)充堿性藥；l對(duì)于血漿對(duì)于血漿hco3-7.45，hco3-(或或co2cp)32mmoll；血清鉀可下降；血清鉀可下

48、降；缺鉀性堿中毒可缺鉀性堿中毒可反常酸尿反常酸尿。1.意識(shí)障礙意識(shí)障礙 與代謝性堿中毒有關(guān)與代謝性堿中毒有關(guān) 2.舒適的改變舒適的改變 與堿中毒所致血與堿中毒所致血ca2+減少有減少有關(guān)關(guān) 3.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 低鉀血癥低鉀血癥 1.水、電解質(zhì)及酸堿失衡恢復(fù)正常，意識(shí)水、電解質(zhì)及酸堿失衡恢復(fù)正常，意識(shí)清楚。清楚。2.手足抽搐緩解，舒適感改善。手足抽搐緩解，舒適感改善。1.觀察神經(jīng)及精神方面的異常表現(xiàn)，監(jiān)測(cè)血觀察神經(jīng)及精神方面的異常表現(xiàn)，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治黾把咫娊赓|(zhì)濃度改變。氣分析及血清電解質(zhì)濃度改變。2.配合醫(yī)療方案，積極控制致病危險(xiǎn)因素。配合醫(yī)療方案，積極控制致病危險(xiǎn)因素。 3.遵醫(yī)囑及時(shí)采

49、取糾堿措施：遵醫(yī)囑及時(shí)采取糾堿措施：l對(duì)病情較輕的病人，一般補(bǔ)對(duì)病情較輕的病人，一般補(bǔ)0.9%氯化鈉溶氯化鈉溶液和適量氯化鉀后，病情多可改善；液和適量氯化鉀后，病情多可改善；l對(duì)病情較重的病人，遵醫(yī)囑給氯化銨對(duì)病情較重的病人，遵醫(yī)囑給氯化銨12g口服，每日口服，每日3次。不能口服者可給次。不能口服者可給 0.1mol/l的稀鹽酸溶液緩慢靜脈滴注。的稀鹽酸溶液緩慢靜脈滴注。(1)0.1mol/l鹽酸需經(jīng)靜脈導(dǎo)管緩慢滴入腔靜脈內(nèi)，鹽酸需經(jīng)靜脈導(dǎo)管緩慢滴入腔靜脈內(nèi)，一般在一般在24小時(shí)內(nèi)慢速滴入。并根據(jù)血小時(shí)內(nèi)慢速滴入。并根據(jù)血na+、k+缺缺乏情況，同時(shí)補(bǔ)入等滲鹽水和氯化鉀。乏情況，同時(shí)補(bǔ)入等滲鹽

50、水和氯化鉀。(2) 每每46小時(shí)重復(fù)測(cè)定血小時(shí)重復(fù)測(cè)定血na+、k+、cl-和和hco3-，因?yàn)楦鶕?jù)病情變化隨時(shí)調(diào)整處理方案。，因?yàn)楦鶕?jù)病情變化隨時(shí)調(diào)整處理方案。(3)藥液稀釋法藥液稀釋法：將新開(kāi)瓶的：將新開(kāi)瓶的12mol/l鹽酸鹽酸20ml，加，加蒸餾水至蒸餾水至1200ml，即稀釋為，即稀釋為0.2mol/l;用玻璃垂用玻璃垂溶漏斗或?yàn)V紙過(guò)濾后，再加入等量溶漏斗或?yàn)V紙過(guò)濾后，再加入等量10%葡萄糖溶葡萄糖溶液使其成為液使其成為0.1 mol/l等滲鹽酸溶液。等滲鹽酸溶液。 4.有手足抽搐者，遵醫(yī)囑給有手足抽搐者，遵醫(yī)囑給10%葡萄糖酸葡萄糖酸鈣鈣20ml靜脈緩注。靜脈緩注。例題：幽門梗阻病

