肝臟疾病的診斷與治療

1、liver surgeryliver surgery肝臟疾病 肝蒂肝蒂 肝十二指腸韌帶：含有門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈、膽總管、淋巴結(jié)、淋巴管和神經(jīng)。 第一肝門(mén)第一肝門(mén)(porta hepatis) 由門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈、肝總管在肝臟面橫溝各自分出，向左向右的支干，再進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，此處稱(chēng)第一肝門(mén)。 門(mén)靜脈系統(tǒng)門(mén)靜脈系統(tǒng)(portal system) 在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，由于門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈和肝膽管的管道分布大體上相一致，共同被包裹在glisson纖維鞘內(nèi)，因此可以由門(mén)靜脈的分布來(lái)代表，稱(chēng)為門(mén)靜脈系統(tǒng)。 第二肝門(mén)第二肝門(mén) 是由肝血液的流出管道，其分布與門(mén)靜脈系統(tǒng)不相一致。 三條主要的肝靜脈在肝靜脈窩進(jìn)入下腔靜脈，此處稱(chēng)第

2、二肝門(mén)。 lobar anatomy portal fissure :pass from the left side of the gallbladder fossa to the left side of the inferior vena cava to divide the liver into right and left lobes the left lobe consists a medial segment to the right of the falciform ligament and umbilical fissure plus a lateral segment to

3、the left of the falciform ligament the right lobe consists of an anterior and posterior segment no visible surface marking designates this segmental separationfrench “segmental” system 臨床上還常用以肝裂及肝靜脈在肝內(nèi)分布為基礎(chǔ)的分段法，將肝分為8段：相當(dāng)于尾狀葉段，左外葉為段、段，左內(nèi)葉為段，右前葉為、段，右后葉為段、段。blood supply to the liver 2530%來(lái)自肝動(dòng)脈，7075%來(lái)自門(mén)

4、靜脈。 肝動(dòng)脈壓力大、其血液含氧量高，供應(yīng)肝所需氧量的40%60%。 門(mén)靜脈匯集來(lái)自腸道的血液，供給肝營(yíng)養(yǎng)。liver function 1.bile formation:分泌膽汁 6001000ml，消化脂肪和脂溶性維生素吸收。 2. metabolism: a.將碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪轉(zhuǎn)化為糖原，b. 蛋白質(zhì)代謝：蛋白質(zhì)氨基酸，c .肝內(nèi)有很多種轉(zhuǎn)氨酶，用于某種氨基酸轉(zhuǎn)化。 3. boold coagulation: 4. metabolism of drugs and toxins 5. immonology 6.liver regenerative capacity阿米巴性肝膿腫的手

5、術(shù)引流適應(yīng)征： （1）膿腫超過(guò)10cm或表淺膿腫；（2）膿腫經(jīng)穿刺多次不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，且高熱不退者；伴發(fā)細(xì)菌性感染者；（3）膿腫已穿破胸腹腔或有穿破心包的危險(xiǎn)者。 注意注意 阿米巴肝膿腫的切開(kāi)引流術(shù)與細(xì)菌性肝膿腫不完全相同：對(duì)于不伴有細(xì)菌感染的單純性阿米巴發(fā)性肝膿腫，應(yīng)采取大套針穿插刺閉式引流，以防止繼發(fā)性細(xì)菌感染。 病程長(zhǎng)的慢性局限性厚壁膿腫也可行肝葉切除。多發(fā)性細(xì)菌性肝膿腫一般不宜手術(shù)，但細(xì)菌性多發(fā)性小膿腫伴有較大的膿腫也可以手術(shù)引流。 5. 中醫(yī)中藥 原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌(primary liver carcinoma) hepatocellular carcinoma may be the

6、most prevalent maligant disease worldwide today, occurs four to nine times more frequently in males than in female.hepatoma is much more common in southeast asia, japan and china.病因病理病因病理 there is strong and specific association between hepatitis b virus and liver cancer。several risk factors have al

7、so become well documented, including liver cirrhosis,aflatoxin,ect.we will discuss their relations to liver cancer respectively 病理分三型：從大體上看，可分為：結(jié)節(jié)型、巨塊型和彌漫型。結(jié)節(jié)型最為多見(jiàn)，常伴有肝硬化，其次為巨塊型，彌漫性肝癌較為少難與肝硬變區(qū)別 。 1肝硬化 liver cirrhosis, especially caused by hepatitis b virus, has a much stronger relation to the develo

8、pment of liver carcinoma . 德國(guó)在第二次世界大戰(zhàn)后的25年間肝硬化發(fā)生率由3.7上升至11.0，與此同時(shí)，肝硬化合并肝癌由3.7上升至9.1。日本582例肝硬化患者隨訪26年的結(jié)果，肝癌發(fā)生率從32增至55。我國(guó)肝硬化合并肝癌的發(fā)生率平均約為55.9(7080)。其中以大結(jié)節(jié)型肝硬化發(fā)生肝癌的危險(xiǎn)最大，約占73.8。 2病毒性肝炎 study from asia and africa suggest that hapatitis b virus is present in as many as 70 to 80 percent of patients with hep

