顯微外科學(xué)習(xí)班幻燈

1、顯微外科基本理論與操作顯微外科基本理論與操作 上海市第六人民醫(yī)院骨科上海市第六人民醫(yī)院骨科 范存義范存義 血管壁的解剖結(jié)構(gòu)血管壁的解剖結(jié)構(gòu) 1.內(nèi)膜層內(nèi)膜層內(nèi)皮細(xì)胞、內(nèi)皮下層、內(nèi)彈力層內(nèi)皮細(xì)胞、內(nèi)皮下層、內(nèi)彈力層 2.平滑?。▌用}為主）平滑?。▌用}為主） 3.外膜（營養(yǎng)血管、神經(jīng)末梢）外膜（營養(yǎng)血管、神經(jīng)末梢） 微血管的機(jī)能解剖微血管的機(jī)能解剖內(nèi)膜層：內(nèi)膜層：內(nèi)皮細(xì)胞層：內(nèi)皮細(xì)胞層：組成：單層內(nèi)皮細(xì)胞組成：單層內(nèi)皮細(xì)胞特點(diǎn)：特點(diǎn)：1.1.此層最薄此層最薄2.2.覆蓋血管壁內(nèi)層，縱向排列，與血流平行覆蓋血管壁內(nèi)層，縱向排列，與血流平行3.3.細(xì)胞間隙小，受刺激后細(xì)胞間隙小，受刺激后間隙增大間隙增

2、大膠原暴露膠原暴露4.4.靜脈內(nèi)皮細(xì)胞表面有絨毛靜脈內(nèi)皮細(xì)胞表面有絨毛有利于氧氣吸收有利于氧氣吸收內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能：內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能：內(nèi)皮細(xì)胞表面呈強(qiáng)大負(fù)電荷，與血液負(fù)電內(nèi)皮細(xì)胞表面呈強(qiáng)大負(fù)電荷，與血液負(fù)電荷相同，二者相互排斥荷相同，二者相互排斥內(nèi)皮細(xì)胞受損內(nèi)皮細(xì)胞受損帶正電荷的膠原暴露帶正電荷的膠原暴露與與血小板的負(fù)電荷相吸附血小板的負(fù)電荷相吸附血栓血栓微血管的機(jī)能解剖微血管的機(jī)能解剖內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能：內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能：正常內(nèi)皮細(xì)胞含有前列環(huán)素（正常內(nèi)皮細(xì)胞含有前列環(huán)素（pgipgi2 2）合成合成酶，花生四烯酸酶，花生四烯酸pgipgi2 2擴(kuò)張血管，擴(kuò)張血管，抑制血小板凝集抑制血小板凝集微血管的機(jī)能解剖

3、微血管的機(jī)能解剖 微血管的機(jī)能解剖微血管的機(jī)能解剖內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能：內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能：內(nèi)皮細(xì)胞合成、釋放內(nèi)皮細(xì)胞合成、釋放adpadp酶酶adpadp分解分解抑制血小板凝集抑制血小板凝集 微血管的機(jī)能解剖微血管的機(jī)能解剖內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能：內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能：內(nèi)皮細(xì)胞儲存抗凝血酶第內(nèi)皮細(xì)胞儲存抗凝血酶第因子（體內(nèi)主因子（體內(nèi)主要抗凝因子）要抗凝因子） 微血管的機(jī)能解剖微血管的機(jī)能解剖內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能：內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能：內(nèi)皮細(xì)胞能攝取分解血管收縮物質(zhì)內(nèi)皮細(xì)胞能攝取分解血管收縮物質(zhì)5 5羥色羥色胺、兒茶酚胺等胺、兒茶酚胺等 微血管的機(jī)能解剖微血管的機(jī)能解剖內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能：內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能：內(nèi)皮細(xì)胞含血管舒張因子內(nèi)皮細(xì)胞含血管舒張因

4、子 血管壁的解剖結(jié)構(gòu)血管壁的解剖結(jié)構(gòu)內(nèi)皮下層內(nèi)皮下層緊貼內(nèi)皮細(xì)胞層，纖維蛋白具緊貼內(nèi)皮細(xì)胞層，纖維蛋白具有強(qiáng)大正電荷有強(qiáng)大正電荷強(qiáng)的血栓形成作用強(qiáng)的血栓形成作用 血管壁的解剖結(jié)構(gòu)血管壁的解剖結(jié)構(gòu)內(nèi)彈力層：內(nèi)彈力層：位置：在內(nèi)層與中層之間位置：在內(nèi)層與中層之間組成：薄層彈力纖維形成的膜組成：薄層彈力纖維形成的膜特點(diǎn)：環(huán)形，膜上有小孔特點(diǎn)：環(huán)形，膜上有小孔作用：維持血管彈性作用：維持血管彈性 血管壁的解剖結(jié)構(gòu)血管壁的解剖結(jié)構(gòu)中膜層：中膜層：組成：由組成：由20204040層平滑肌纖維組成層平滑肌纖維組成特點(diǎn)：其收縮與松弛受神經(jīng)與體液的調(diào)節(jié)特點(diǎn)：其收縮與松弛受神經(jīng)與體液的調(diào)節(jié)作用：調(diào)節(jié)血管口徑的大小

