多發(fā)性骨髓瘤的診斷與鑒別診斷

1、多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，mm） 多發(fā)性骨髓瘤（多發(fā)性骨髓瘤（mm）是一種最常見）是一種最常見的惡性漿細(xì)胞病，其特征是單克隆漿細(xì)的惡性漿細(xì)胞病，其特征是單克隆漿細(xì)胞惡性增生并分泌大量單克隆免疫球蛋胞惡性增生并分泌大量單克隆免疫球蛋白，引起骨痛、病理性骨折、造血異常、白，引起骨痛、病理性骨折、造血異常、單克隆球蛋白血癥及腎功能受損等一系單克隆球蛋白血癥及腎功能受損等一系列臨床變化。列臨床變化。多發(fā)性骨髓瘤是惡性克隆性漿細(xì)胞病多發(fā)性骨髓瘤是惡性克隆性漿細(xì)胞病主要特征：主要特征：1、骨髓中出現(xiàn)惡變的漿細(xì)胞2、血和尿中有單克隆免疫球蛋白3、廣泛的骨質(zhì)疏松或溶骨性病變流行病學(xué)流行病

2、學(xué)mm占惡性腫瘤的占惡性腫瘤的1%，占造血系統(tǒng)惡性腫瘤的，占造血系統(tǒng)惡性腫瘤的10%發(fā)病率：發(fā)病率：黑人白人黃種人黑人白人黃種人 男性女性男性女性統(tǒng)計表明：日本男性發(fā)病率統(tǒng)計表明：日本男性發(fā)病率0.91.1/10萬萬 女性發(fā)病率女性發(fā)病率0.60.8/10萬萬 新加坡男性新加坡男性 0.8/10萬萬 女性女性 0.7/10萬萬 我國尚未調(diào)查我國尚未調(diào)查發(fā)病年齡：歐美發(fā)病年齡：歐美 7080歲（中數(shù)年齡）歲（中數(shù)年齡） 我國我國 4555歲（中數(shù)年齡）歲（中數(shù)年齡）病因： mm病因尚未完全明確 1、可能與電離輻射，慢性抗原刺激，遺傳因素，病毒感染，基因突變有關(guān) 2、很多化學(xué)物質(zhì)：石棉、砷、殺蟲劑

3、、石油化學(xué)產(chǎn)品等 eb病毒、hhv-8病毒 3、染色體畸變、癌基因的激活臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：多發(fā)性骨髓瘤的臨床表現(xiàn)多種多樣，有時患者的首發(fā)癥狀很難直接聯(lián)系到本病，若不針對本病作進一步檢查，則易發(fā)生誤診或漏診。1、骨痛 本病的主要癥狀之一 部位：以腰骶部最常見，其次為胸肋骨，四肢長骨少見，少數(shù)患者有關(guān)節(jié)痛。 2、貧血及出血傾向 患者在不同程度的病程中表現(xiàn)不同程度的貧血。一般為正細(xì)胞正色素性貧血。（原因） 出血：血小板減少 和凝血障礙3、反復(fù)感染 容易感染，以肺炎球菌性肺炎多見，其次為泌尿系統(tǒng)感染和敗血癥。 病毒感染常以帶狀皰疹，周身性水痘多見。（原因）4、腎臟損害 常見而且特征 重要的致死原因之

4、一 異常的單克隆免疫球蛋白的過量生成，和重鏈和輕鏈的合成失去平衡。生成過多的輕鏈，分子量小（23kd）可以從腎小球濾過，有從腎小管重吸收，造成了腎小管的損害。 同時高鈣血癥、高尿酸血癥、高粘滯血綜合征、淀粉樣變性、腫瘤細(xì)胞浸潤，均可以造成腎損害。5、高鈣血癥 骨髓瘤細(xì)胞分泌一些因子激活破骨細(xì)胞，使破骨作用增強。 這些因子統(tǒng)稱破骨細(xì)胞激活因子（oaf），包括il-6、腫瘤壞死因子、il-11、巨噬細(xì)胞集落刺激因子（m-csf）、血管內(nèi)皮生長因子（vegf）整合素。等等破骨細(xì)胞激活溶骨作用增強血鈣濃度升高血鈣2.74mmol/l為高鈣血癥。高鈣血癥的危害： 頭痛、嘔吐、多尿、便秘，重者會心律紊亂、

