中國(guó)高血壓防治南基層版修訂背景及要點(diǎn)

1、中國(guó)高血壓防治指南中國(guó)高血壓防治指南（2009年基層版）修訂背景及要點(diǎn)年基層版）修訂背景及要點(diǎn)王文衛(wèi)生部心血管病防治研究中心中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院組織過(guò)程 組織： 衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局衛(wèi)生部心血管病防治研究中心中國(guó)高血壓聯(lián)盟 委員：高血壓專家，社區(qū)防治專家， 參與者：甘肅，浙江，江蘇，河北，山 東，北京社區(qū)醫(yī)生 簡(jiǎn)便易行，可操作， 看懂，會(huì)做 3次會(huì)議，3次修稿，3萬(wàn)字。衛(wèi)生部疾病控制局 2009-5-4 北京北京衛(wèi)生部心血管病防治研究中心衛(wèi)生部心血管病防治研究中心 中國(guó)高血壓聯(lián)盟中國(guó)高血壓聯(lián)盟中國(guó)人群高血壓患病率（） 年年齡樣本數(shù)高血壓患病率 （%）1959 15500,000 5

2、.1 1980 154,000,000 7.7 411991 15900,00012.6 542002 18270,00018.8 312007- 遼寧，河北，江蘇 地區(qū) 高血壓患病率 25 %中國(guó)高血壓知曉率、治療率和控制率（）知曉率 治療率 控制率*199126.3 17.14.12002 30.2 24.76.1美國(guó)200070 5934*sbp140mmhg 和 dbp90mmhg高血壓的負(fù)擔(dān)高血壓的負(fù)擔(dān)全國(guó)全國(guó)2億高血壓患者億高血壓患者 全國(guó)由于血壓升高而過(guò)早死亡全國(guó)由于血壓升高而過(guò)早死亡150萬(wàn)人萬(wàn)人 中國(guó)每年中國(guó)每年300萬(wàn)人死于心血管病萬(wàn)人死于心血管病 l 亞太隊(duì)列表明亞太隊(duì)列

3、表明66%心腦血管病發(fā)生與高血心腦血管病發(fā)生與高血壓有關(guān)壓有關(guān)l 全國(guó)每年高血壓醫(yī)藥費(fèi)全國(guó)每年高血壓醫(yī)藥費(fèi)366億元億元國(guó)家重視高血壓防治1國(guó)家醫(yī)改：高血壓為社區(qū)慢性病管理2 國(guó)家心血管病中長(zhǎng)期規(guī)劃：高血壓防治為主攻方向、主要內(nèi)容高血壓是心腦血管病防治的切入點(diǎn)3 指南為提高國(guó)家高血壓防治三率服務(wù)；為廣大醫(yī)生提供防治知識(shí)和技能服務(wù)；中國(guó)高血壓系列臨床研究timestudy drug cvd1987 syst-china, stoneccb 1993patsdiuretics 2000feverccb+ diuretics 2006chiefccb+ arb ？ + statin ？國(guó)家十一五科技

4、計(jì)劃：高血壓綜合防治研究chinese hypertension intervention efficacy (chief) studyp 課題牽頭單位：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院課題牽頭單位：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院 p 指導(dǎo)委員會(huì)主席：劉力生指導(dǎo)委員會(huì)主席：劉力生 課題負(fù)責(zé)人：課題負(fù)責(zé)人： 王王 文文p 主要合作者：朱鼎良主要合作者：朱鼎良 林曙光林曙光 黃峻黃峻 等等 180家單位家單位p 立項(xiàng)資助：立項(xiàng)資助： 國(guó)家科技部國(guó)家科技部p 組織管理：組織管理： 國(guó)家衛(wèi)生部國(guó)家衛(wèi)生部p 研究藥品資助：東瑞制藥公司研究藥品資助：東瑞制藥公司多中心綜合干預(yù)臨床試驗(yàn)方法1，降壓治療：采用中

5、心隨機(jī)盲終點(diǎn)評(píng)估的方法 a組：氨氯地平 + 替米沙坦 b組：氨氯地平 + 復(fù)方阿米洛利2，調(diào)脂治療：降壓試驗(yàn)中正常偏高總膽固醇（4.0-6.1 mmol/l）的患者隨機(jī)用小劑量辛伐他汀10mg/d或常規(guī)調(diào)脂治療3，改善生活方式治療：按社區(qū)整群隨機(jī)分為強(qiáng)化生活方式干預(yù)或常規(guī)干預(yù)組，包括專門的戒煙、限鹽、限酒、減重、運(yùn)動(dòng)等方面的患者與醫(yī)生的教育-2w 0 2w 4w 2m 3m 6m 9m 12m 24m 36m run-in period randomizationa= 安氯地平安氯地平 （安內(nèi)真安內(nèi)真）; t= 替米沙坦替米沙坦 (安內(nèi)強(qiáng)安內(nèi)強(qiáng))d= 復(fù)方鹽酸阿米洛利復(fù)方鹽酸阿米洛利（ 安利亞