5、作用：調(diào)節(jié)血管口徑的大小 血管壁的解剖結(jié)構(gòu)血管壁的解剖結(jié)構(gòu)外膜層：外膜層：組成：組成：結(jié)締組織，含有營養(yǎng)血管與豐富的結(jié)締組織，含有營養(yǎng)血管與豐富的 神經(jīng)纖維，以供應(yīng)肌層為主神經(jīng)纖維，以供應(yīng)肌層為主主要功能：主要功能：維持血管彈性。維持血管彈性。 重要原則重要原則內(nèi)皮細(xì)胞的損傷減少到最小程度，保內(nèi)皮細(xì)胞的損傷減少到最小程度，保證其抗凝功能證其抗凝功能避免過多的剝離血管外膜避免過多的剝離血管外膜顯微鏡下操作的特點(diǎn)顯微鏡下操作的特點(diǎn) 景深小，易出現(xiàn)模糊 動作范圍小，不斷調(diào)整位置 除學(xué)者需一定時(shí)間的手與眼肌訓(xùn)練鏡下操作訓(xùn)練鏡下操作訓(xùn)練 肘、腕與手的位置肘、腕與手的位置 手的訓(xùn)練：器械握持與操作手的訓(xùn)練

6、：器械握持與操作 操作訓(xùn)練：血管游離、斷端處理、縫合操作訓(xùn)練：血管游離、斷端處理、縫合 眼肌的調(diào)節(jié)與訓(xùn)練眼肌的調(diào)節(jié)與訓(xùn)練顯微鏡的一般特點(diǎn)顯微鏡的一般特點(diǎn) 光亮度好，視野大光亮度好，視野大 景深好，清晰度強(qiáng)景深好，清晰度強(qiáng) 操作距離適中，易于調(diào)節(jié)操作距離適中，易于調(diào)節(jié) 放大放大6-256-25倍（倍（8-108-10倍比較常用）倍比較常用） 操作距離：操作距離：20-3020-30cmcm顯微外科器械顯微外科器械 血管夾血管夾 血管靠攏器血管靠攏器 顯微鑷子顯微鑷子 顯微剪刀顯微剪刀 顯微持針器顯微持針器 血管擴(kuò)張器血管擴(kuò)張器 平針頭平針頭顯微外科器械顯微外科器械 要求要求 體積小、纖細(xì)、輕巧體

7、積小、纖細(xì)、輕巧 結(jié)構(gòu)簡單結(jié)構(gòu)簡單 使用方便使用方便 易于清洗易于清洗 去磁去磁縫針與縫線縫針與縫線 血管口徑不同，縫線不同血管口徑不同，縫線不同 3 3mm mm 以上用以上用7-07-0縫線縫線 1-31-3mmmm用用9-09-0縫線縫線 1 1mmmm左右血管用左右血管用11-011-0縫線縫線顯微外科縫合技術(shù)顯微外科縫合技術(shù) 一般原則一般原則 解剖要清楚：血管游離長度適中，分支解剖要清楚：血管游離長度適中，分支結(jié)扎結(jié)扎 血管應(yīng)在正常部位吻合血管應(yīng)在正常部位吻合 選擇口徑相當(dāng)、相似的血管吻合選擇口徑相當(dāng)、相似的血管吻合顯微外科縫合技術(shù)顯微外科縫合技術(shù) 一般原則一般原則 適當(dāng)?shù)难軓埩m

8、當(dāng)?shù)难軓埩?操作要穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧操作要穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧 適當(dāng)?shù)倪吘嗯c針距適當(dāng)?shù)倪吘嗯c針距 適當(dāng)?shù)耐饽ぬ幚磉m當(dāng)?shù)耐饽ぬ幚盹@微外科縫合技術(shù)顯微外科縫合技術(shù) 一般原則一般原則 進(jìn)針、出針與打結(jié)要準(zhǔn)確、適當(dāng)進(jìn)針、出針與打結(jié)要準(zhǔn)確、適當(dāng) 保持適當(dāng)?shù)膬?nèi)膜外翻保持適當(dāng)?shù)膬?nèi)膜外翻 保持血管分離、縫合過程中的濕潤保持血管分離、縫合過程中的濕潤 防止血管的扭曲、受壓防止血管的扭曲、受壓血管吻合訓(xùn)練血管吻合訓(xùn)練常見的血管吻合方式常見的血管吻合方式 端端吻合端端吻合 端側(cè)吻合端側(cè)吻合 盤側(cè)吻合盤側(cè)吻合 側(cè)側(cè)吻合側(cè)側(cè)吻合 鑲嵌吻合鑲嵌吻合血管吻合過程血管吻合過程以端端法為例以端端法為例 分離血管分離血管 放置血管夾放置

9、血管夾 斷端與外膜的處理斷端與外膜的處理 斷端沖洗斷端沖洗 縫合血管縫合血管血管吻合的方法血管吻合的方法 平行二定點(diǎn)法平行二定點(diǎn)法 縫合針數(shù)：縫合針數(shù)：4 4、6 6、8 8、1010、1212 4 7 4 7 3 6 5 8 12三定點(diǎn)法三定點(diǎn)法 操作特點(diǎn)：操作特點(diǎn)： 避免縫合對側(cè)避免縫合對側(cè) 血管旋轉(zhuǎn)少血管旋轉(zhuǎn)少 距離難掌握距離難掌握 1 2 3 等距四定點(diǎn)法等距四定點(diǎn)法 與平行二定點(diǎn)法相似與平行二定點(diǎn)法相似 3 4 5 1 2 7 8 6 連續(xù)纏繞縫合法連續(xù)纏繞縫合法 適用于大血管適用于大血管 漏血少漏血少 血管縫合后有不同程度的狹窄血管縫合后有不同程度的狹窄 不適合于小血管不適合于小血

