2016天津市醫(yī)保科培訓(xùn)材料

1、.第五章 醫(yī)療保險(xiǎn)生育保險(xiǎn)待遇支付第一節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)一、享受醫(yī)保待遇：參保單位正常參加醫(yī)療保險(xiǎn)，職工可享受住院、門（急）診大額、門診特殊病、大額醫(yī)療費(fèi)救助和意外傷害報(bào)銷待遇。按照農(nóng)民工綜合保險(xiǎn)費(fèi)率繳費(fèi)人群自2013年7月開始享受門（急）診大額待遇。城鄉(xiāng)居民繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，享受門診、門特、住院、意外傷害醫(yī)療待遇和城鄉(xiāng)居民生育保險(xiǎn)待遇。各種待遇支付標(biāo)準(zhǔn)詳見下列附表1、城鎮(zhèn)職工門（急）診大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助待遇支付標(biāo)準(zhǔn)一覽表2、公務(wù)員門（急）診大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助待遇支付標(biāo)準(zhǔn)一覽表3、城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌基金住院待遇支付標(biāo)準(zhǔn)一覽表4、城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌基金家床待遇支付標(biāo)準(zhǔn)一覽表5、城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌基金門特待遇支付標(biāo)準(zhǔn)一覽表6

2、、公務(wù)員基金補(bǔ)助統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)一覽表7、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例8、意外傷害險(xiǎn)支付情況表1、城鎮(zhèn)職工門（急）診大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助待遇支付標(biāo)準(zhǔn)一覽表人員類別起付 標(biāo)準(zhǔn)最高 限額支付比例一級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院藥店正常人群在職800550075%65%55%75%退休不滿60歲80060（含）70歲70070歲（含）以上650老工人6001000095%市級勞模（退休人員）同上5500兩航起義60010000傷殘軍人0不限100%2、公務(wù)員門（急）診大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助待遇支付標(biāo)準(zhǔn)一覽表類別起付標(biāo)準(zhǔn)支付上限醫(yī)院級別公補(bǔ)5500以內(nèi)公補(bǔ)55001萬元一級二級三級公務(wù)員在職800550075%65%55%補(bǔ)齊

3、至80%80%退休60-7070090%90%70歲以上650建國前老工人60010000市級退休勞模同正常550095%副司局級同正常95%95%16級傷殘軍人醫(yī)保政策范圍內(nèi)，由傷殘軍人補(bǔ)助基金支付。100%3、城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌基金住院待遇支付標(biāo)準(zhǔn)一覽表人員類別起付標(biāo)準(zhǔn)最高限額支付比例一級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院統(tǒng)籌救助5.5萬以下5.5-15萬15-35萬正常人群在職800/2701100/3501700/50015萬35萬85%80%退休90%老工人95%市級勞模（退休）800/2701100/3501700/50015萬35萬兩航起義傷殘軍人同正常公務(wù)員在職800/2701100/350170

4、0/50015萬35萬85%80%退休90%副司局同正常老工人800/2701100/3501700/50015萬35萬95%兩航起義市級勞模同正常傷殘軍人4、城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌基金家床待遇支付標(biāo)準(zhǔn)一覽表人員類別起付標(biāo)準(zhǔn)最高限額支付比例統(tǒng)籌救助5.5萬以下5.5-15萬15-35萬正常人群在職660元15萬35萬87%80%退休92%老工人95%市級勞模（退休）660元15萬35萬兩航起義傷殘軍人同正常人公務(wù)員在職660元15萬35萬87%80%退休92%副司局同正常人老工人660元15萬35萬95%兩航起義市級勞模同正常人傷殘軍人5、城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌基金門特待遇支付標(biāo)準(zhǔn)一覽表人員類別起付 標(biāo)準(zhǔn)最高限額

5、支付比例統(tǒng)籌救助5.5萬以下5.5-15萬15-35萬正常人群在職1300元，與住院、家床進(jìn)行合并15 萬元35 萬元85%80%退休90%老工人95%市級勞模（退休）兩航起義傷殘軍人同正常人公務(wù)員在職85%80%退休90%副司局同正常人老工人95%兩航起義市級勞模同正常人傷殘軍人6、公務(wù)員基金補(bǔ)助統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)一覽表人員類別補(bǔ)助比例統(tǒng)籌基金（15萬以下）15-35萬35萬以上公務(wù)員在職80%75%95%退休90%副司局95%100%老工人90%95%兩航起義同正常人市級勞模傷殘軍人由傷殘軍人補(bǔ)助100%7、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例序號人員類別繳費(fèi)(個(gè)人)最高限額待遇類別起付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷比例一級

6、二級三級一級二級三級1學(xué)生兒童730（100）3000門診50050%18萬門特50065%60%55%住院50080%70%60%2成年居民730（650）3000門診50050%18萬門特50065%60%55%住院50080%70%60%3成年居民730（350）3000門診50050%18萬門特50060%55%50%住院50075%65%55%4成年居民730（120）3000門診50050%18萬門特50055%50%45%住院50070%60%50%5備注一個(gè)年度內(nèi)分別發(fā)生住院和門診特定病治療，或者發(fā)生兩種以上門診特定病，合并執(zhí)行一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn) 7意外傷害險(xiǎn)支付表人員類別城鎮(zhèn)職工城

7、鄉(xiāng)居民意外傷害支付最高限額6000元（住院或門診）6000元（住院或門診）最高限額內(nèi)支付比例70%70%最高限額以上部分按城鎮(zhèn)職工相關(guān)待遇支付6000元以上的門診費(fèi)用不予支付，6000元以上的住院費(fèi)用，報(bào)銷80%，最高限額35萬元。參保人因意外傷害導(dǎo)致身體殘疾經(jīng)鑒定傷殘等級后給付標(biāo)準(zhǔn)為：傷殘等級一級傷殘二級傷殘三級傷殘四級傷殘死亡的城鎮(zhèn)職工3.5萬元3萬元2.5萬元2萬元5萬元城鄉(xiāng)居民3.5萬元3萬元2.5萬元2萬元5萬元農(nóng)籍職工待遇標(biāo)準(zhǔn)：農(nóng)籍職工門診、門特、住院待遇同城鎮(zhèn)職工待遇標(biāo)準(zhǔn)。二、就醫(yī)登記規(guī)范：、住院登記：1、參保人員到與社保中心聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的，持身份證、社?？ǎㄡt(yī)?？ǎ?，于住

8、院5天之內(nèi)到醫(yī)院專設(shè)窗口或醫(yī)?？妻k理住院登記手續(xù)。2、因社?？ǎㄡt(yī)?？ǎ﹣G失、消磁等特殊原因到分中心辦理住院登記手續(xù)：持身份證、住院證（住院通知單）（加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保章、因急診住院的還要加蓋急診章），在住院當(dāng)日或住院日前兩日內(nèi)，到單位所屬的社保分中心辦理住院登記。因急診住院可在住院5日內(nèi)補(bǔ)辦；在法定節(jié)假日期間住院的，可在假期后第一個(gè)工作日補(bǔ)辦，詳情可咨詢醫(yī)院醫(yī)保科。社保分中心出具住院待遇資格確認(rèn)書后，參保人員應(yīng)在當(dāng)日將其交所住醫(yī)院科室或醫(yī)?？疲窗匆?guī)定辦理住院聯(lián)網(wǎng)手續(xù)的，其住院費(fèi)用不予報(bào)銷。對在短期內(nèi)重復(fù)住院有在途資格確認(rèn)書未結(jié)算的，可以直接到醫(yī)院醫(yī)?？妻k理住院聯(lián)網(wǎng)。3、參保人員在住院期間