6、安利亞）chief 研究方案a 2.5mg + t 40mga 2.5mg + d taba 2.5mg + d 1 taba 5mg +d1 tabadd other antihypertensive agentsa 2.5mg + t80mga 5mg + t 80mgadd other antihypertensive agents w: week； m: monthsbp/dbp target140/90mmhg for general hypertensive130/80mmhg for diabetes or nephropathy(dosage will be titrated

7、for uncontrolled hypertension)run-in 高血壓患者基線臨床特征高血壓患者基線臨床特征(1)氨氯地平氨氯地平阿米洛利阿米洛利氨氯地平氨氯地平替米沙坦替米沙坦2p患者人數(shù)患者人數(shù)677667660.98性別：性別：女（女（n ）3486（51.5）3480（51.4）0.98男（男（n ）3290（48.5）3286（48.6）年齡年齡（xsd，歲），歲）61.57.761.57.70.5460（n ）3268（49.6）3291（50.2）60-69（n ）2108（32.0）2089（31.9）70（n ）1216（18.5）1175（17.9）0.68高血壓

8、用藥高血壓用藥（n ）未治療未治療569（8.4）567（8.4）0.95單藥治療未達(dá)標(biāo)單藥治療未達(dá)標(biāo)3150（46.5）3142（46.4）0.81正在聯(lián)合治療正在聯(lián)合治療3057（45.1）3057（45.2）0.85高血壓伴心血管病危險(xiǎn)因素（高血壓伴心血管病危險(xiǎn)因素（n）危險(xiǎn)因素:氨氯地平氨氯地平阿米洛利阿米洛利氨氯地平氨氯地平替米沙坦替米沙坦2p腦血管病史1256（18.5）1274（18.8）0.66冠心病849（12.5）829（12.3）0.62外周血管病117（1.6）120（1.9）0.83左室肥厚467（7.3）465（7.3）0.96頸動(dòng)脈增厚368（5.8）343（5.

9、4）0.35血脂異常2738（42.1）2722（41.9）0.86早發(fā)家族史1068（16.7）1029（16.1）0.36糖尿病1143（17.9）1209（19.0）0.12正在吸煙1195（18.5）1188（18.4）0.91chief chief 研究早期階段結(jié)果研究早期階段結(jié)果兩組兩組8周時(shí)的雙期血壓控制率率均超過(guò)70%（未加其他藥）control rateweeks677666446571633359826766663265696353598170%氨氯地平2.5mg+ 替米沙坦40mg氨氯地平2.5mg+復(fù)方阿米洛利1/2片to：2008/7/1542.33%41.02%57

10、.72% 56.71%72.39% 70.40%77.63%78.26%chief chief 研究早期階段結(jié)果研究早期階段結(jié)果兩組兩組8周時(shí)平均血壓即已降到133/80mmhg（bp change）6776664465716333598267666632656963535981a+ta+d a: amlodipine. d: diuretics, t: telmisartanto：2008/7/15sbp （mmhg）dbp (mmhg)衛(wèi)生部衛(wèi)生部“全國(guó)高血全國(guó)高血壓社區(qū)規(guī)壓社區(qū)規(guī)范化管理范化管理項(xiàng)目項(xiàng)目”教教材材hcchcc：全國(guó)高血壓社區(qū)規(guī)范化管理：全國(guó)高血壓社區(qū)規(guī)范化管理1.培訓(xùn)10

11、0個(gè)地區(qū)20000名社區(qū)醫(yī)生2.規(guī)范化管理100萬(wàn)高血壓患者3.1年血壓達(dá)標(biāo)率大于50%,3-5年后降低心血管事件30%4.已培訓(xùn)20地區(qū)6000名社區(qū)醫(yī)生；共管理20萬(wàn)病人； 河北、廣東，江蘇各20000多例；江蘇8個(gè)地區(qū)鋪開(kāi)階段效果：浙江、甘肅管理一年5萬(wàn)病人血壓達(dá)標(biāo)率60%-80%危險(xiǎn)分層（110 610例社區(qū)高血壓患者） n %低危103519.4中危5966053.9高危/很高危4059936.7社區(qū)醫(yī)生常用降壓藥價(jià)格每片藥價(jià)格 人數(shù) %低價(jià)（5元) 40.3合計(jì)1692100我國(guó)我國(guó)2億高血壓病人分布億高血壓病人分布 城鎮(zhèn)8000萬(wàn)人 鄉(xiāng)村1.2億人 城市大醫(yī)院就診1000萬(wàn)人 應(yīng)