10、管口徑不同的血管吻合方法口徑不同的血管吻合方法 小血管剪成斜面小血管剪成斜面 魚口狀魚口狀顯微外科手術(shù)血管危象的處理顯微外科手術(shù)血管危象的處理上海市第六人民醫(yī)院骨科上海市第六人民醫(yī)院骨科范存義范存義 血管危象的原因血管危象的原因 1.1.血循環(huán)量不足血循環(huán)量不足 2. 2.血腫壓迫血腫壓迫 3. 3.位置異常位置異常 4. 4.機(jī)械刺激機(jī)械刺激 5. 5.疼痛、寒冷刺激疼痛、寒冷刺激 6. 6.藥物刺激藥物刺激 血管痙攣血管痙攣血栓形成血栓形成 游離組織移植的成功率游離組織移植的成功率我院顯微外科平均為我院顯微外科平均為9393血管危象原因：大部分為血栓血管危象原因：大部分為血栓有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，

11、達(dá)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，達(dá)85859595，有，有14.714.72525發(fā)生血管危象，發(fā)生血管危象，8080為血管栓塞為血管栓塞如何防止血栓形成，這是提高顯微外科手如何防止血栓形成，這是提高顯微外科手術(shù)成功率的關(guān)鍵之一術(shù)成功率的關(guān)鍵之一 血栓形成的條件血栓形成的條件 1.血管壁結(jié)構(gòu)的改變血管壁結(jié)構(gòu)的改變 2.血液動力學(xué)的改變血液動力學(xué)的改變 3.血液成分的改變血液成分的改變 血小板與膠元、纖維與縫線等成分接血小板與膠元、纖維與縫線等成分接觸觸釋放反應(yīng)釋放反應(yīng)adp、5-he與組與組胺胺促進(jìn)血小板凝集促進(jìn)血小板凝集 血流動力學(xué)的改變血流動力學(xué)的改變poiseulle公式公式 f= r4(p1-p2)/

12、 l1.f與血管半徑與血管半徑4次方成正比次方成正比2.f與吻合口壓力差成正比與吻合口壓力差成正比3.f與血管長度成反比與血管長度成反比 血流動力學(xué)的改變血流動力學(xué)的改變 對策對策1.使用口徑大的血管使用口徑大的血管2.避免使用高壓返流的受區(qū)血管避免使用高壓返流的受區(qū)血管3.減少的長度減少的長度4.避免血管的扭曲、壓迫避免血管的扭曲、壓迫血血 管管 危危 象象 的的 預(yù)預(yù) 防防 血管痙攣的預(yù)防血管痙攣的預(yù)防1.良好的麻醉良好的麻醉2.補(bǔ)足血容量補(bǔ)足血容量3.恒定的室溫（恒定的室溫（25）4.減少對血管的刺激減少對血管的刺激5.避免縮血管藥物應(yīng)用避免縮血管藥物應(yīng)用6.徹底清創(chuàng)沖洗炎性滲出物徹底清

13、創(chuàng)沖洗炎性滲出物7.保持血管操作時(shí)的濕潤保持血管操作時(shí)的濕潤抗凝藥物的應(yīng)用抗凝藥物的應(yīng)用 低分子右旋糖酐、阿司匹林、低分子右旋糖酐、阿司匹林、潘生丁、肝素等潘生丁、肝素等 抗凝藥物作用機(jī)理抗凝藥物作用機(jī)理低分子右旋糖酐：低分子右旋糖酐：分子量分子量: 為為20000-40000 作用作用:1.抑制血小板黏附聚集和釋放血小板三因子抑制血小板黏附聚集和釋放血小板三因子2.增加紅細(xì)胞與白細(xì)胞的負(fù)電荷，抑制紅細(xì)增加紅細(xì)胞與白細(xì)胞的負(fù)電荷，抑制紅細(xì)胞之間、紅細(xì)胞與血管壁的黏附與纖維蛋胞之間、紅細(xì)胞與血管壁的黏附與纖維蛋白結(jié)合白結(jié)合3.一定的激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)作用一定的激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)作用抗凝藥物作

14、用機(jī)理抗凝藥物作用機(jī)理低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐4.提高血漿膠體滲透壓，增加血容量提高血漿膠體滲透壓，增加血容量5.減低血液粘稠度，增加血流速度減低血液粘稠度，增加血流速度6.降低周圍循環(huán)阻力，改善微循環(huán)降低周圍循環(huán)阻力，改善微循環(huán)抗凝藥物作用機(jī)理抗凝藥物作用機(jī)理低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐 作用特點(diǎn)：作用迅速，持續(xù)時(shí)間長作用特點(diǎn)：作用迅速，持續(xù)時(shí)間長 用法：低右用法：低右500ml+丹參丹參8ml，靜滴，靜滴，2次次/日，日，6-7天停藥，兒童減量天停藥，兒童減量 抗凝藥物作用機(jī)理抗凝藥物作用機(jī)理肝素：肝素：強(qiáng)力的抗凝劑強(qiáng)力的抗凝劑1.為內(nèi)皮細(xì)胞提供負(fù)電荷基質(zhì)為內(nèi)皮細(xì)胞提供負(fù)電荷基質(zhì)2.為