9、要隨身攜帶身份證、社?？ǎㄡt(yī)?？ǎ┮詡洳轵?yàn)。4、醫(yī)保意外傷害由商業(yè)保險(xiǎn)公司承保，因意外傷害就診的（包括門診和住院），費(fèi)用全額墊付，經(jīng)辦流程請撥打02282161042咨詢。、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記：1、在本市內(nèi)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表（加蓋“醫(yī)保專用章”），參保人員或家屬持此表和社?？ǎㄡt(yī)保卡）到轉(zhuǎn)入醫(yī)院辦理住院聯(lián)網(wǎng)手續(xù)。在本市范圍內(nèi)，參保人員可以在各定點(diǎn)醫(yī)院之間轉(zhuǎn)院，即同一級別、不同級別、專科與?？?、綜合與綜合、綜合與?？浦g，均可以互相轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。2、本市轉(zhuǎn)往外埠醫(yī)院的住院手續(xù)。參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)院門診就醫(yī)后或者住院期間醫(yī)院建議轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，由18家三級轉(zhuǎn)出

10、責(zé)任醫(yī)院填寫天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表，參保人員或家屬持此表和社?？皬?fù)印件到單位所屬社保分中心辦理登記，經(jīng)審核同意后，即可轉(zhuǎn)至北京協(xié)和醫(yī)院（疑難病癥）、北京阜外醫(yī)院（心、胸外科）、北京友誼醫(yī)院（腎?。Ｈ疑绫Ｖ付ㄡt(yī)院住院就醫(yī)。如果轉(zhuǎn)至的醫(yī)院是上述三家定點(diǎn)醫(yī)院以外的醫(yī)院時(shí)，須由本人或家屬持天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表到天津市勞動(dòng)保障審批大廳辦理天津市人力資源和社會(huì)保障局轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院并聯(lián)辦理審核表，參保人員或家屬持上述兩個(gè)表和社?？皬?fù)印件到單位所屬社保分中心辦理登記，經(jīng)審核同意后，即可到轉(zhuǎn)至醫(yī)院住院就醫(yī)。3、本市辦理轉(zhuǎn)外埠醫(yī)院就醫(yī)的責(zé)任醫(yī)院（18家）：有醫(yī)大總醫(yī)院、醫(yī)大第二醫(yī)院、第一中

11、心醫(yī)院、中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、醫(yī)大附屬腫瘤醫(yī)院、天津醫(yī)院（骨科）、環(huán)湖醫(yī)院（神經(jīng)外科）、第四醫(yī)院（燒傷）、胸科醫(yī)院、傳染病醫(yī)院、肺科醫(yī)院（結(jié)核病）、長征醫(yī)院（皮膚科）、中心婦產(chǎn)科醫(yī)院、眼科醫(yī)院、口腔醫(yī)院、血液病醫(yī)院、安定醫(yī)院、人民醫(yī)院。4、異地登記人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記（1）在當(dāng)?shù)刂付ǖ尼t(yī)院轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的不進(jìn)行登記；（2）轉(zhuǎn)出當(dāng)?shù)胤秶酝獾?，?yīng)轉(zhuǎn)往北京協(xié)和醫(yī)院、北京阜外醫(yī)院、北京友誼醫(yī)院三家社保指定醫(yī)院住院就醫(yī)。在轉(zhuǎn)院前，到單位所屬社保分中心辦理登記手續(xù)，登記時(shí)應(yīng)提供由轉(zhuǎn)出醫(yī)院開具的轉(zhuǎn)院證明和社?？ǎㄡt(yī)保卡）原件及復(fù)印件。、門診特殊病登記：1、門診特殊病人員請持社保卡（醫(yī)?？ǎ┑较鄳?yīng)病種的門特登記責(zé)任醫(yī)

12、院做門特聯(lián)網(wǎng)登記，詳細(xì)情況請咨詢醫(yī)院醫(yī)保科。因社?？ǎㄡt(yī)保卡）遺失、消磁等原因需到所屬分中心辦理門特登記，需提供診斷證明（診斷章、醫(yī)保章）、相關(guān)檢查結(jié)果或病歷（醫(yī)保章）、天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種登記審批表（醫(yī)保章）、社?？ǎㄡt(yī)?？ǎ┗蛏矸葑C復(fù)印件。2、參保人員須從實(shí)現(xiàn)門特病聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇醫(yī)保治療醫(yī)院。其中偏癱、糖尿病、癌癥、肺心病、紅斑狼瘡、精神病、腎透析、腎移植術(shù)后抗排異、肝移植術(shù)后抗排異、血友病等十個(gè)門特病種可以在一級、二級、三級綜合和三級專科醫(yī)院中選擇一至四家門診聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為門特治療醫(yī)院；癲癇、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血三種門特病選擇一家門診聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為門特治療

13、醫(yī)院。3、偏癱門特病登記有效期2年，有效期截止前一個(gè)月至截止后兩個(gè)月內(nèi)必須進(jìn)行復(fù)查登記。請妥善保存天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病登記審批表并按照表中所要求的接續(xù)登記時(shí)限做好接續(xù)登記。經(jīng)糖尿病門診特定病種鑒定機(jī)構(gòu)鑒定后，確認(rèn)為糖尿病門診特定病種的患者，其鑒定有效期長期有效，無需兩年重新鑒定。偏癱病種的異地安置人員，提供安置地二級以上（含二級）定點(diǎn)醫(yī)院開具的診斷證明和相關(guān)材料，其中治療醫(yī)院須從本人安置地選擇的就診醫(yī)院中選擇。參保地分中心審核批準(zhǔn)后，為其辦理門特病接續(xù)登記。除偏癱以外的門特病種按規(guī)定選定了治療醫(yī)院或藥店后，其登記有效截止時(shí)間自動(dòng)順延，如有變化請關(guān)注網(wǎng)盤通知。、異地人員登記：異地人員登記

14、，要填寫異地人員登記表一式兩份，蓋當(dāng)?shù)乜h級以上社保機(jī)構(gòu)章，粘貼一寸免冠照片并提供以下材料：1、退休人員是異地居住地戶口的，提供個(gè)人書面申請和單位證明、本人戶口本原件和復(fù)印件。2、退休人員是異地居住地集體戶口的，提供個(gè)人書面申請、單位證明和當(dāng)?shù)毓才沙鏊鼍叩膽艏C明。3、退休后居住在子女或親屬家中的，提供個(gè)人書面申請和單位證明、其親屬的戶口本原件和復(fù)印件、本人暫住證原件和復(fù)印件、當(dāng)?shù)鼐游瘯?huì)或派出所的相關(guān)證明。4、在外地分支機(jī)構(gòu)或辦事機(jī)構(gòu)工作的在職人員，提供個(gè)人書面申請和單位證明、營業(yè)執(zhí)照原件和復(fù)印件，本人暫住證原件和復(fù)印件。三、門診、門特聯(lián)網(wǎng)結(jié)算：1、門診、門特刷卡就醫(yī)的程序：參保人員如需看病