51、人嘔吐10天，血壓9075mmhg，血鉀3.1mmoll，ph7.5，應(yīng)診斷為a.呼吸性酸中毒b.呼吸性堿中毒c.代謝性酸中毒d.代謝性堿中毒e.代謝性酸中毒兼并呼吸性酸中毒l呼吸性酸中毒的特點(diǎn)是體內(nèi)呼吸性酸中毒的特點(diǎn)是體內(nèi)co2蓄積，蓄積，致血液的致血液的pco2增高，引起增高，引起h2co3原發(fā)原發(fā)性升高；性升高；l未經(jīng)肺調(diào)節(jié)已經(jīng)呈現(xiàn)未經(jīng)肺調(diào)節(jié)已經(jīng)呈現(xiàn)h2co3升高，為了升高，為了hco3-/h2co3比值保持比值保持20 1，經(jīng)肺，經(jīng)肺代償，代償，hco3-繼發(fā)升高。繼發(fā)升高。 任何使任何使h2co3原發(fā)性升高的因素均為呼吸性酸中原發(fā)性升高的因素均為呼吸性酸中毒病因，常見(jiàn)：毒病因，常見(jiàn)：

52、呼吸中樞抑制，如顱腦外傷、麻醉過(guò)深、嗎啡類呼吸中樞抑制，如顱腦外傷、麻醉過(guò)深、嗎啡類藥物中毒等；藥物中毒等；呼吸道梗阻；呼吸道梗阻；胸部疾患，如肺水腫、血?dú)庑?、?yán)重肺氣腫等；胸部疾患，如肺水腫、血?dú)庑?、?yán)重肺氣腫等；呼吸肌麻痹，如高位脊髓壓迫等致呼吸功能障礙。呼吸肌麻痹，如高位脊髓壓迫等致呼吸功能障礙。 l常被呼吸困難、紫紺等呼吸功能障礙的常被呼吸困難、紫紺等呼吸功能障礙的表現(xiàn)所掩蓋；表現(xiàn)所掩蓋；l呼吸性酸中毒的癥狀非特異性，常為呼吸性酸中毒的癥狀非特異性，常為原原發(fā)病癥狀發(fā)病癥狀、缺氧缺氧、高高pco2和和酸中毒酸中毒四者四者合并的結(jié)果；合并的結(jié)果；l當(dāng)當(dāng)pco28.66kpa時(shí)時(shí)(正常值正

53、常值4.66kpa)，可出現(xiàn)頭痛、譫妄、昏迷?？沙霈F(xiàn)頭痛、譫妄、昏迷。 及時(shí)消除病因，改善呼吸道通氣并給氧。及時(shí)消除病因，改善呼吸道通氣并給氧。 l呼吸性堿中毒的特點(diǎn)是血液的呼吸性堿中毒的特點(diǎn)是血液的pco2降低，降低，引起引起h2co3原發(fā)性下降；原發(fā)性下降；l未經(jīng)肺調(diào)節(jié)已經(jīng)呈現(xiàn)未經(jīng)肺調(diào)節(jié)已經(jīng)呈現(xiàn)h2co3下降。下降。l基本病因是肺換氣過(guò)度從而使基本病因是肺換氣過(guò)度從而使h2co3原原發(fā)性下降；發(fā)性下降；l常見(jiàn)于癔病、顱腦外傷、膿毒癥、高熱常見(jiàn)于癔病、顱腦外傷、膿毒癥、高熱以及人工輔助呼吸持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、呼吸以及人工輔助呼吸持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、呼吸過(guò)頻、過(guò)深等。過(guò)頻、過(guò)深等。 l無(wú)特異表現(xiàn)。無(wú)特異表現(xiàn)。l常兼有常兼有原發(fā)病癥狀原發(fā)病癥狀、呼吸節(jié)律改變呼吸節(jié)律改變、堿堿中毒中毒表現(xiàn)。表現(xiàn)。l大多數(shù)病人早期呼吸快而深，后轉(zhuǎn)為淺大多數(shù)病人早期呼吸快而深，后轉(zhuǎn)為淺而促或不規(guī)則，出現(xiàn)手足麻木、肌肉震而促或不規(guī)則，出現(xiàn)手足麻木、肌肉震顫、手足搐搦，并可有眩暈、胸悶、脅顫、手足搐搦，并可有眩暈、胸悶、脅痛以及意識(shí)障礙等。痛以及意識(shí)障礙等。 l 以治療原發(fā)疾病為主；以治療原發(fā)疾病為主；l必要時(shí)用紙袋罩住口鼻進(jìn)行呼吸，以增必