15、為at-提供活化復(fù)合物提供活化復(fù)合物3.為內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)提供必要的的條件為內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)提供必要的的條件4.阻斷血管痙攣的物質(zhì)阻斷血管痙攣的物質(zhì)顯微外科術(shù)后抗凝藥物應(yīng)用顯微外科術(shù)后抗凝藥物應(yīng)用肝素肝素 成分：是一種異原性粘液多糖成分：是一種異原性粘液多糖 作用：抑制凝血酶原轉(zhuǎn)變成凝血酶，作用特點(diǎn)：作用：抑制凝血酶原轉(zhuǎn)變成凝血酶，作用特點(diǎn)：抗凝迅速，維持時(shí)間短，無積蓄作用抗凝迅速，維持時(shí)間短，無積蓄作用 劑量：劑量：1mgkg，成人每日在，成人每日在200mg以內(nèi)，肌以內(nèi)，肌肉注射一次肉注射一次50mg，每每46小時(shí)一次小時(shí)一次 50mg或或100mg放入放入5葡萄糖溶液中稀釋葡萄糖溶液中稀釋點(diǎn)

16、滴，每分鐘控制在點(diǎn)滴，每分鐘控制在1530滴之間滴之間顯微外科術(shù)后抗凝藥物應(yīng)用顯微外科術(shù)后抗凝藥物應(yīng)用阿斯匹林阿斯匹林 作用：作用： 1.抑制二磷酸腺苷所引起的膠元和凝血酶的聚抑制二磷酸腺苷所引起的膠元和凝血酶的聚集集 2.抑制血小板凝集和使血小板內(nèi)抗肝素因子抑制血小板凝集和使血小板內(nèi)抗肝素因子(血血小板第四因子小板第四因子)釋出，改善微循環(huán)釋出，改善微循環(huán) 3.同時(shí)有退熱與止痛作用同時(shí)有退熱與止痛作用 用法：腸溶型，成人每日用法：腸溶型，成人每日150mg，分三次口服分三次口服顯微外科術(shù)后抗凝藥物應(yīng)用顯微外科術(shù)后抗凝藥物應(yīng)用阿斯匹林阿斯匹林 作用機(jī)制：作用機(jī)制： 用法：腸溶型，成人每日用法：

17、腸溶型，成人每日150mg，分三次口服分三次口服顯微外科術(shù)后抗凝藥物應(yīng)用顯微外科術(shù)后抗凝藥物應(yīng)用潘生丁潘生丁 機(jī)理：機(jī)理：1.抑制二磷酸腺苷抑制二磷酸腺苷2.減少血小板聚集和血小板減少血小板聚集和血小板因子的釋放因子的釋放3.擴(kuò)張血管，能使平滑肌松馳擴(kuò)張血管，能使平滑肌松馳4.潘生丁與阿斯匹林合用，有增強(qiáng)抗凝作用潘生丁與阿斯匹林合用，有增強(qiáng)抗凝作用 用法：每日用法：每日34次，每次次，每次25mg，口服口服 復(fù)方丹參：擴(kuò)血管藥物復(fù)方丹參：擴(kuò)血管藥物 應(yīng)用：應(yīng)用：210ml，放在低分子右旋糖酐放在低分子右旋糖酐中作靜脈點(diǎn)滴中作靜脈點(diǎn)滴血管危象的治療血管危象的治療 術(shù)后血管危象常見原因術(shù)后血管危象

18、常見原因最早表現(xiàn)為血管痙攣?zhàn)钤绫憩F(xiàn)為血管痙攣1.室溫過低室溫過低2.血容量不足血容量不足3.手術(shù)創(chuàng)傷手術(shù)創(chuàng)傷4.麻醉不滿意麻醉不滿意5血管吻合口質(zhì)量欠佳血管吻合口質(zhì)量欠佳6血管游離時(shí)損傷或血管變異有關(guān)血管游離時(shí)損傷或血管變異有關(guān) 常用解除血管痙攣的方法常用解除血管痙攣的方法1.減少對血管的刺激減少對血管的刺激2.提高室溫提高室溫3.檢查有無尿潴留檢查有無尿潴留3.局部用溫鹽水紗布包裹局部用溫鹽水紗布包裹4.輸血補(bǔ)充血容量輸血補(bǔ)充血容量5.血管表面點(diǎn)滴血管表面點(diǎn)滴2利多卡因或利多卡因或6.25硫酸鎂硫酸鎂6.節(jié)段性液壓擴(kuò)張節(jié)段性液壓擴(kuò)張 常用解除血管痙攣的方法常用解除血管痙攣的方法以上方法應(yīng)用后

19、多數(shù)血管痙攣可以解除以上方法應(yīng)用后多數(shù)血管痙攣可以解除頑固性痙攣頑固性痙攣:1.檢查血管吻合口有無狹窄檢查血管吻合口有無狹窄2.縫合的張力是否過大縫合的張力是否過大3.血管有沒有受壓血管有沒有受壓 血管早期栓塞的處理血管早期栓塞的處理征象征象:反復(fù)采用解除血管痙攣的措施后，移反復(fù)采用解除血管痙攣的措施后，移植組織血循環(huán)暫時(shí)好轉(zhuǎn)，又突然蒼白植組織血循環(huán)暫時(shí)好轉(zhuǎn)，又突然蒼白有有初步血栓形成的可能初步血栓形成的可能處理處理:早期一般在吻合處發(fā)生，一經(jīng)證實(shí)，早期一般在吻合處發(fā)生，一經(jīng)證實(shí)，則需取出栓子或切除有血栓的一段血管，則需取出栓子或切除有血栓的一段血管，再重新吻合再重新吻合血管危象的分類血管危象