15、請攜帶醫(yī)保卡或社?？ǖ铰?lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)并聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，目前區(qū)內(nèi)正規(guī)醫(yī)院均已實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。如遇網(wǎng)絡(luò)故障或個(gè)人社?？ǎㄡt(yī)保卡）消磁、遺失等情況請全額墊付醫(yī)療費(fèi)用并在蘭聯(lián)收據(jù)上加蓋網(wǎng)絡(luò)故障章和/或個(gè)人全額墊付章（詳情請咨詢醫(yī)院醫(yī)保科），墊付費(fèi)用仍按原辦法由單位向分中心申報(bào)。2、糖尿病、偏癱門特限額刷卡結(jié)算以及在職公務(wù)員門大限額刷卡結(jié)算問題參保人員糖尿病門特就醫(yī)實(shí)行限額刷卡結(jié)算管理制度。在一個(gè)自然年度內(nèi)，當(dāng)本次刷卡上傳的藥品費(fèi)與累計(jì)藥品費(fèi)之和超過1萬元的，本次及以后聯(lián)網(wǎng)上傳的糖尿病醫(yī)療費(fèi)，僅使用個(gè)人帳戶按照規(guī)定參與結(jié)算?；鹬Ц恫糠钟蓚€(gè)人先行全額墊付。定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)將參保人員聯(lián)網(wǎng)墊付的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)實(shí)時(shí)上傳至醫(yī)

16、保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷憑證的社保報(bào)核聯(lián)由定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)留存?zhèn)洳?。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對實(shí)時(shí)上傳的聯(lián)網(wǎng)墊付糖尿病門特醫(yī)療費(fèi)明細(xì)年終一次性審核報(bào)銷，醫(yī)療費(fèi)通過單位或直接撥付給參保人員。降糖藥超萬元的聯(lián)網(wǎng)墊付糖尿病人員報(bào)銷辦法：A、規(guī)范就醫(yī)的特殊人員，包括享受低保、特困救助、重度殘疾人員，經(jīng)本人提出申請，指定1家治療醫(yī)院，解除限額刷卡限定，實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。B、按月報(bào)銷。對用藥情況比較規(guī)范，不存在頻繁超量取藥現(xiàn)象，確因病情較重控制病情需要的，在本人提出申請的情況下，可指定一家治療醫(yī)院，按月報(bào)銷。C、按季報(bào)銷。對于其他聯(lián)網(wǎng)墊付人員，實(shí)行按季度報(bào)銷。D、移交醫(yī)保監(jiān)督所。對不符合政策規(guī)定及疑似違規(guī)的及時(shí)移交市醫(yī)保監(jiān)督檢

17、查所。3、在職公務(wù)員普通門診醫(yī)療費(fèi)實(shí)行限額刷卡結(jié)算管理制度。在一個(gè)自然年度內(nèi)，當(dāng)本次刷卡上傳的醫(yī)療費(fèi)與累計(jì)醫(yī)療費(fèi)之和超過5500元的，本次及以后聯(lián)網(wǎng)上傳的門診醫(yī)療費(fèi)，僅使用個(gè)人帳戶按照規(guī)定參與結(jié)算，基金支付部分由個(gè)人先行全額墊付。定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)將在職公務(wù)員聯(lián)網(wǎng)墊付的門診醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)實(shí)時(shí)上傳至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷憑證的社保報(bào)核聯(lián)由定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)留存?zhèn)洳?。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對實(shí)時(shí)上傳的聯(lián)網(wǎng)墊付醫(yī)療費(fèi)明細(xì)年終一次性審核報(bào)銷。分中心和結(jié)算中心在每年1月15日前完成對上一年度在職公務(wù)員聯(lián)網(wǎng)墊付醫(yī)療費(fèi)的審核。分中心和結(jié)算中心在每年1月31日前對上年聯(lián)網(wǎng)墊付費(fèi)用進(jìn)行接單確認(rèn)，生成天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)墊付醫(yī)療費(fèi)

18、申請支付表和費(fèi)用明細(xì)信息，分中心和結(jié)算中心將費(fèi)用信息導(dǎo)出報(bào)盤，并下發(fā)到參保單位，參保單位受理參保人員申報(bào)的票據(jù)紅聯(lián)，并與分中心下發(fā)的明細(xì)表信息比對，核對無誤后經(jīng)參保人員簽字確認(rèn)，參保單位應(yīng)于每年2月15日前填寫聯(lián)網(wǎng)墊付申報(bào)確認(rèn)表申報(bào)到屬地分中心和結(jié)算中心。分中心和結(jié)算中心3月15日前對已經(jīng)確認(rèn)申報(bào)的聯(lián)網(wǎng)墊付費(fèi)用信息進(jìn)行單家單位匯總，生成10號表和10號附表。分中心和結(jié)算中心3月18日對“聯(lián)網(wǎng)墊付”費(fèi)用進(jìn)行分中心匯總。醫(yī)療費(fèi)通過單位撥付給參保人員。四、申報(bào)材料內(nèi)容：、門（急）診申報(bào)材料包括：參保職工門診就醫(yī)須持社保卡（醫(yī)?？ǎ?、身份證到聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院刷卡就醫(yī)，如因社?？ǎㄡt(yī)?？ǎ┫?、遺失等原因全額墊

19、付的由單位向所屬分中心申報(bào)，所需材料如下：1、醫(yī)保收據(jù)。本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的就醫(yī)票據(jù)必須是機(jī)打蘭聯(lián)收據(jù)（社保報(bào)核聯(lián)），掛號收據(jù)（小票）是紅色的。需加蓋收費(fèi)章和全額墊付章。外省市的就醫(yī)收據(jù)有地市級以上財(cái)政部門監(jiān)制章，蓋醫(yī)院收費(fèi)章，因急癥在外地就醫(yī)的還要加蓋急診章。異地安置的人員提供登記表復(fù)印件，轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)的提供本市責(zé)任醫(yī)院出具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明。出差、旅游、探親因急癥在外地就醫(yī)的，要有醫(yī)院出具的診斷證明并加蓋醫(yī)院章和急診章，要提供個(gè)人申請和單位證明，探親因急癥在外地就醫(yī)的，還要提供暫住證或當(dāng)?shù)鼐游瘯?huì)證明或村街證明。同一級別醫(yī)院的門診費(fèi)用可以粘貼在一起，不同級別醫(yī)院的門診費(fèi)用要分開整理粘貼。2、處

20、方底聯(lián)及對應(yīng)的明細(xì)：、處方底聯(lián)。一般應(yīng)為機(jī)打處方，如為手寫處方應(yīng)用漢字按醫(yī)保專用處方所列項(xiàng)目逐項(xiàng)書寫，字跡清楚，臨床診斷明確，在醫(yī)?；蜃再M(fèi)處劃“”；藥品名稱規(guī)范，寫明藥品規(guī)格、用量、用法及數(shù)量；醫(yī)師、藥師簽名工整。外購藥的處方底聯(lián)上蓋醫(yī)院的外購專用章。、處方對應(yīng)的明細(xì)（含中草藥）包括：藥品名稱（加*號）、藥品編碼、規(guī)格、劑型、單位、單價(jià)、數(shù)量、金額、國藥準(zhǔn)字、增付比例。 注：如能在處方上提供以上、兩項(xiàng)內(nèi)容或在票據(jù)上提供第項(xiàng)內(nèi)容的，可以不提供明細(xì)清單。3、各項(xiàng)檢查報(bào)告單、化驗(yàn)單及對應(yīng)的明細(xì)清單（如票據(jù)信息完整可不提供明細(xì)清單）。4、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)用的明細(xì)清單（如票據(jù)信息完整可不提供明細(xì)清

