紫癜性腎炎的診治進(jìn)展

1、過敏性紫癜性腎炎過敏性紫癜性腎炎的診治的診治十堰市人民醫(yī)院腎內(nèi)科十堰市人民醫(yī)院腎內(nèi)科過敏性紫癜的概念和特點(diǎn)過敏性紫癜的概念和特點(diǎn)henoch-schhenoch-schnlein purpuranlein purpurao是一種累及皮膚、關(guān)節(jié)、胃腸道和腎臟毛是一種累及皮膚、關(guān)節(jié)、胃腸道和腎臟毛細(xì)血管和小血管的小血管炎細(xì)血管和小血管的小血管炎o(hù)臨床：皮膚紫癜、關(guān)節(jié)疼痛（臨床：皮膚紫癜、關(guān)節(jié)疼痛（schonleinschonlein）和腹痛、腎炎（和腹痛、腎炎（henochhenoch）、胃腸道出血、）、胃腸道出血、睪丸炎睪丸炎o(hù)多為急性、自限性發(fā)作多為急性、自限性發(fā)作過敏性紫癜性腎炎的概念和特點(diǎn)

2、過敏性紫癜性腎炎的概念和特點(diǎn) henoch-schhenoch-schnlein purpuranlein purpura nephritis nephritiso半數(shù)過敏性紫癜累及腎臟半數(shù)過敏性紫癜累及腎臟o腎臟受累的表現(xiàn)腎臟受累的表現(xiàn)n尿檢異常尿檢異常n急性腎炎綜合征急性腎炎綜合征n腎病綜合征腎病綜合征n急進(jìn)性腎炎綜合征急進(jìn)性腎炎綜合征紫癜性腎炎的流行病學(xué)特點(diǎn)紫癜性腎炎的流行病學(xué)特點(diǎn)o好發(fā)于（好發(fā)于（90% 90% ）3-103-10歲的兒童歲的兒童o多發(fā)生在多發(fā)生在11-111-1月（北半球）月（北半球）o紫癜性腎炎居兒童繼發(fā)性腎臟病首位，占紫癜性腎炎居兒童繼發(fā)性腎臟病首位，占成人繼發(fā)性

3、腎臟病的第二位成人繼發(fā)性腎臟病的第二位li ls, et al. kidney int, 2004, 66: 920-923紫癜性腎炎的病因紫癜性腎炎的病因o病因不明病因不明o因常有上呼吸道感染的前驅(qū)表現(xiàn)、推測(cè)與因常有上呼吸道感染的前驅(qū)表現(xiàn)、推測(cè)與感染有關(guān)感染有關(guān)o與過敏因素有關(guān)與過敏因素有關(guān)過敏性紫癜的發(fā)病機(jī)制過敏性紫癜的發(fā)病機(jī)制-iga-igaoigaiga的結(jié)構(gòu)的結(jié)構(gòu)oigaiga的分布的分布o(jì)igaiga的分類的分類紫癜性腎炎的發(fā)病機(jī)制紫癜性腎炎的發(fā)病機(jī)制- -發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)o抗原接觸的前驅(qū)表現(xiàn)抗原接觸的前驅(qū)表現(xiàn)o血清血清iga1iga1和含和含iga1iga1的循環(huán)免疫復(fù)合物水平升高的循環(huán)

4、免疫復(fù)合物水平升高o受累組織及腎小球沉積的受累組織及腎小球沉積的igaiga主要為主要為iga1iga1o腎小球沉積的腎小球沉積的iga1iga1鉸鏈區(qū)多個(gè)位點(diǎn)糖基化缺陷鉸鏈區(qū)多個(gè)位點(diǎn)糖基化缺陷（內(nèi)皮網(wǎng)狀系統(tǒng)的清除減少）（內(nèi)皮網(wǎng)狀系統(tǒng)的清除減少）o紫癜性腎炎患者腎小球系膜區(qū)存在紫癜性腎炎患者腎小球系膜區(qū)存在iga1iga1的受體的受體紫癜性腎炎的發(fā)病機(jī)制紫癜性腎炎的發(fā)病機(jī)制- -推測(cè)推測(cè)o循環(huán)免疫復(fù)合物致病循環(huán)免疫復(fù)合物致病n粘膜免疫系統(tǒng)在抗原的刺激下產(chǎn)生糖基化缺粘膜免疫系統(tǒng)在抗原的刺激下產(chǎn)生糖基化缺陷的陷的iga1iga1，大量的，大量的iga1iga1及其與抗原結(jié)合的復(fù)及其與抗原結(jié)合的復(fù)合