20、的分類血管危象可分為靜脈回流受阻血管危象可分為靜脈回流受阻及動脈供血不足及動脈供血不足動脈供血不足（痙攣）動脈供血不足（痙攣） 時(shí)間：術(shù)后時(shí)間：術(shù)后1-3天天 處理：處理：1.提高室溫提高室溫 2.止痛止痛 3.肌注罌素堿肌注罌素堿60mg 2030分鐘緩解，若無效，應(yīng)懷疑為栓分鐘緩解，若無效，應(yīng)懷疑為栓塞，手術(shù)探查：血管表面應(yīng)用罌素堿塞，手術(shù)探查：血管表面應(yīng)用罌素堿 頑固性痙攣：外膜剝離、對抗?fàn)恳蛞侯B固性痙攣：外膜剝離、對抗?fàn)恳蛞簤簲U(kuò)張壓擴(kuò)張供血不足（血栓）供血不足（血栓）原因：原因：1.血管清創(chuàng)不徹底血管清創(chuàng)不徹底 2.血管吻合質(zhì)量差血管吻合質(zhì)量差 3.血管張力大血管張力大 4.血腫壓

21、迫血腫壓迫 5.局部感染局部感染 6.持續(xù)性痙攣持續(xù)性痙攣動脈供血不足（血栓）動脈供血不足（血栓）探查探查1.良好麻醉良好麻醉2.拆除縫線，檢查吻合口拆除縫線，檢查吻合口3.栓塞段血管作外膜剝離，上下栓塞段血管作外膜剝離，上下3mm，清清創(chuàng)血管創(chuàng)血管4.取出栓子，沖洗血管腔取出栓子，沖洗血管腔5.仔細(xì)吻合血管，或血管移植仔細(xì)吻合血管，或血管移植供血不足（血栓）供血不足（血栓） 動脈以白栓為主，靜脈以紅栓為主動脈以白栓為主，靜脈以紅栓為主 吻合口附近：白栓吻合口附近：白栓混合栓混合栓 吻合口以遠(yuǎn)：紅栓吻合口以遠(yuǎn)：紅栓混合栓混合栓 白栓：血小板沉積纖維蛋白粘附白栓：血小板沉積纖維蛋白粘附 特點(diǎn)：粘

22、附力強(qiáng)，易向近端延伸，大段特點(diǎn)：粘附力強(qiáng)，易向近端延伸，大段血管缺損，盡早探查血管缺損，盡早探查供血不足（血栓）供血不足（血栓） 紅栓：核心為白栓，外為紅細(xì)胞粘附，紅栓：核心為白栓，外為紅細(xì)胞粘附，近端與管壁粘附牢，遠(yuǎn)端紅栓與血管脫近端與管壁粘附牢，遠(yuǎn)端紅栓與血管脫離，栓尾長離，栓尾長 取栓子：兩把鑷子交替取栓子取栓子：兩把鑷子交替取栓子 肝素生理鹽水反復(fù)沖洗肝素生理鹽水反復(fù)沖洗 高質(zhì)量吻合血管（血管移植）高質(zhì)量吻合血管（血管移植） 血管栓塞發(fā)生的時(shí)間血管栓塞發(fā)生的時(shí)間時(shí)間時(shí)間: :血栓形成均在術(shù)后血栓形成均在術(shù)后3 31010小時(shí)小時(shí)預(yù)后預(yù)后: :若時(shí)間超過若時(shí)間超過4848小時(shí)，則血栓形成

23、范圍小時(shí)，則血栓形成范圍廣泛，累及整條動脈或靜脈或二者均有廣廣泛，累及整條動脈或靜脈或二者均有廣泛的血栓形成泛的血栓形成血管栓塞發(fā)生的預(yù)后血管栓塞發(fā)生的預(yù)后重新血管吻合重新血管吻合恢復(fù)血循環(huán)，但亦有部分恢復(fù)血循環(huán)，但亦有部分病例仍有形成血栓的傾向病例仍有形成血栓的傾向超過超過48小時(shí)小時(shí) 缺血時(shí)間延長缺血時(shí)間延長組織腫脹嚴(yán)組織腫脹嚴(yán)重重 移植組織的成活率移植組織的成活率血管栓塞后的處理血管栓塞后的處理提高組織對缺血的耐受性和成活率提高組織對缺血的耐受性和成活率伊洛前列素或西卡前列素伊洛前列素或西卡前列素(cicaprost)作選擇性動脈灌注或全身靜脈點(diǎn)滴作選擇性動脈灌注或全身靜脈點(diǎn)滴已酮可可堿