21、單）。5、用藥時(shí)限：急診3天，一般病7天，慢性病14天。6、醫(yī)療保險(xiǎn)卡或社會(huì)保障卡(簡稱社?？?下同)復(fù)印件。7、門（急）診申報(bào)需填寫醫(yī)支字8號（單位匯總）、9號（每人一份）、17號（單位交接單）、醫(yī)療、生育保險(xiǎn)申報(bào)憑證規(guī)范承諾書、生育、醫(yī)療費(fèi)申報(bào)材料交接單。所需表格請到網(wǎng)盤中醫(yī)療生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)用表中下載。、門診特殊病申報(bào)材料包括：門特病人應(yīng)在門特登記后持社?？ǎㄡt(yī)?？ǎ?、身份證到選定的聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院刷卡就醫(yī)，如因社?？ǎㄡt(yī)?？ǎ┫?、遺失等原因全額墊付的由單位向所屬分中心申報(bào)，所需材料與門（急）診申報(bào)材料相同，申報(bào)時(shí)填寫醫(yī)支字10號（單位匯總）、11號（每人一份）、17號（單位交接單）、醫(yī)療、生育保

22、險(xiǎn)申報(bào)憑證規(guī)范承諾書、生育、醫(yī)療費(fèi)申報(bào)材料交接單。所需表格請到網(wǎng)盤中醫(yī)療生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)用表中下載。一人患有多種門特病的，就醫(yī)時(shí)收據(jù)、處方按病種單獨(dú)開。進(jìn)行過門診特殊病登記的癌癥參保人員，凡因疾病或身體狀況不宜做放化療的，可在門特內(nèi)報(bào)銷相關(guān)的中成藥，但要提供二級以上定點(diǎn)醫(yī)院副主任以上醫(yī)師開具的不宜做放化療的病情診斷和需用中成藥的藥物名稱證明，加蓋醫(yī)保章（中成藥為藥品說明書中有明確抗癌功效且符合有關(guān)規(guī)定）。、全額墊付住院醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)規(guī)定：1、全額墊付醫(yī)療費(fèi)的問題：受理個(gè)人墊付住院醫(yī)療費(fèi)的情況（一）參保人員本市住院由個(gè)人墊付住院醫(yī)療費(fèi)的情況（1）在單位或個(gè)人參保初始月住院，不能開具資格確認(rèn)書而全額墊付

23、住院醫(yī)療費(fèi)。（2）節(jié)假日期間住院并出院，因未能開具資格確認(rèn)書而全額墊付住院醫(yī)療費(fèi)。（3）參保單位在年度中間發(fā)生中斷繳費(fèi)，連續(xù)中斷繳費(fèi)期限最長不超過三個(gè)月，在足額補(bǔ)繳應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的全額墊付住院醫(yī)療費(fèi)。在法定節(jié)假日短期住院的參保人員或當(dāng)月繳費(fèi)、當(dāng)月住院的參保人員自己全額墊付住院費(fèi)的，申報(bào)費(fèi)用時(shí)附個(gè)人申請、單位證明。（二）異地安置參保人員個(gè)人墊付住院費(fèi)用的情況（1）異地安置參保人員在登記的醫(yī)院住院，全額墊付住院醫(yī)療費(fèi)。（2）異地安置參保人員在安置地內(nèi)轉(zhuǎn)診住院，全額墊付住院醫(yī)療費(fèi)。（三）本市參保人員須轉(zhuǎn)至北京友誼醫(yī)院、北京阜外醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院住院的，由本市轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院責(zé)任醫(yī)院開

24、具證明，經(jīng)分中心審批同意后，全額墊付住院醫(yī)療費(fèi)。（四）本市參保人員經(jīng)報(bào)請市局醫(yī)險(xiǎn)處審批同意，備案后轉(zhuǎn)往外地住院，全額墊付住院醫(yī)療費(fèi)。（五）本市參保人員因出差、探親及臨時(shí)外出等在外地急癥住院的，全額墊付住院醫(yī)療費(fèi)。2、申報(bào)材料：（1）本市住院申報(bào)材料包括：診斷證明（蓋診斷章、醫(yī)保章）、出院小結(jié)（蓋病歷復(fù)印章）、醫(yī)保蘭聯(lián)住院收據(jù)（蓋收費(fèi)章）、住院費(fèi)用總明細(xì)，單位申報(bào)時(shí)還應(yīng)提供全額墊付原因證明材料。（2）外地住院申報(bào)材料包括：有地市級以上財(cái)政部門監(jiān)制章的收據(jù)，診斷證明、出院小結(jié)、與收據(jù)對應(yīng)的總明細(xì)；異地安置的人員提供登記表復(fù)印件；轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)的要有本市責(zé)任醫(yī)院出具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明；出差、旅游、探親期間

25、因急診發(fā)生的外地醫(yī)療費(fèi)用必須提供外地醫(yī)院出具的急診就醫(yī)證明（當(dāng)病情穩(wěn)定后應(yīng)轉(zhuǎn)回本市定點(diǎn)醫(yī)院繼續(xù)治療），所有的就醫(yī)材料和醫(yī)院出具的診斷證明都要加蓋醫(yī)院章和急診章，要提供個(gè)人申請和單位證明，探親期間因急癥在外地就醫(yī)的，還要提供暫住證或當(dāng)?shù)鼐游瘯?huì)證明或村街證明。（3）全額墊付住院醫(yī)療費(fèi)申報(bào)時(shí)填寫醫(yī)支字10號（單位匯總）、11號（每人一份）、17號（單位交接單）、醫(yī)療、生育保險(xiǎn)申報(bào)憑證規(guī)范承諾書、生育、醫(yī)療費(fèi)申報(bào)材料交接單。所需表格請到網(wǎng)盤中醫(yī)療生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)用表中下載。、急診留觀1、經(jīng)“天津市急救醫(yī)療指揮中心”、“120”急救車急救后轉(zhuǎn)住院的，急救期間發(fā)生的藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、吸氧費(fèi)、治療費(fèi)、搶救

26、費(fèi)列入統(tǒng)籌基金支付范圍。2、參保人員在急診搶救留觀期間死亡未辦理住院的（含“120”急救），前7日內(nèi)的未刷卡而墊付的醫(yī)療費(fèi)用列入統(tǒng)籌基金支付范圍。由用人單位提供醫(yī)院出具的死亡診斷證明。3、急診搶救留觀后未辦理住院而轉(zhuǎn)診其他定點(diǎn)醫(yī)院辦理住院登記手續(xù)的，急診搶救留觀未刷卡而墊付的醫(yī)療費(fèi)列入統(tǒng)籌基金支付范圍。以每次住院時(shí)間為準(zhǔn)，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的急診搶救留觀醫(yī)療費(fèi)不得超過7日。申報(bào)材料包括：留觀證明（注明留觀病種、起止日期、是否觀察后住院）、醫(yī)保收據(jù)、處方及明細(xì)等，要求同“門（急）診申報(bào)材料”， 急診留觀證明須加蓋醫(yī)保章、急診章和診斷章。急診當(dāng)日住院的提供診斷證明、醫(yī)保收據(jù)、處方及明細(xì)等，要求同“門（急）診