5、昏迷致死。 鈣沉積在腎臟導(dǎo)致腎的損害。6、高粘滯綜合癥 血中的高濃度單克隆免疫球蛋白，可以包裹紅細(xì)胞，減低紅細(xì)胞之間的負(fù)電荷，導(dǎo)致紅細(xì)胞聚集。使血清粘滯度增高，血流不暢，造成微循環(huán)障礙，引起的一系列臨床表現(xiàn)為高粘滯血綜合癥。 表現(xiàn)為：頭暈、頭痛、眼花、視力障礙、肢體麻木、腎功不全、嚴(yán)重的有意識障礙、癲癇、昏迷等、 高粘滯綜合癥與血中的免疫球蛋白濃度和種類有關(guān)。 濃度越高，粘滯越嚴(yán)重。igm型的免疫球蛋白，因為分子量大，形狀不對稱，最容易聚集，故最易導(dǎo)致高粘滯綜合癥，其次iga和igg型的也容易形成多聚體。7、高尿酸血癥 血尿酸403umol/l為高尿酸血癥 血尿酸增高的主要原因為骨髓瘤細(xì)胞的分

6、解產(chǎn)生的尿酸增多，和腎臟排泄尿酸減少的結(jié)果。血尿酸增高也可以導(dǎo)致腎臟損害。8、神經(jīng)系統(tǒng)損害 瘤細(xì)胞浸潤、瘤塊壓迫、高鈣血癥、高粘滯血癥、淀粉樣變性等等均可造成神經(jīng)系統(tǒng)的病變和癥狀的出現(xiàn)。9、淀粉樣變性 免疫球蛋白的輕鏈與多糖的復(fù)合物沉淀在組織器官中，即導(dǎo)致了本病的淀粉樣變性。受累的器官非常的廣泛，舌、腮腺、皮膚、心肌、胃腸道、周圍神經(jīng)、肝脾、腎、肺等等。10、肝脾腫大及其他 瘤細(xì)胞的浸潤、淀粉樣變性導(dǎo)致肝脾腫大。但淋巴結(jié)一般不腫大。少數(shù)有關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)腫脹，類風(fēng)濕樣結(jié)節(jié)，系骨關(guān)節(jié)發(fā)生淀粉樣變性的表現(xiàn)。實驗室檢查1、血象、血象隨病情進展而加重。一般為正細(xì)胞正色素性貧血，如果有出血傾向，慢性出血，

7、可以表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素貧血。白細(xì)胞計數(shù)正常或稍稍增高。分類中淋巴細(xì)胞增多為4050。外周血涂片中可見少量瘤細(xì)胞(原幼漿細(xì)胞)。血小板計數(shù)正?；驕p少。2、骨髓象、骨髓象 骨髓瘤細(xì)胞的出現(xiàn)是mm的主要特征。一般5%（有核細(xì)胞），多者可以占8090。 骨髓呈增生骨髓象。瘤細(xì)胞多時，粒紅系明顯受抑。巨核系受抑。 在病程早期，因為瘤細(xì)胞呈局灶性分布，可能單個部位穿刺不一定可以檢出瘤細(xì)胞。3、血清異常單克隆免疫球蛋白、血清異常單克隆免疫球蛋白 異常單克隆免疫球蛋白的增多是本病特征。血清的白蛋白減少，球蛋白增多，a/g比例倒置。試驗：血清蛋白電泳 血清免疫電泳 pcr測定免疫球蛋白重鏈基因重排4、尿液、尿液