24、能顯著地增加缺血組織微已酮可可堿能顯著地增加缺血組織微循環(huán)血流、減少白細(xì)胞粘附循環(huán)血流、減少白細(xì)胞粘附別嘌呤醇能抑制氧自由基的生成，過別嘌呤醇能抑制氧自由基的生成，過氧化物歧化酶能清除已形成的氧自由基氧化物歧化酶能清除已形成的氧自由基血管栓塞后的處理血管栓塞后的處理已酮可可堿能顯著地增加缺血已酮可可堿能顯著地增加缺血組織微循環(huán)血流量、減少白細(xì)組織微循環(huán)血流量、減少白細(xì)胞粘附胞粘附血管栓塞后的處理血管栓塞后的處理別嘌呤醇能抑制氧自由基的生別嘌呤醇能抑制氧自由基的生成，過氧化物歧化酶能清除已成，過氧化物歧化酶能清除已形成的氧自由基形成的氧自由基血管栓塞后的處理血管栓塞后的處理選擇性動脈插管選擇性動

25、脈插管 局部灌注溶栓局部灌注溶栓溶液鏈激酶，肝素，尿激酶及組織溶液鏈激酶，肝素，尿激酶及組織型纖溶酶原激活劑型纖溶酶原激活劑( (t-pa)t-pa)斷指再植靜脈血栓斷指再植靜脈血栓 術(shù)后術(shù)后3天內(nèi)靜脈栓塞，無感染天內(nèi)靜脈栓塞，無感染探查探查 術(shù)后術(shù)后3天以上發(fā)生血栓天以上發(fā)生血栓指端側(cè)方切開放指端側(cè)方切開放血，并全身肝素化血，并全身肝素化保持?jǐn)嘀秆\(yùn)，促保持?jǐn)嘀秆\(yùn)，促進(jìn)建立側(cè)枝循環(huán)（肝素進(jìn)建立側(cè)枝循環(huán)（肝素50mg +9ml生理鹽生理鹽水緩慢靜注，每日四次，指端滴血水緩慢靜注，每日四次，指端滴血3-5滴滴/分鐘，分鐘，10ml/h） 因感染造成的栓塞，探查無效因感染造成的栓塞，探查無效 顯

26、微外科術(shù)后處理顯微外科術(shù)后處理 上海市第六人民醫(yī)院骨科上海市第六人民醫(yī)院骨科 全身情況的觀察全身情況的觀察1. 血容量不足血容量不足2.急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭3.脂肪栓塞脂肪栓塞4.水與電解質(zhì)平衡失調(diào)水與電解質(zhì)平衡失調(diào)5.血漿蛋白過低血漿蛋白過低6.感染感染7.其它臟器的損害。其它臟器的損害。全身情況的處理全身情況的處理血容量不足：血容量不足： 密切觀察血壓、脈博，使血壓維密切觀察血壓、脈博，使血壓維持在收縮壓持在收縮壓13kpa以上，如下降應(yīng)以上，如下降應(yīng)及時(shí)輸血及時(shí)輸血全身情況的處理全身情況的處理急性腎功能衰竭：急性腎功能衰竭：原因：原因： 1.長時(shí)間的低血壓長時(shí)間的低血壓 2.肢體

27、組織的嚴(yán)重?fù)p傷和長時(shí)間缺血致肢體組織的嚴(yán)重?fù)p傷和長時(shí)間缺血致大量代謝產(chǎn)物聚積大量代謝產(chǎn)物聚積 3.清創(chuàng)不徹底造成嚴(yán)重感染清創(chuàng)不徹底造成嚴(yán)重感染全身情況的處理 急性腎功能衰竭防止的方法：急性腎功能衰竭防止的方法： 1.清創(chuàng)要徹底清創(chuàng)要徹底 2.及時(shí)補(bǔ)充血容量以糾正休克狀態(tài)及時(shí)補(bǔ)充血容量以糾正休克狀態(tài) 3. 預(yù)防性深筋膜切開改善肢體微循環(huán)預(yù)防性深筋膜切開改善肢體微循環(huán) 4.利尿劑、甘露醇利尿劑、甘露醇 5.堿化尿液堿化尿液 全身情況的處理全身情況的處理脂肪栓塞癥狀與體征脂肪栓塞癥狀與體征1.胸前、腋下、頸部皮膚及結(jié)膜下淤血點(diǎn)胸前、腋下、頸部皮膚及結(jié)膜下淤血點(diǎn)2.呼吸道癥狀甚至呼吸功能衰竭呼吸道癥狀

28、甚至呼吸功能衰竭3.神志不清，譫妄、昏迷神志不清，譫妄、昏迷4.少尿，腎缺血甚至腎功能衰竭少尿，腎缺血甚至腎功能衰竭5.血液、尿液有游離脂肪滴血液、尿液有游離脂肪滴6.血漿酯酶增高血漿酯酶增高(超過超過1毫克毫克)7.胸部攝片見下雪狀陰影胸部攝片見下雪狀陰影8.腦電圖異常腦電圖異常全身情況的處理全身情況的處理脂肪栓塞治療脂肪栓塞治療 1.應(yīng)用肝素加速血內(nèi)脂肪水解應(yīng)用肝素加速血內(nèi)脂肪水解 2.低分子右旋糖酐防止脂肪栓塞低分子右旋糖酐防止脂肪栓塞 3.激素激素 4.持續(xù)吸氧持續(xù)吸氧 5.大劑量抗菌素大劑量抗菌素全身情況的處理全身情況的處理原則原則保證病人全身情況的穩(wěn)定保證病人全身情況的穩(wěn)定 局部情