5、物進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，由于肝臟對(duì)其的清除下合物進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，由于肝臟對(duì)其的清除下降，且在腎小球內(nèi)受體的作用下而進(jìn)入腎小降，且在腎小球內(nèi)受體的作用下而進(jìn)入腎小球和小血管壁沉積，激活補(bǔ)體，引起損傷球和小血管壁沉積，激活補(bǔ)體，引起損傷o受體?。渴荏w??？過敏性紫癜的臨床表現(xiàn)過敏性紫癜的臨床表現(xiàn)- -病史特點(diǎn)病史特點(diǎn)o 急性起病，可復(fù)發(fā)，癥狀可持續(xù)急性起病，可復(fù)發(fā)，癥狀可持續(xù)9-309-30天后緩解天后緩解o 多系統(tǒng)受累多系統(tǒng)受累n 皮膚紫癜（皮膚紫癜（95.3%95.3%）n 關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)腔積血（關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)腔積血（60-84%60-84%）n 腹痛及胃腸出血（腹痛及胃腸出血（70.2%,70.2%,

6、35-85% 35-85%）n 腎炎（腎炎（28%28%）n 睪丸、附件及陰囊腫脹及炎癥睪丸、附件及陰囊腫脹及炎癥n 腦血管炎及神經(jīng)系統(tǒng)損害腦血管炎及神經(jīng)系統(tǒng)損害n 肝大、膽囊水腫及膽囊炎肝大、膽囊水腫及膽囊炎n 贏幼兒出血性水腫贏幼兒出血性水腫n 痛經(jīng)、咯血等痛經(jīng)、咯血等nong br, et al. j microbiol immunol infect. aug 2007;40(4):371-6. lin sj, et al. asian pac j allergy immunol. mar 1998;16(1):21-5. 紫癜性腎炎的臨床表現(xiàn)紫癜性腎炎的臨床表現(xiàn)- -腎外腎外p 皮膚紫

7、癜皮膚紫癜n 發(fā)生于發(fā)生于95%95%的的hsphsp的患者，多為首發(fā)癥狀的患者，多為首發(fā)癥狀n 典型：可觸及的出血性皮疹，壓之不腿色，斑點(diǎn)典型：可觸及的出血性皮疹，壓之不腿色，斑點(diǎn)- -紫癜紫癜- -瘀瘀斑（斑（petechiae-purpura-ecchymosespetechiae-purpura-ecchymoses），嚴(yán)重時(shí)有皮膚壞），嚴(yán)重時(shí)有皮膚壞死死n 主要見于踝部、下肢背側(cè)、上肢尺側(cè)主要見于踝部、下肢背側(cè)、上肢尺側(cè)n 發(fā)作時(shí)可伴有低熱發(fā)作時(shí)可伴有低熱紫癜性腎炎的臨床表現(xiàn)紫癜性腎炎的臨床表現(xiàn)- -腎外腎外o關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎/ /關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)痛n發(fā)生于發(fā)生于30-50%30-50%的患者

8、，成人較的患者，成人較少少n以下肢踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)多見，以下肢踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)多見，少數(shù)可累及髖關(guān)節(jié)和上肢關(guān)節(jié)少數(shù)可累及髖關(guān)節(jié)和上肢關(guān)節(jié)n一過性、游走性一過性、游走性n有關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，但無關(guān)節(jié)有關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，但無關(guān)節(jié)腔積液和局部皮溫升高腔積液和局部皮溫升高紫癜性腎炎的臨床表現(xiàn)紫癜性腎炎的臨床表現(xiàn)- -腎外腎外o 胃腸道癥狀胃腸道癥狀n 見于見于50-75%50-75%的的hsphsp患者，兒童常見患者，兒童常見n 空腸、回腸受累最常見空腸、回腸受累最常見n 腹痛為最常見表現(xiàn)，部位多而不固腹痛為最常見表現(xiàn)，部位多而不固定定n 輕癥表現(xiàn)為惡心、嘔吐和腹痛，重輕癥表現(xiàn)為惡心、嘔吐和腹痛，重癥患者表現(xiàn)