8、 蛋白尿，血尿。本周蛋白陽性 （輕鏈）尿液、輕鏈的檢查（mm患者的尿中往往只出現(xiàn)一種輕鏈，且含量很高。正常人的尿中有、兩種輕鏈，但是含量均低） 5、腎功能、腎功能腎功能受損，血肌酐、尿素氮增高6、血生化指標(biāo)、血生化指標(biāo) 血鈣增高 血磷可以增高或正常 膽固醇可以增高或正?；驕p低（iga型骨髓瘤膽固醇高，igg型骨髓瘤膽固醇低）骨髓瘤的分型骨髓瘤的分型根據(jù)血清中的m成分，可將多發(fā)性骨髓瘤分為以下八類：1、igg型 最多見，占50602、iga型 占1520，骨髓中可見火焰細(xì)胞。3、igd型 此型少見，輕鏈多為鏈4、ige型 此型罕見，輕鏈多為鏈5、igm型 此型國內(nèi)很少見，易引起高粘滯綜合癥。6、

9、輕鏈型 此型占1520。瘤細(xì)胞僅合成和分泌單克隆輕鏈，不合成相應(yīng)的重鏈。分化較差，增殖迅速，骨骼破壞及腎功能損害重，預(yù)后差。7、雙克隆或多克隆型 此型少見 常見的類型為igm與igg聯(lián)合，或igm與iga聯(lián)合。常見的為一種類型的輕鏈8、不分泌型 又可分為不合成型和不分泌型。前者瘤細(xì)胞無免疫球蛋白的合成，后者瘤細(xì)胞有合成但是不分泌出來診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、血清中出現(xiàn)大量單克隆免疫球蛋白或尿中出現(xiàn)大量單一輕鏈。2、骨髓中漿細(xì)胞明顯增多（15%）并有幼稚漿細(xì)胞出現(xiàn)。3、廣泛性骨質(zhì)疏松或溶骨性改變。 上述三條中兩條符合，即可診斷。鑒別診斷鑒別診斷 容易誤診。誤診率高達60%。易誤診為慢性腎炎、營養(yǎng)性

10、貧血、再生障礙性貧血、老年性肺炎、慢性肝病、轉(zhuǎn)移癌、腰肌勞損、反應(yīng)性漿細(xì)胞增多、良性單克隆免疫球蛋白血癥。 對于不明原因的血沉增快、貧血、反復(fù)感染、骨痛、蛋白尿的中年患者進行鑒別診斷時，要排除該病的可能。本病還要和其他惡性漿細(xì)胞病相鑒別：本病還要和其他惡性漿細(xì)胞病相鑒別：1、原發(fā)性巨球蛋白血癥（血中有大量的單克隆igm）。但是骨髓中是以淋巴樣漿細(xì)胞增多為主，非骨髓瘤細(xì)胞增多，且少有溶骨性損害或腎功能不全。2、重鏈病血清中僅出現(xiàn)單克隆重鏈，輕鏈缺如，無本周蛋白尿，多無骨骼破壞。3、原發(fā)性淀粉樣變性也可出現(xiàn)血清m蛋白和本周蛋白尿，但骨髓中沒有骨髓瘤細(xì)胞，也沒有溶骨損害。本病與反應(yīng)性漿細(xì)胞增多的鑒別診斷：本病與反應(yīng)性漿細(xì)胞增多的鑒別診斷： 反應(yīng)性漿細(xì)胞增多見于病毒感染、細(xì)菌感染等。反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥骨髓中漿細(xì)胞一般不超過10%并為正常漿細(xì)胞，免疫球蛋白增多有限且系多克隆性，而非單克隆性m蛋白，也無骨骼損害。mm骨髓象：骨髓瘤細(xì)胞大小不一，可見雙核型（骨髓象：骨髓瘤細(xì)胞大小不一，可見雙核型（ ），瘤細(xì)胞胞質(zhì)中含大量空泡。），瘤細(xì)胞胞質(zhì)中含大量空泡。mm骨髓象：可見三核型骨髓瘤細(xì)胞，胞體大，胞質(zhì)中含有大量空泡骨髓象：可見三核型骨髓瘤細(xì)胞，胞體大，胞質(zhì)中含有大量空泡mm骨髓象：瘤細(xì)胞呈各種形態(tài)，可見原始型（骨髓象：瘤細(xì)