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大病救助申請書Prepared on 22 November 2020大病救助申請書和*政府民政辦大病救助中心:申請人:和*,女,漢族,現(xiàn)年杓?xì)q,家庭其他成員2人?,F(xiàn)住*杓本人因患有*病反復(fù)發(fā)作,先后各在*中西醫(yī)醫(yī)院、*市中醫(yī)院、*公司醫(yī)院及市 醫(yī)院進(jìn)行檢查治療。最終在醫(yī)院確診為XXXXXXo其中除去報銷的農(nóng)村醫(yī)療合作費(fèi)外其開支 如下:首先在XX醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)共用去玖佰捌拾元整,合幣:XXX元。其次在XX縣中醫(yī)藥醫(yī)藥費(fèi) 共用去壹仟肆佰肆拾捌元肆角,合幣:XXXXX元。其間親屬為服侍病人的交通費(fèi)、住宿費(fèi)、生活費(fèi)共用去參仟陸白元左右,合幣:XXXXXX 7U o病人醫(yī)藥費(fèi)用總合幣:XXXXXXX元。交通護(hù)理費(fèi)用合幣:XXXXX元。兩項(xiàng)合幣:XXXXX7U o因本人家庭經(jīng)濟(jì)困難,無力承擔(dān)本次治病的醫(yī)藥費(fèi)用。其中大部分的治療費(fèi)用都是從五 親六戚和朋友中借款籌備治療的?,F(xiàn)本人已經(jīng)欠下了重重債務(wù)。其中還有后期的醫(yī)藥費(fèi)用。 因此,本人特向XX人民政府民政辦申請大病醫(yī)療救助,望貴單位給予本人大病的救助為謝!此敬敬禮!申請人:XXX2018 年 10 月 10 B附:申請大病救助需要準(zhǔn)備的材料1、醫(yī)療救助申請書;2、戶口簿、申請救助人身份證;3、農(nóng)村(城鎮(zhèn))低保證復(fù)印件;4、申請救助人住院的出院證明、轉(zhuǎn)院證
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