9、為腸壞死、腸套疊和腸癥患者表現(xiàn)為腸壞死、腸套疊和腸穿孔穿孔n 一般無陽(yáng)性體征，無反跳痛一般無陽(yáng)性體征，無反跳痛紫癜性腎炎的臨床表現(xiàn)紫癜性腎炎的臨床表現(xiàn)- -腎炎腎炎o(hù)青少年約青少年約50%50%有腎臟受累，成人更高有腎臟受累，成人更高o紫癜后數(shù)天紫癜后數(shù)天/ /數(shù)周出現(xiàn)，少數(shù)（數(shù)周出現(xiàn)，少數(shù)（1-4%1-4%）患者可在）患者可在紫癜前出現(xiàn)腎炎表現(xiàn)紫癜前出現(xiàn)腎炎表現(xiàn)o典型表現(xiàn)：鏡下血尿伴輕到中度蛋白尿典型表現(xiàn)：鏡下血尿伴輕到中度蛋白尿o腎臟受累程度與其他系統(tǒng)損害程度無關(guān)腎臟受累程度與其他系統(tǒng)損害程度無關(guān)o大多數(shù)患者（大多數(shù)患者（72%72%）能迅速完全緩解）能迅速完全緩解o2-5%2-5%可進(jìn)展

10、到可進(jìn)展到esrdesrd，如伴大量蛋白尿，如伴大量蛋白尿，50%50%患者患者進(jìn)展到進(jìn)展到esrdesrdszeto cc, et al. mod pathol. jul 2001;14(7):635-40. zhou jh, et al. zhonghua er ke za zhi. nov 2003;41(11):808-12. 紫癜性腎炎的輔助檢查紫癜性腎炎的輔助檢查o血常規(guī)：白細(xì)胞主要是嗜酸性粒細(xì)胞增加，血小板血常規(guī)：白細(xì)胞主要是嗜酸性粒細(xì)胞增加，血小板常增加常增加o尿常規(guī)：血尿，伴尿常規(guī)：血尿，伴/ /不伴蛋白尿不伴蛋白尿o出凝血：凝血因子出凝血：凝血因子xiiixiii減少，減少

11、，ptpt和和apttaptt正常正常/ /下降下降o免疫學(xué)：免疫學(xué)：補(bǔ)體正常，抗核抗體和內(nèi)風(fēng)濕因子陰性補(bǔ)體正常，抗核抗體和內(nèi)風(fēng)濕因子陰性o胃鏡：十二指腸淤點(diǎn)，紅腫，潰瘍胃鏡：十二指腸淤點(diǎn)，紅腫，潰瘍ob b超：有助于鑒別睪丸病變超：有助于鑒別睪丸病變ox x線：有助于識(shí)別腸壁水腫線：有助于識(shí)別腸壁水腫紫癜性腎炎的腎臟活檢紫癜性腎炎的腎臟活檢o腎活檢的必要性腎活檢的必要性n需進(jìn)一步明確診斷者需進(jìn)一步明確診斷者n尿蛋白持續(xù)升高者尿蛋白持續(xù)升高者n腎功能損害者腎功能損害者紫癜性腎炎的病理特點(diǎn)紫癜性腎炎的病理特點(diǎn)-1-1o 典型：細(xì)膜增生性腎炎伴不同程度新月體o 病理形態(tài)多樣：n 系膜增生n 毛細(xì)血