12、在城市中小醫(yī)院社區(qū)就診7000萬(wàn)人 城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村高血壓1.9億人 社區(qū)和鄉(xiāng)村是高血壓防治的主戰(zhàn)場(chǎng) 基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍基層指南目錄 第一節(jié)、高血壓的檢出第一節(jié)、高血壓的檢出 第二節(jié)、高血壓的診斷與評(píng)估第二節(jié)、高血壓的診斷與評(píng)估 第三節(jié)、高血壓的治療第三節(jié)、高血壓的治療 第四節(jié)、高血壓預(yù)防和教育第四節(jié)、高血壓預(yù)防和教育 第五節(jié)、高血壓的管理第五節(jié)、高血壓的管理 第六節(jié)、高血壓患者的雙向轉(zhuǎn)診第六節(jié)、高血壓患者的雙向轉(zhuǎn)診 第七節(jié)、高血壓防治工作考核及評(píng)估第七節(jié)、高血壓防治工作考核及評(píng)估表表1 血壓水平的定義和分級(jí)血壓水平的定義和分級(jí) 級(jí)級(jí) 別別收收 縮縮 壓壓（mmhg）/ 舒舒 張張 壓

13、壓（mmhg）正常血壓120和80正常高值120139和/或8089高血壓140和/或901級(jí)高血壓（輕度）140159和/或90992級(jí)高血壓（中度）160179和/或1001093級(jí)高血壓（重度）180和/或110單純收縮期高血壓140和90注：、本表摘自2005中國(guó)高血壓防治指南；、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的級(jí)別為準(zhǔn)；、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。圖圖1 初診高血壓的評(píng)估干預(yù)流程初診高血壓的評(píng)估干預(yù)流程初診高血壓評(píng)估其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害及兼有臨床疾患高危中危低危立即開(kāi)始藥物治療隨訪監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素1個(gè)月隨訪監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素3個(gè)

14、月收縮壓140舒張壓90收縮壓140和舒張壓90收縮壓140或舒張壓90收縮壓140和舒張壓90開(kāi)始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)注明：家庭自測(cè)血壓平均值比診室低5mmhg(即家庭135/85相當(dāng)于診室的149/90mmhg)；cvd: 心腦血管病；dm:糖尿病診室或（家庭）多次測(cè)血壓診室或（家庭）多次測(cè)血壓開(kāi)始生活方式改善按患者的心血管危險(xiǎn)絕對(duì)水平分層按患者的心血管危險(xiǎn)絕對(duì)水平分層 （2009年指南基層版）年指南基層版）其它危險(xiǎn)因素其它危險(xiǎn)因素和病史和病史血壓（血壓（mmhgmmhg）1 1級(jí)高血壓級(jí)高血壓sbp140sbp140159159或或dbp90dbp9099992 2級(jí)高血

15、壓級(jí)高血壓sbp160sbp160179179或或bp100bp1001091093 3級(jí)高血壓級(jí)高血壓sbp180sbp180或或dbp110dbp110無(wú)其它危險(xiǎn)因素?zé)o其它危險(xiǎn)因素低危低危中危中危高危高危112 2個(gè)危險(xiǎn)因素個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危中危中危高危高危 3 3個(gè)危險(xiǎn)因素個(gè)危險(xiǎn)因素 靶器官損害或靶器官損害或糖尿病糖尿病 并存臨床情況并存臨床情況高危高危高危高危高危高危注：sbp為收縮壓，dbp為舒張壓。 1低 2中 5高 簡(jiǎn)化簡(jiǎn)化危險(xiǎn)危險(xiǎn)分層分層分層分層 低危低危中危中危高危高危 高高血壓血壓1級(jí)級(jí) rf=0分層分層 項(xiàng)目項(xiàng)目要點(diǎn)要點(diǎn) 高高血壓2 級(jí) 或 高血壓高血壓 1 級(jí)級(jí) 伴伴