29、況的處理局部情況的處理溫度溫度1.室溫：維持在室溫：維持在20252.燈罩與肢體之間維持在燈罩與肢體之間維持在3050cm，40-60w 3.維持在維持在1014天左右天左右局部情況的處理局部情況的處理體位問題體位問題 1.常略高于心臟水平，以利靜脈回流，減常略高于心臟水平，以利靜脈回流，減少和防止肢體的腫脹。但也不宜過高，少和防止肢體的腫脹。但也不宜過高，否則影響動脈供血否則影響動脈供血 2.動脈供血良好，靜脈回流不足，肢體較動脈供血良好，靜脈回流不足，肢體較腫脹，可適當(dāng)抬高患肢加速靜脈回流腫脹，可適當(dāng)抬高患肢加速靜脈回流 3.動脈供血稍差，靜脈回流良好，平或低動脈供血稍差，靜脈回流良好，平

30、或低于心臟水平，以利動脈血的灌流于心臟水平，以利動脈血的灌流局部情況的處理局部情況的處理局部血循環(huán)的觀察局部血循環(huán)的觀察 皮膚的顏色及指腹的形態(tài)皮膚的顏色及指腹的形態(tài) 膚色紅潤，彈性好，說明血循環(huán)良好膚色紅潤，彈性好，說明血循環(huán)良好 動脈供血不足則膚色蒼白動脈供血不足則膚色蒼白 靜脈回流差，皺紋減少或消失，彈性加靜脈回流差，皺紋減少或消失，彈性加大，后期出現(xiàn)水泡。根據(jù)顏色變化可分大，后期出現(xiàn)水泡。根據(jù)顏色變化可分為四期：發(fā)紅為四期：發(fā)紅紅紫紅紫紫紅紫紅紫黑紫黑局部情況的處理局部情況的處理局部血循環(huán)的觀察局部血循環(huán)的觀察干擾因素干擾因素 1.光線的明亮程度光線的明亮程度 2.皮膚色素、色澤皮膚色

31、素、色澤 3.消毒劑影響消毒劑影響局部情況的處理局部情況的處理腫脹程度腫脹程度 移植組織輕微腫脹移植組織輕微腫脹 “” 組織腫脹，皮紋尚在組織腫脹，皮紋尚在 “+” 腫脹明顯，皮紋消失腫脹明顯，皮紋消失 “+” 極度腫脹，出現(xiàn)水泡極度腫脹，出現(xiàn)水泡 “+”腫脹程度腫脹程度干擾因素干擾因素移植組織腫脹很少受外界因素影響移植組織腫脹很少受外界因素影響較為可靠較為可靠腫脹程度腫脹程度變化規(guī)律變化規(guī)律 動脈供血或栓塞時(shí)動脈供血或栓塞時(shí)組織干癟組織干癟 靜脈回流受阻或栓塞時(shí)靜脈回流受阻或栓塞時(shí)腫脹明顯腫脹明顯 動靜脈同時(shí)栓塞時(shí)動靜脈同時(shí)栓塞時(shí)腫脹程度變化不腫脹程度變化不大大毛細(xì)血管返流情況毛細(xì)血管返流情

32、況正常情況手指壓迫皮膚或指甲后變蒼白，移去手正常情況手指壓迫皮膚或指甲后變蒼白，移去手指指23秒內(nèi)轉(zhuǎn)紅或粉紅秒內(nèi)轉(zhuǎn)紅或粉紅 如動脈供血欠佳，則充盈時(shí)間延長如動脈供血欠佳，則充盈時(shí)間延長 動脈血供停止，充盈緩慢或消失動脈血供停止，充盈緩慢或消失 靜脈阻塞靜脈阻塞淤血淤血早期加快，后期減慢早期加快，后期減慢 動靜脈同時(shí)栓塞動靜脈同時(shí)栓塞毛細(xì)血管殘留淤血，仍有返毛細(xì)血管殘留淤血，仍有返流但充盈下降流但充盈下降毛細(xì)血管返流情況毛細(xì)血管返流情況干擾因素干擾因素 1.皮膚色素，色素深者不易觀察皮膚色素，色素深者不易觀察 組織部位：足趾移植易觀察，腹部皮瓣組織部位：足趾移植易觀察，腹部皮瓣不易觀察不易觀察毛

33、細(xì)血管充盈不夠準(zhǔn)確，不很可靠毛細(xì)血管充盈不夠準(zhǔn)確，不很可靠局部情況的觀察局部情況的觀察 皮溫：皮溫： 較準(zhǔn)確的指標(biāo)（相同環(huán)境條件與健側(cè)）較準(zhǔn)確的指標(biāo)（相同環(huán)境條件與健側(cè)） 每每l2小時(shí)測試一次小時(shí)測試一次 患肢與健肢皮溫相同或低患肢與健肢皮溫相同或低1左右，移植左右，移植皮瓣有時(shí)亦可高于健肢皮瓣有時(shí)亦可高于健肢1左右左右 若患肢皮溫較健側(cè)低若患肢皮溫較健側(cè)低3以上，則提示血以上，則提示血循環(huán)障礙，觀察循環(huán)障礙，觀察12小時(shí)無效時(shí)，應(yīng)立小時(shí)無效時(shí)，應(yīng)立即作手術(shù)探查即作手術(shù)探查皮皮 溫溫注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 1.測量部位恒定測量部位恒定 2.測量先后次序與時(shí)間恒定測量先后次序與時(shí)間恒定 3.測量時(shí)壓力