12、管內(nèi)增生n 節(jié)段性壞死n 新月體形成n 白細(xì)胞浸潤(rùn)紫癜性腎炎的病理特點(diǎn)紫癜性腎炎的病理特點(diǎn)-2-2o典型表現(xiàn)：系膜區(qū)iga沉積紫癜性腎炎的病理特點(diǎn)紫癜性腎炎的病理特點(diǎn)-3-3o典型表現(xiàn)：系膜區(qū)電子致密物沉積腎臟病變的病理分級(jí)腎臟病變的病理分級(jí)（internatinalinternatinal study of kidney disease of study of kidney disease of childhoodchildhood）o1級(jí)：腎小球輕微病變o2級(jí)：?jiǎn)渭兿的ぴ錾鷒3級(jí)：局限性（a）或彌漫性（b）系膜增生同時(shí)伴 12y發(fā)病只占10%n繼發(fā)性：多系統(tǒng)損害n急性過程，可復(fù)發(fā)n腎病理：

13、72%有iggn預(yù)后：72.5%發(fā)作后完全緩解oigann 12y發(fā)病占75%n原發(fā)性：?jiǎn)我荒I損害n慢性過程，持續(xù)進(jìn)展n腎病理：19%有iggn預(yù)后：19%緩解hsn和和igan是否為同一種疾病目前尚存在爭(zhēng)論是否為同一種疾病目前尚存在爭(zhēng)論zhou jh, et al. zhonghua er ke za zhi. nov 2003;41(11):808-12. 鑒別診斷鑒別診斷-anca-anca相關(guān)性血管炎相關(guān)性血管炎o(hù)hsnn發(fā)病年齡：幼兒n腎功能損害輕n肺出血少n腎病理：壞死和新月體少見n急性過程，預(yù)后較好oanca a-ed vasculitisn發(fā)病年齡：成人n腎功能損害重n伴肺出血

14、n腎病理：壞死和新月體較常見n慢性過程，預(yù)后較差成人過敏性紫癜性腎炎可伴成人過敏性紫癜性腎炎可伴anca陽(yáng)性陽(yáng)性紫癜性腎炎治療的基本要求紫癜性腎炎治療的基本要求o急性起病者一般住院治療，以便觀察腎臟急性起病者一般住院治療，以便觀察腎臟和胃腸病變的嚴(yán)重程度和胃腸病變的嚴(yán)重程度o由于由于hsphsp一般為自限性疾病，大部分輕癥一般為自限性疾病，大部分輕癥患者僅需支持治療患者僅需支持治療o部分重癥患者需激素、免疫抑制劑和血漿部分重癥患者需激素、免疫抑制劑和血漿置換治療置換治療重癥紫癜性腎炎的識(shí)別重癥紫癜性腎炎的識(shí)別o持續(xù)性腎病綜合征持續(xù)性腎病綜合征o50%50%以上的腎小球有新月體形成以上的腎小球有

15、新月體形成o嚴(yán)重的腹痛嚴(yán)重的腹痛o明顯的胃腸道出血明顯的胃腸道出血o嚴(yán)重的軟組織水腫嚴(yán)重的軟組織水腫o嚴(yán)重的陰囊水腫嚴(yán)重的陰囊水腫o神經(jīng)系統(tǒng)損害神經(jīng)系統(tǒng)損害o肺出血肺出血紫癜性腎炎臨床分型（南總）紫癜性腎炎臨床分型（南總）類型 蛋白尿 血尿 高血壓 腎功能損害 腎病理改變 g/24h輕型 2.0 鏡下/肉眼 無/有 輕度 彌漫性系膜增生 或局灶節(jié)段硬化 新月體 3.0 鏡下/肉眼 有 有 重度系膜增生 新月體 30% 伴毛細(xì)血管襻壞死解放軍腎臟病研究所學(xué)術(shù)委員會(huì)。腎臟病與透析腎移植雜志，2004，13：358-359藥物治療的一般共識(shí)藥物治療的一般共識(shí)o重癥患者需積極的激素治療重癥患者需積極的

16、激素治療o有隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)表明環(huán)磷酰胺有較有隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)表明環(huán)磷酰胺有較好的治療效果好的治療效果o有應(yīng)用細(xì)胞毒類藥物硫唑嘌呤和環(huán)胞素，有應(yīng)用細(xì)胞毒類藥物硫唑嘌呤和環(huán)胞素，以及以及ace-iace-i、霉酚酸酯、尿激酶、免疫球、霉酚酸酯、尿激酶、免疫球蛋白、蛋白、xiiixiii因子、魚油、維生素因子、魚油、維生素e e取得療取得療效的報(bào)道，但尚缺乏隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)效的報(bào)道，但尚缺乏隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)zaffanello m, et al. therapy for children with henoch-schonlein purpura nephritis: a systemat