27、申報(bào)材料”。在急診留觀期間轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，在提供的留觀證明中須注明轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院情況。急診留觀醫(yī)療費(fèi)申報(bào)時(shí)填寫醫(yī)支字10號（單位匯總）、11號（每人一份）、17號（單位交接單）、醫(yī)療、生育保險(xiǎn)申報(bào)憑證規(guī)范承諾書、生育、醫(yī)療費(fèi)申報(bào)材料交接單。所需表格請到網(wǎng)盤中醫(yī)療生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)用表中下載。4、急診留觀刷卡聯(lián)網(wǎng)費(fèi)用報(bào)銷問題患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因病情需要急診就醫(yī)時(shí)，按普通門（急）診待遇標(biāo)準(zhǔn)刷卡結(jié)算。票據(jù)紅聯(lián)由患者保存。急診留觀轉(zhuǎn)住院或急診死亡的患者，符合急診留觀政策的費(fèi)用可以向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請支付不同政策待遇之間的差額。參?；颊呋蚣覍賹⒎霞痹\留觀的票據(jù)紅聯(lián)歸集整理后交參保單位，由參保單位向所屬參保分中心申報(bào)，具

28、體申報(bào)渠道按照糖尿病降糖藥品超萬元的申報(bào)流程。、醫(yī)療保險(xiǎn)專用票據(jù)丟失損毀后醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷問題1、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，應(yīng)當(dāng)向用人單位提出申請，并填報(bào)天津市醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)丟失毀損補(bǔ)支申請表（以下簡稱補(bǔ)支申請表），無工作單位的參保人員可直接向參保所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請；居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，應(yīng)當(dāng)向?qū)W校（托幼機(jī)構(gòu)）、行政村或社區(qū)工作站等負(fù)責(zé)匯集醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)報(bào)銷材料的部門提出申請。2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店依據(jù)參保人員提供的補(bǔ)支申請表，核實(shí)確認(rèn)無發(fā)生退票情況后，為參保人員提供票據(jù)存根聯(lián)復(fù)印件或套打電子票據(jù)，標(biāo)注“補(bǔ)辦票據(jù)”字樣，并加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店財(cái)務(wù)主管部門公章或財(cái)務(wù)專用章，作為

29、報(bào)銷憑證。參保人員就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、病歷資料等一并丟失的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)同時(shí)予以補(bǔ)辦，并加蓋“醫(yī)保專用章”。3、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，由所在單位（無工作單位的由本人）到參保所屬區(qū)(縣)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理；居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，以家庭或行政村為單位參保的到所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街）勞服中心辦理，以學(xué)校（托幼機(jī)構(gòu)）為單位參保的由區(qū)(縣)學(xué)生醫(yī)保服務(wù)中心或?qū)W校統(tǒng)一到所屬區(qū)(縣)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。4、申請報(bào)銷時(shí)限：參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的截至日期為費(fèi)用發(fā)生次年的4月底，參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的截至日期為參保年度待遇期期滿3個(gè)月內(nèi)，逾期不再受理。5、對于相關(guān)單位或參保人員提供虛假資料或者虛報(bào)、重報(bào)醫(yī)藥費(fèi)等違法

30、違規(guī)行為的，由市人力社保行政主管部門按照市政府天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定（津政令第49號）及有關(guān)規(guī)定處理，情節(jié)特別嚴(yán)重的移交司法機(jī)關(guān)依法處理。具體表格見下：附件1天津市醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)丟失毀損補(bǔ)支申請表姓名： ，身份證號： ，因 原因，在 （定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店） 年 月 至 年 月的醫(yī)藥費(fèi)票據(jù)發(fā)生丟失（毀損），共計(jì)票據(jù) 張，合計(jì)：元，大寫 元，申請進(jìn)行報(bào)銷。 單位和本人保證上述內(nèi)容的真實(shí)性，如有虛假愿意承擔(dān)一切法律責(zé)任。 本人簽字： 聯(lián)系電話： 單位簽章： 聯(lián)系電話： 匯集票據(jù)部門意見（簽章）： 年 月 日注：此表一式四份，匯集票據(jù)部門、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（零售藥店）、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、本人各執(zhí)一份。

31、附件2天津市醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)申請報(bào)銷回執(zhí)單編號：茲收到 （或單位）提交天津市醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)丟失毀損補(bǔ)支申請表及相關(guān)申報(bào)材料，已確認(rèn)表格和材料的內(nèi)容。此據(jù)。序號申報(bào)材料名稱數(shù)量123456789101112共計(jì)申請人（單位）聯(lián)系電話： 受理單位電話： 提交人簽字： 提交時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 接收人簽字： 接收時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分注:回執(zhí)單一式2份，申請人（單位）留存一份，受理單位留存一份。五、申報(bào)材料整理、粘貼：、按費(fèi)用申報(bào)類別（門大、門特）、病種（指一人患有多種門特病的按病種）、醫(yī)院級別（門大要求分醫(yī)院級別整理），分別按就醫(yī)日期排序票據(jù)等申報(bào)材料，并按類別、病種、醫(yī)院級別分別整理申報(bào)。、

32、粘貼前先將票據(jù)上的日期、費(fèi)用金額、合計(jì)等按相應(yīng)項(xiàng)目過錄到粘貼單上（日期按先后順序），并填寫表格相關(guān)內(nèi)容。、將收據(jù)從右至左橫向粘貼在粘貼單上,排號從左至右(1號15號)排列，每份粘貼15份單證，掛號小票集中粘貼在最前面。、在收據(jù)和掛號小票右側(cè)下角從左至右統(tǒng)一編號（處方、清單、化驗(yàn)單等不編號）。、按醫(yī)支字9號或11號表的相關(guān)內(nèi)容統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)費(fèi)用：1、藥品費(fèi)，包括：西藥費(fèi)、中成藥費(fèi)、中草藥費(fèi)。2、檢查費(fèi)（包括：放射費(fèi)、CT、B超、心電圖、化驗(yàn)費(fèi)等）。3、治療費(fèi)。4、手術(shù)費(fèi)。5、材料費(fèi)。6、其它，包括：掛號費(fèi)、（掛號小票的全部費(fèi)用）、觀察床費(fèi)等。8、定點(diǎn)零售藥店藥費(fèi)（11號表將此項(xiàng)費(fèi)用統(tǒng)計(jì)在藥品費(fèi)中）。、