16、rf 1-2個(gè)個(gè) 高血壓血壓 3 級(jí)級(jí) 或或 高高血壓1 級(jí)或 2級(jí) 伴伴rf3個(gè)個(gè) 或或 （3）靶器官損害靶器官損害 或或 （4）臨床疾患臨床疾患 簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層項(xiàng)目的內(nèi)容：簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層項(xiàng)目的內(nèi)容：分層分層 高血壓分級(jí)高血壓分級(jí) 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素項(xiàng)目項(xiàng)目 （sbp/dbp） （rf） 靶器官損害靶器官損害 臨床疾患臨床疾患 1級(jí)：級(jí)：140-159 / 年齡年齡55歲歲分層分層 90-99 吸煙吸煙 項(xiàng)目項(xiàng)目 2級(jí)：級(jí)：160-179 / 血脂異常血脂異常內(nèi)容內(nèi)容 100-109 早發(fā)心血管家族史早發(fā)心血管家族史 3級(jí)：級(jí)： 180/ 肥胖肥胖 110 缺乏體力活動(dòng)缺乏體力活動(dòng) 左室肥厚左室肥

17、厚 腦血管病腦血管病 頸動(dòng)脈增厚頸動(dòng)脈增厚 心臟病心臟病 腎功能受損腎功能受損 腎臟病腎臟病 周圍血管病周圍血管病 視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變 糖尿病糖尿病高血壓分層分級(jí)管理內(nèi)容高血壓分層分級(jí)管理內(nèi)容 項(xiàng)目項(xiàng)目 一級(jí)管理一級(jí)管理二級(jí)管理二級(jí)管理三級(jí)管理三級(jí)管理管理對(duì)象管理對(duì)象低危患者低?；颊咧形；颊咧形；颊吒呶；颊吒呶；颊呓⒔】禉n案建立健康檔案立即立即立即立即立即立即非藥物治療非藥物治療立即開(kāi)始立即開(kāi)始立即開(kāi)始立即開(kāi)始立即開(kāi)始立即開(kāi)始藥物治療（初診藥物治療（初診者）者）可隨訪可隨訪3個(gè)月后仍個(gè)月后仍140/90 即開(kāi)始即開(kāi)始可隨訪可隨訪1個(gè)月后仍個(gè)月后仍140/90 即開(kāi)始即開(kāi)始立即開(kāi)始藥物治療立

18、即開(kāi)始藥物治療血壓未達(dá)標(biāo)隨訪血壓未達(dá)標(biāo)隨訪3 周周 一次一次2 周周 一次一次1 周周 一次一次常規(guī)隨訪測(cè)血壓常規(guī)隨訪測(cè)血壓3個(gè)月一次個(gè)月一次2個(gè)月一次個(gè)月一次至少至少1個(gè)月一次個(gè)月一次測(cè)測(cè)bmi 、腰圍、腰圍血生化血生化2年一次年一次4年一次年一次1年年一次一次2年一次年一次6月一次月一次1年一次年一次轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)高血壓治療目標(biāo)高血壓治療目標(biāo) 高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；發(fā)病率及死亡率； 目標(biāo)血壓：目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至普通高血壓患者血壓降至140

19、/90 mmhg140/90 mmhg以下；以下；老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150 mmhg150 mmhg以下；以下；年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80 130/80 mmhgmmhg以下；以下；如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低，盡可能降至，盡可能降至120/80mmhg120/80mmhg以下以下。但冠心病但冠心病dbpdbp低于低于60mmhg60mmhg時(shí)應(yīng)引起關(guān)注時(shí)應(yīng)引起關(guān)注在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來(lái)的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)在

20、治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來(lái)的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況。處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況。高血壓藥物治療的原則高血壓藥物治療的原則小劑量開(kāi)始小劑量開(kāi)始多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥合理聯(lián)合、兼顧合并癥2424小時(shí)平穩(wěn)降壓小時(shí)平穩(wěn)降壓個(gè)體化治療個(gè)體化治療常用降壓藥的種類常用降壓藥的種類 鈣拮抗劑鈣拮抗劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(acei) 血管緊張素血管緊張素ii受體拮抗劑受體拮抗劑(arb) 利尿藥利尿藥 受體阻滯劑受體阻滯劑 低劑量復(fù)方制劑低劑量復(fù)方制劑基層降壓藥選用考慮基層降壓藥選用考慮 我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，患者經(jīng)濟(jì)狀況差別大 患者長(zhǎng)期承受能力 患者病情需要和個(gè)體情況及意愿 安全有效價(jià)廉可利用 降低血壓水平是預(yù)防腦卒中的根本 循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)強(qiáng)度 降壓治療藥物選用參考降壓治療藥物選用參考確診高血壓確診高血壓血壓65歲的單純性收縮期高血壓應(yīng)初始用小劑量利尿劑或鈣拮抗劑，收縮壓目標(biāo)150mmhg；特殊人群高血壓的處理（特殊人群高血壓的處理（2） 糖尿病首選acei或arb，目標(biāo)血壓1