17、ic review. scientificworldjournal. 2007;7:20-30. 藥物治療藥物治療- -甲基強(qiáng)的松龍甲基強(qiáng)的松龍o 用法用量用法用量n 兒童：兒童：250-750mg/d iv 5-7d250-750mg/d iv 5-7dn 成人：成人：1g/d iv 5-7d1g/d iv 5-7do 藥物間相互作用：增加地高辛的毒性；和利尿劑合用易引藥物間相互作用：增加地高辛的毒性；和利尿劑合用易引起低血鉀；苯巴比妥、酚妥英、異煙肼可降低其療效；葡起低血鉀；苯巴比妥、酚妥英、異煙肼可降低其療效；葡萄汁提高其濃度萄汁提高其濃度o 禁忌癥：病毒、真菌、結(jié)核感染禁忌癥：病毒、真

18、菌、結(jié)核感染o 副作用：血脂副作用：血脂/ /血糖升高、水腫、骨質(zhì)蔬松、消化性潰瘍、血糖升高、水腫、骨質(zhì)蔬松、消化性潰瘍、骨壞死、欣快癥、精神病、生長(zhǎng)抑制、肌病、感染骨壞死、欣快癥、精神病、生長(zhǎng)抑制、肌病、感染藥物治療藥物治療- -強(qiáng)的松強(qiáng)的松o 用法用量用法用量n 成人：成人：5-60 mg/d po qd /bid/qid5-60 mg/d po qd /bid/qid，癥狀緩解后每，癥狀緩解后每2 2周減量一次周減量一次n 兒童：用于甲強(qiáng)龍后的維持治療，兒童：用于甲強(qiáng)龍后的維持治療，100-200 mg po 100-200 mg po qod for 30-75 dqod for 30

19、-75 d，減量，減量25 mg/mo for 6 mo25 mg/mo for 6 moo 藥物相互作用：同甲強(qiáng)龍藥物相互作用：同甲強(qiáng)龍o 禁忌癥：同甲強(qiáng)龍禁忌癥：同甲強(qiáng)龍o 副作用：上述甲強(qiáng)龍的副作用外，在甲亢、肝硬副作用：上述甲強(qiáng)龍的副作用外，在甲亢、肝硬化、重癥肌無力患者中慎用化、重癥肌無力患者中慎用藥物治療藥物治療- -環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺o 用法用量用法用量n 成人：成人：10 mg/kg/d iv q2wk10 mg/kg/d iv q2wkn 兒童：同成人或兒童：同成人或100-200 po mg/d100-200 po mg/do 藥物相互作用：藥物相互作用：n 別嘌醇、苯巴比妥

20、和利尿劑可增強(qiáng)別嘌醇、苯巴比妥和利尿劑可增強(qiáng)ctxctx的副作用的副作用n 增強(qiáng)阿霉素的心肌毒性增強(qiáng)阿霉素的心肌毒性n 減低地高辛和喹諾酮類藥物的作用減低地高辛和喹諾酮類藥物的作用n 增強(qiáng)抗凝藥的出血風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)抗凝藥的出血風(fēng)險(xiǎn)o 禁忌癥：過敏患者，骨髓功能不良者禁忌癥：過敏患者，骨髓功能不良者o 副作用：骨髓抑制和出血性膀胱炎為其主要副作用，大量飲水可副作用：骨髓抑制和出血性膀胱炎為其主要副作用，大量飲水可減少其副作用減少其副作用hsnhsn的治療的治療- -血漿置換血漿置換o有報(bào)道對(duì)有報(bào)道對(duì)hsnhsn單純應(yīng)用血漿置換治療取得單純應(yīng)用血漿置換治療取得良好效果良好效果o對(duì)急進(jìn)性重癥對(duì)急進(jìn)性重癥hsnhsn應(yīng)考慮及時(shí)應(yīng)用血漿置應(yīng)考慮及時(shí)應(yīng)用血漿置換換shenoy m, et al. treating severe henoch-schonlein and iga nephritis with plasmapheresis alone. pediatr nephro