33、對不符合規(guī)定的票據(jù)不應(yīng)粘貼申報(bào)，如有混入的按拒付處理。1、非定點(diǎn)醫(yī)院票據(jù)或非備案登記收費(fèi)章的票據(jù)。2、打印的紅聯(lián)票、綠聯(lián)票。3、非本結(jié)算年度的票據(jù)。4、缺少處方對應(yīng)的明細(xì)，檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)或治療費(fèi)無清單的票據(jù)。5、申報(bào)材料沒有按規(guī)定加蓋定點(diǎn)醫(yī)院收費(fèi)章、醫(yī)保章、急診章。6、姓名中有錯(cuò)字的改后不加蓋收費(fèi)章的。7、住院票按門（急）診或門診特殊病申報(bào)的。六、填寫申報(bào)表：按費(fèi)用申報(bào)類別、病種分別填寫醫(yī)支字8號、9號、17號 或10號、11號17號表一式兩份，醫(yī)療、生育保險(xiǎn)申報(bào)憑證規(guī)范承諾書、生育、醫(yī)療費(fèi)申報(bào)材料交接單各一份，各項(xiàng)內(nèi)容、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。所需表格請到網(wǎng)盤中醫(yī)療生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)用表中下載。1、單位名稱、單

34、位代碼與人員類別相符,按繳費(fèi)申報(bào)表填寫。2、正確填寫開戶銀行和帳號。3、姓名、身份證號碼與數(shù)據(jù)庫一致。4、填寫的各項(xiàng)數(shù)據(jù)要與申報(bào)票據(jù)相符。5、在表的左下方格內(nèi)簽名、日期、蓋單位章。6、將申報(bào)材料按類別裝入檔案袋中。7、申報(bào)材料經(jīng)社保接單人員審核后，填寫用人單位交接登記表，返回17號交接表一份和其它表的紅聯(lián)。七、申報(bào)注意事項(xiàng)：1、對于已申報(bào)結(jié)算的不符合醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)票據(jù)單證因存檔不退回，必要時(shí)分中心可提供拒付明細(xì)。2、關(guān)于住院期間發(fā)生門診費(fèi)用的問題：腎透析、腎移植術(shù)后抗排異治療，肝移植術(shù)后抗排異，惡性腫瘤放療、化療、鎮(zhèn)痛治療，糖尿病，紅斑狼瘡，偏癱，肺心病，精神病，血友病，九類參保人員

35、進(jìn)行過門診特殊病的登記后，住院期間因治療需要必須外購門診特殊病用藥的，在外購藥品之前，應(yīng)到分中心申請登記，申請登記時(shí)應(yīng)提供個(gè)人書面申請、住院醫(yī)院出俱的必須外購的藥品證明，經(jīng)核實(shí)批準(zhǔn)后，住院期間發(fā)生的治療門診特殊病的藥品費(fèi)用給予支付。在住院期間因該住院醫(yī)院條件限制（例如：必須做的檢查設(shè)備該院沒有）而必須在外院門診檢查的，原則上應(yīng)由住院醫(yī)院全額墊付后將費(fèi)用記入住院費(fèi)中,住院醫(yī)院不能墊付而必須由患者本人墊付的，應(yīng)向分中心申請登記，批準(zhǔn)后住院期間發(fā)生門診檢查費(fèi)用按門（急）診大額的相關(guān)規(guī)定給予支付。申請登記時(shí)應(yīng)提供個(gè)人書面申請、住院醫(yī)院開俱的必須到外院檢查的證明，經(jīng)核實(shí)批準(zhǔn)后可以在門診就診，院外檢查在一

36、個(gè)住院期間原則上不得超過兩次。住院期間因其他情況發(fā)生的門診費(fèi)用，不予支付。3、關(guān)于癌癥鎮(zhèn)痛治療中的中藥飲片，如處方中有明顯的鎮(zhèn)痛作用的，給以審核支付；不能準(zhǔn)確判斷是具有鎮(zhèn)痛功能的給予拒付。4、關(guān)于一次性材料費(fèi)增付的問題：根據(jù)勞動(dòng)和社會(huì)保障局、市財(cái)政局、市衛(wèi)生局、市物價(jià)局（津勞局200550號）文件精神，自2005年3月1日起，發(fā)生的住院或門診醫(yī)療費(fèi)，其一次性醫(yī)用材料費(fèi)用按新規(guī)定增付。（1）500元以下的不增付；（2）500（含）5000元（含）的增付15%；（3）500010000元（含）的增付18%；（3）1000020000（含）的增付22%；（4）2000030000元（含）的增付26%

37、；（5）3000040000元（含）的增付30%（6）40000元以上部分醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。每次門診（含門診特殊?。┽t(yī)療費(fèi)中列明一次性醫(yī)用材料總額，是指就診日期相同的天津市醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診專用收據(jù)中單獨(dú)列明一次性醫(yī)用材料的發(fā)生的金額。5、由用人單位申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用，社保審核結(jié)算后，錢劃撥到單位帳戶上，由單位通知個(gè)人領(lǐng)取。八、1-6級傷殘軍人殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助待遇享受日期自2006年10月1日開始。就醫(yī)時(shí)可持卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，墊付費(fèi)用由參保單位負(fù)責(zé)申報(bào)；沒有參保單位的由區(qū)縣民政部門負(fù)責(zé)申報(bào)。殘疾軍人醫(yī)療費(fèi)申報(bào)材料同職工醫(yī)療保險(xiǎn)，另需提供“殘疾軍人證”原件和復(fù)印件。傷殘軍人享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)（門特和住院）、大額

38、醫(yī)療救助和殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助（含起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金個(gè)人自付比例、救助基金個(gè)人自付比例、增負(fù)部分、救助最高限額以上部分和普通門診醫(yī)療費(fèi)）。九、參保繳費(fèi)及待遇享受（一）、單位參保繳費(fèi)及待遇各類用人單位及其職工應(yīng)依法參加職工基本醫(yī)保，按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大額醫(yī)療救助費(fèi)。職工就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，分別由基本醫(yī)保基金、大額醫(yī)療費(fèi)救助資金和意外傷害附加保險(xiǎn)資金按規(guī)定報(bào)銷。1、新參保的用人單位及其職工應(yīng)按統(tǒng)賬結(jié)合模式（單位繳費(fèi)比例11%、職工繳費(fèi)比例2%）參保，自參保繳費(fèi)之月起，職工就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷，并建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶。2、由統(tǒng)賬結(jié)合模式變更為按大病統(tǒng)籌模式（單位繳費(fèi)比例8%、職工個(gè)人不繳費(fèi)

39、）參保繳費(fèi)：自變更之月起，職工及退休人員不建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶。3、由大病統(tǒng)籌模式變更為按統(tǒng)賬結(jié)合模式參保繳費(fèi)，自變更之月起，職工及退休人員建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶。（二）、個(gè)人參保繳費(fèi)及待遇個(gè)人參保人員，按大病統(tǒng)籌模式（個(gè)人繳費(fèi)比例8%）參加職工基本醫(yī)保，按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大額醫(yī)療救助費(fèi)。自連續(xù)繳費(fèi)滿六個(gè)月起，本人就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，分別由基本醫(yī)?；稹⒋箢~醫(yī)療費(fèi)救助資金和意外傷害附加保險(xiǎn)資金按規(guī)定報(bào)銷，不建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶。與用人單位終止、解除勞動(dòng)合同的人員和領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期滿人員，在終止、解除勞動(dòng)合同或領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期滿后兩個(gè)月內(nèi)參加基本醫(yī)保的，自參保繳費(fèi)之月起，本人就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)