34、恒定（壓力大，接觸面廣）測量時(shí)壓力恒定（壓力大，接觸面廣）皮皮 溫溫干擾因素干擾因素 室溫室溫 烤燈烤燈 受區(qū)創(chuàng)面的大小受區(qū)創(chuàng)面的大小 組織的滲液、滲血組織的滲液、滲血皮皮 溫溫 平行曲線：移植組織與健側(cè)相差平行曲線：移植組織與健側(cè)相差0.5-2 動靜脈吻合口通暢動靜脈吻合口通暢 驟降曲線：溫差突然相差驟降曲線：溫差突然相差3 以上以上動動脈栓塞，立即探查脈栓塞，立即探查 分離曲線：二者相差逐漸增大，分離曲線：二者相差逐漸增大，24-48小小時(shí)后溫差時(shí)后溫差3 以上，靜脈栓塞以上，靜脈栓塞血循環(huán)觀察指標(biāo)的可靠性血循環(huán)觀察指標(biāo)的可靠性應(yīng)用范圍應(yīng)用范圍足趾移植（斷指足趾移植（斷指/肢再植）及皮瓣移

35、植。骨、肢再植）及皮瓣移植。骨、關(guān)節(jié)、肌肉、神經(jīng)、大網(wǎng)膜等移植不適關(guān)節(jié)、肌肉、神經(jīng)、大網(wǎng)膜等移植不適宜宜血循環(huán)觀察指標(biāo)的可靠性血循環(huán)觀察指標(biāo)的可靠性四項(xiàng)指標(biāo)可靠性四項(xiàng)指標(biāo)可靠性手術(shù)手術(shù) 皮溫皮溫 皮色皮色 腫脹腫脹 返流返流足趾移植足趾移植 可靠可靠 可靠可靠 變化少變化少 易觀察易觀察皮瓣移植皮瓣移植 不可靠不可靠 可靠可靠 變化多變化多 不易觀察不易觀察血循環(huán)觀察指標(biāo)的可靠性血循環(huán)觀察指標(biāo)的可靠性 以上四項(xiàng)指標(biāo)不能孤立、片面、靜止地以上四項(xiàng)指標(biāo)不能孤立、片面、靜止地觀察，要連續(xù)、系統(tǒng)、全面觀察。觀察，要連續(xù)、系統(tǒng)、全面觀察。 常見常見t相差相差3，而皮色、腫脹、返流正，而皮色、腫脹、返流正

36、常常應(yīng)密切觀察，若兩項(xiàng)以上指標(biāo)危應(yīng)密切觀察，若兩項(xiàng)以上指標(biāo)危象象立即探察立即探察 顯微外科手術(shù)后再植或移植組織血液循顯微外科手術(shù)后再植或移植組織血液循環(huán)障礙表現(xiàn)為：環(huán)障礙表現(xiàn)為：1.靜脈回流受阻靜脈回流受阻2.動脈供血受阻動脈供血受阻 1.嚴(yán)重腫脹嚴(yán)重腫脹 2.皮膚發(fā)紫皮膚發(fā)紫 3.水泡水泡 4.皮溫下降皮溫下降 5.指腹的張力增加指腹的張力增加引起靜脈回流不暢的原因引起靜脈回流不暢的原因1. 靜脈受壓靜脈受壓2.血腫壓迫血腫壓迫3.吻合口欠佳吻合口欠佳4.血管痙攣和血栓形成等血管痙攣和血栓形成等 及時(shí)換藥，去除滲血紗布阻礙回流及時(shí)換藥，去除滲血紗布阻礙回流 拾高患肢拾高患肢 拆除部分縫線拆除

37、部分縫線 防止靜脈扭轉(zhuǎn)與受壓防止靜脈扭轉(zhuǎn)與受壓 傷口內(nèi)置皮片引流傷口內(nèi)置皮片引流 提高血管吻合質(zhì)量提高血管吻合質(zhì)量 斷指再植，指端側(cè)方作一小切口滴血斷指再植，指端側(cè)方作一小切口滴血 藥物應(yīng)用藥物應(yīng)用 手術(shù)探查，重新吻合或血管移植手術(shù)探查，重新吻合或血管移植 再植或移植組織皮紋增多再植或移植組織皮紋增多 膚色發(fā)灰或發(fā)白膚色發(fā)灰或發(fā)白 皮溫下降皮溫下降 毛細(xì)血管充盈消失毛細(xì)血管充盈消失 飽滿度下降飽滿度下降原因原因 吻合口質(zhì)量欠佳吻合口質(zhì)量欠佳 血管受壓血管受壓 血管痙攣及血栓形成等血管痙攣及血栓形成等 適當(dāng)降低患肢位置，改善動脈供血適當(dāng)降低患肢位置，改善動脈供血 剪除部分張力較大的縫線剪除部分張力較大的縫線 去除壓迫血管的血腫去除壓迫血管的血腫 抗血管痙攣和血栓藥物應(yīng)用抗血管痙攣和血栓藥物應(yīng)用 觀察觀察l2小時(shí)，血供不見好轉(zhuǎn)，立即手術(shù)探查小時(shí)，血供不見好轉(zhuǎn)，立即手術(shù)探查 取出吻合口附近栓子，重新縫合血管取出吻合口附近栓子，重新縫合血管因素因素 全身性全身性 局部局部 周圍環(huán)境周圍環(huán)境全身性因