40、用按規(guī)定報(bào)銷。（三）、中斷繳費(fèi)及補(bǔ)繳費(fèi)1、單位職工或個(gè)人參保人員中斷繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，中斷繳費(fèi)期間中止醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷繳費(fèi)期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可以在繳納基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的基礎(chǔ)上補(bǔ)繳。（1）單位職工連續(xù)中斷繳費(fèi)不超過三個(gè)月，以及個(gè)人參保人員連續(xù)繳費(fèi)滿六個(gè)月后中斷繳費(fèi)不超過六個(gè)月，并且當(dāng)年中斷繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在次年3月份（含）以前辦理補(bǔ)繳的，中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷。（2）個(gè)人參保人員連續(xù)繳費(fèi)未滿六個(gè)月中斷繳費(fèi)，且在中斷繳費(fèi)后六個(gè)月內(nèi)恢復(fù)繳費(fèi)并及時(shí)足額補(bǔ)繳的，視為連續(xù)繳費(fèi)。自連續(xù)繳費(fèi)滿六個(gè)月起，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷。（3）個(gè)人參保人員連續(xù)中斷繳費(fèi)超過六個(gè)月，自恢復(fù)繳費(fèi)之月起連續(xù)繳費(fèi)滿

41、六個(gè)月后，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷，中斷繳費(fèi)期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)可不再補(bǔ)繳。2、參加本市職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，并按規(guī)定向前補(bǔ)繳養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的人員，可一并向前補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的起始時(shí)間，單位職工不早于2001年11月份，個(gè)人參保人員不早于2003年7月份。補(bǔ)繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不支付。個(gè)人參保人員向前連續(xù)補(bǔ)繳五年及以上的，自參保繳費(fèi)之月起發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷。（四）、退休人員補(bǔ)繳費(fèi)及待遇1、單位職工或個(gè)人參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，累計(jì)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)年限男不少于25年、女不少于20年，且在本市實(shí)際繳費(fèi)年限不少于5年的，退休后只按規(guī)定繳納當(dāng)年度大額醫(yī)療救助費(fèi)。發(fā)生的醫(yī)療

42、費(fèi)用，分別由基本醫(yī)保基金、大額醫(yī)療費(fèi)救助資金和意外傷害附加保險(xiǎn)資金按規(guī)定報(bào)銷。按統(tǒng)賬結(jié)合模式參保繳費(fèi)的，退休人員建立個(gè)人賬戶；按大病統(tǒng)籌模式參保繳費(fèi)的，退休人員不建立個(gè)人賬戶。2、已經(jīng)辦理退休手續(xù)的人員，不足上述繳費(fèi)年限的，可以按規(guī)定一次性補(bǔ)足所差年限，自補(bǔ)足之月起發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷。3、單位及其職工因故中斷繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)期間，退休人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用繼續(xù)按規(guī)定報(bào)銷，不建立個(gè)人賬戶。4、已經(jīng)實(shí)施破產(chǎn)、撤銷或因其他原因終止的單位，以及因職工全部辦理退休或終止、解除勞動(dòng)合同導(dǎo)致無在職職工繼續(xù)參保繳費(fèi)的單位，退休人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用繼續(xù)按規(guī)定報(bào)銷，不建立個(gè)人賬戶。十、咨詢：就診時(shí)可隨時(shí)咨詢醫(yī)院醫(yī)保

43、科。天津市咨詢電話12333。天津勞動(dòng)保障網(wǎng)。特別說明1、關(guān)于做好年度門（急）診、門特及異地就醫(yī)等醫(yī)療費(fèi)審核支付工作有關(guān)問題的通知： （1）在本市居住的參保人員本年度發(fā)生的門（急）診、門特等醫(yī)療費(fèi)應(yīng)于下一年度1月15日前由參保單位申報(bào)到分中心，在此時(shí)間以后申報(bào)的，不予受理。（2）異地安置的參保人員本年度發(fā)生的門（急）診、門特等醫(yī)療費(fèi)應(yīng)于下一年度1月31日前由參保單位申報(bào)到分中心，在此時(shí)間以后申報(bào)的，不予受理。（3）銀行賬戶變更，要及時(shí)通知分中心醫(yī)?？乒ぷ魅藛T進(jìn)行維護(hù)，以免發(fā)生退票，延誤醫(yī)療費(fèi)按時(shí)撥付。2、申報(bào)材料自備檔案袋分裝，檔案袋正面粘貼檔案袋封皮并填寫相應(yīng)項(xiàng)目。所需提供的復(fù)印件均以A4紙

44、復(fù)印。3、所需表格請到武清醫(yī)保網(wǎng)盤中醫(yī)療生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)用表中下載。網(wǎng)盤地址：。請及時(shí)登錄查詢相關(guān)政策規(guī)定。4、本“規(guī)定”精神若與以前文件精神相矛盾，以本“規(guī)定”為準(zhǔn)。如有新的有關(guān)政策出臺(tái)，按新的政策規(guī)定執(zhí)行。第二節(jié) 生育保險(xiǎn)一、享受生育保險(xiǎn)待遇1、享受條件：正常參保并足額繳費(fèi)符合國家生育政策。生育保險(xiǎn)待遇包括產(chǎn)前檢查費(fèi)、生育醫(yī)療費(fèi)、計(jì)劃生育（含終止妊娠）醫(yī)療費(fèi)、計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥、生育津貼。2、個(gè)人繳費(fèi)人員：以城鎮(zhèn)個(gè)人名義參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，自二一一年十二月一日起發(fā)生的計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)和治療計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)由生育保險(xiǎn)基金按照相應(yīng)的付費(fèi)方式予以審核支付，參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)

45、療保險(xiǎn)的各類退休人員，自二一一年十二月一日起發(fā)生的計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)和治療計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)由生育保險(xiǎn)基金按照相應(yīng)的付費(fèi)方式予以審核支付。領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員自二一二年一月一日起享受與城鎮(zhèn)職工相同的生育保險(xiǎn)待遇。參保人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間生育（含終止妊娠）的，其產(chǎn)前檢查費(fèi)、生育醫(yī)療費(fèi)和生育津貼由生育保險(xiǎn)基金按照相應(yīng)的付費(fèi)方式足額予以審核支付；參保人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間按規(guī)定休產(chǎn)假的，其剩余天數(shù)生育津貼由生育保險(xiǎn)基金計(jì)發(fā)。參保人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)和治療計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由生育保險(xiǎn)基金按照相應(yīng)的付費(fèi)方式予以審核支付。失業(yè)保險(xiǎn)管理部門中止繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的，中斷期

46、間的生育保險(xiǎn)費(fèi)不予補(bǔ)繳，生育保險(xiǎn)待遇不予補(bǔ)支付。3、2013年1月1日起城鄉(xiāng)居民享受生育待遇，城鄉(xiāng)居民生育保險(xiǎn)只享受生育醫(yī)療費(fèi)和產(chǎn)前檢查費(fèi)用的支付。4、生育保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)：表一 ：城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)支付項(xiàng)目、方式與標(biāo)準(zhǔn)一覽表待遇名稱項(xiàng)目名稱付費(fèi)方式支付標(biāo)準(zhǔn)或比例產(chǎn)前檢查費(fèi)不滿12周終止妊娠限額支付400元滿12周至不滿16周終止妊娠600元滿16周至不滿28周終止妊娠800元滿28周以上終止妊娠或分娩1100元生育醫(yī)療費(fèi)自然分娩定額支付3800元人工干預(yù)分娩剖腹產(chǎn)不伴其它手術(shù)剖腹產(chǎn)伴子宮肌瘤切除術(shù)、卵巢囊腫切除術(shù)、子宮切除術(shù)和闌尾切除術(shù)分娩期出現(xiàn)生育并發(fā)癥項(xiàng)目付費(fèi)100%分娩期內(nèi)合并嚴(yán)重內(nèi)科

47、疾病按職工醫(yī)保住院比例參保職工在生育住院期間，因特殊情況需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院分娩的，在轉(zhuǎn)出醫(yī)院發(fā)生與生育相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)引產(chǎn)定額支付1000元（一級醫(yī)院）1300元（二級醫(yī)院）1600元（三級醫(yī)院）人工流產(chǎn)260元高危人工流產(chǎn)600元放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器200元更換宮內(nèi)節(jié)育器325元女性絕育術(shù)1000元男性絕育術(shù)600元復(fù)通手術(shù)項(xiàng)目付費(fèi)100%宮內(nèi)節(jié)育器取出伴嵌頓、斷裂、變形、異位或絕經(jīng)1年以上計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥自然流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)限額支付260元表二 城鎮(zhèn)職工生育津貼支付標(biāo)準(zhǔn)享受天數(shù)增加天數(shù)妊娠<12周15天妊娠12-16周30天妊娠16-28周42天妊娠28周98天產(chǎn)鉗助產(chǎn)15天胎

48、頭吸引術(shù)15天剖宮產(chǎn)15天多胞胎生育15天/多產(chǎn)一胎輸卵管結(jié)扎術(shù)14天晚育頭胎（大于24歲并且是頭胎的）30天金額計(jì)算方法(分娩當(dāng)月用人單位人均繳費(fèi)基數(shù)÷30.4)×合計(jì)享受津貼天數(shù)注：同時(shí)具備以上多種情況的，生育津貼累加計(jì)算表三 ：城鄉(xiāng)居民生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)支付項(xiàng)目、方式與標(biāo)準(zhǔn)待遇名稱項(xiàng)目名稱付費(fèi)方式支付標(biāo)準(zhǔn)或比例產(chǎn)前檢查費(fèi)不滿12周終止妊娠限額支付240元滿12周至不滿16周終止妊娠360元滿16周至不滿28周終止妊娠480元滿28周以上終止妊娠或分娩660元生育醫(yī)療費(fèi)自然分娩定額支付2280元人工干預(yù)分娩剖腹產(chǎn)不伴其它手術(shù)剖腹產(chǎn)伴子宮肌瘤切除術(shù)、卵巢囊腫切除術(shù)、子宮切除術(shù)

49、和闌尾切除術(shù)分娩期出現(xiàn)生育并發(fā)癥項(xiàng)目付費(fèi)60%分娩期內(nèi)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病按居民醫(yī)保住院比例參保居民在生育住院期間，因特殊情況需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院分娩的，在轉(zhuǎn)出醫(yī)院發(fā)生與生育相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)60%計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)引產(chǎn)定額支付600元（一級醫(yī)院）780元（二級醫(yī)院）960元（三級醫(yī)院）人工流產(chǎn)180元高危人工流產(chǎn)360元放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器120元更換宮內(nèi)節(jié)育器200元女性絕育術(shù)600元男性絕育術(shù)360元復(fù)通手術(shù)項(xiàng)目付費(fèi)60%宮內(nèi)節(jié)育器取出伴嵌頓、斷裂、變形、異位或絕經(jīng)期1年以上計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥自然流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)限額支付150元參保人妊娠12周內(nèi)到聯(lián)網(wǎng)登記責(zé)任醫(yī)院或分中心辦理妊娠登記（所需材料見下文）妊娠期間

50、持醫(yī)?？ɑ蛏绫？ǖ铰?lián)網(wǎng)醫(yī)院做產(chǎn)前檢查外地來津務(wù)工人員如需回原籍分娩需提前到分中心做異地安置住院3天內(nèi)到醫(yī)院做聯(lián)網(wǎng)登記，異地人員10天內(nèi)到分中心辦理住院登記（所需材料見下文）產(chǎn)假滿后由單位向分中心申報(bào)個(gè)人墊付的費(fèi)用和生育津貼（所需材料見下文）二、生育保險(xiǎn)支付經(jīng)辦總流程三、生育保險(xiǎn)登記手續(xù)申報(bào)材料規(guī)范（一）妊娠登記1、聯(lián)網(wǎng)妊娠登記生育：參保人員于妊娠12周內(nèi)到現(xiàn)居住地或戶口所在地生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)辦理妊娠登記。計(jì)劃生育手術(shù)：流產(chǎn)應(yīng)于妊娠12周內(nèi)持卡到生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)登記、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，因醫(yī)保卡消磁、丟失等原因不能聯(lián)網(wǎng)登記的可到分中心辦理；上環(huán)、取環(huán)不需要登記，可持卡直接與醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。2、分中心

51、妊娠登記因個(gè)人信息不符、參保繳費(fèi)異常、外地生育服務(wù)證等原因不能在醫(yī)院妊娠登記的可到分中心辦理（妊娠12周內(nèi)、流產(chǎn)手術(shù)前、診斷10天內(nèi)）。參保人員需提供的材料：（）參保職工醫(yī)療保險(xiǎn)卡或社會(huì)保障卡(簡稱社?？?下同)原件和復(fù)印件；（）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的妊娠診斷證明（診斷10天之內(nèi)）（加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明專用章和生育保險(xiǎn)專用章，生育的要求注明末次月經(jīng)和預(yù)產(chǎn)期，流產(chǎn)的要求注明末次月經(jīng)）；（）妊娠化驗(yàn)單（加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育保險(xiǎn)專用章）；（）符合國家計(jì)劃生育政策生育的，提供區(qū)、街計(jì)劃生育部門發(fā)放的生育服務(wù)證原件和復(fù)印件（流產(chǎn)不需要）；生育第一孩的，需提供天津市一孩生育服務(wù)證；經(jīng)批準(zhǔn)再生育的，需提供天津市

52、二孩生育服務(wù)證；外地生育服務(wù)證需本市現(xiàn)居住地計(jì)生部門蓋章確認(rèn)。做計(jì)劃生育手術(shù)的不需提供生育服務(wù)證。（）代辦人身份證原件和復(fù)印件。（二）計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥登記參保人員需提供的材料：1、參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)卡或社?？ㄔ蛷?fù)印件；2、計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥鑒定機(jī)構(gòu)開具的計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥診斷證明或鑒定證明原件和復(fù)印件。（三）住院登記1、聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院登記：自2007年8月6日起，按照生育保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，需住院分娩或計(jì)生手術(shù)人員可直接到聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保科開具天津市生育保險(xiǎn)住院待遇資格確認(rèn)書辦理住院手續(xù)，出院后生育或計(jì)生醫(yī)療費(fèi)直接與醫(yī)院結(jié)算；生育津貼和產(chǎn)前檢查費(fèi)仍由單位向武清分中心申報(bào)。如因醫(yī)?？ㄏ拧⑦z失而不能在醫(yī)院醫(yī)?？妻k理住院手續(xù)的可到武清分中心開具天津市生育保險(xiǎn)住院待遇資格確認(rèn)書，所