9、atocellular carcinoma 持續(xù)乙肝病毒感染的患者約40日后將發(fā)生肝硬化或肝癌。臺(tái)灣肝癌患者中約90為hbsag陽(yáng)性，乙肝病毒攜帶者比非攜帶者發(fā)生肝癌機(jī)會(huì)高100倍。日本成人乙肝病毒攜帶者的肝癌發(fā)生率比正常人高30倍。我國(guó)肝癌病例中90以上感染過(guò)乙肝病毒。 目前流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)研究均表明：乙肝病毒感染與肝癌發(fā)生有密切關(guān)系。近年發(fā)現(xiàn)丙型肝炎易演變成為慢性肝炎一肝硬化一肝細(xì)胞癌，特別在日本和歐美各國(guó)，丙肝與肝癌相關(guān)性高達(dá)50。在酒精性肝硬化并發(fā)肝癌的患者抗-hcv流行率高達(dá)76，提示丙肝病毒是發(fā)達(dá)國(guó)家肝癌的主要病因。 3黃曲霉毒素(aft) aflatoxins are potent

10、 carcinogens in experimental animal.the us fda limits the amount of aflatoxins allowed in peanut butter to 20 parts per billion .我國(guó)和非洲某些國(guó)家的肝癌發(fā)病率與黃曲霉毒素b1(afb1)的相關(guān)性似乎比乙肝更密切。由于高溫、高濕的氣候環(huán)境為黃曲霉和寄生曲霉的生長(zhǎng)和產(chǎn)毒提供了極有利的條件。我國(guó)主要糧食黃曲霉污染分布圖與肝癌分布趨勢(shì)基本相同，因而氣候、霉變因素是形成肝癌分布地區(qū)差異的重要環(huán)境條件，提示afb1是肝癌的重要致癌因素之一。 afb1主要作用于肝細(xì)胞的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，分

11、解膜脂蛋白，使核蛋白體脫落，以致蛋白合成受阻，導(dǎo)致細(xì)胞轉(zhuǎn)化。afb1與肝癌發(fā)生的關(guān)系是呈劑量效應(yīng)關(guān)系，可以誘發(fā)動(dòng)物肝癌，但與人類(lèi)肝癌的因果關(guān)系，尚待深一步探索。4飲水污染：塘水灌溉水河水井水 5微量元素：缺硒 6性激素和性激素受體 :it is possible that some of these tumors are linked etionlogically to oral contraceptives. a number of cases of hepatoma have been reported in males following adminstration of androge

12、nss or other anabolic steroids for the treatment of anemia 7其他：家族聚集現(xiàn)象 從組織學(xué)上看可分為：肝細(xì)胞型、膽管細(xì)胞型和二者同時(shí)伴有的混合型。肝癌本身而言，我國(guó)主要是原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌（90%以上）。 轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移擴(kuò)散: 原發(fā)性肝癌極易侵犯門(mén)靜脈分支，癌栓經(jīng)門(mén)靜脈系統(tǒng)形成肝內(nèi)擴(kuò)散，甚至阻塞門(mén)靜脈主干引起門(mén)靜脈高壓的臨床表現(xiàn)。 肝外轉(zhuǎn)移最多見(jiàn)到肺，其次為骨、腦。 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：肝門(mén)淋巴結(jié)最多，其次為胰腺、腹膜后、主動(dòng)脈和鎖骨上淋巴結(jié)。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 早期原發(fā)性肝癌缺乏癥狀,常因普查或因其它不適檢查時(shí)所得診斷。 approxim

13、ately two thirds of the patients are hospitalized with an obvious cancer in the liver and symptoms or signs including abdominal pain and tenderness, dyspnea, asthenia, weight loss, hepatomegaly, jaundice,ascites, peripheral edema, or evidence of portal hypertension1. 肝區(qū)疼痛： 原發(fā)性肝癌有半數(shù)以上為首發(fā)癥狀，多為持續(xù)性鈍痛、刺痛

14、或脹痛。因?yàn)槟[瘤迅速生長(zhǎng)，使肝臟包膜張力增高所致。肝右葉頂部的癌腫累及橫膈，疼痛可牽涉右肩背部。當(dāng)癌腫壞死、破裂，可引起腹內(nèi)出血，從而出現(xiàn)腹膜炎的體征。 2全身和消化道癥狀： 早期患者不易發(fā)現(xiàn)，其表現(xiàn)為乏力、消化差、消瘦和腹脹等。有些患者出現(xiàn)惡心嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等表現(xiàn)。晚期則出現(xiàn)貧血、黃疸、腹水、下肢浮腫、皮下出血及惡病質(zhì)等表現(xiàn)。 3肝腫大：為中晚期最為常見(jiàn)的主要體征，約90%。肝大呈進(jìn)行性，質(zhì)硬，邊緣不規(guī)則，表面高突不平，呈結(jié)節(jié)狀或巨塊狀。癌塊位于膈頂部，可使膈肌升高難度。有部分病人首發(fā)癥狀為右上腹包塊或右上腹隆起。 4并發(fā)癥：肝性昏迷、上消化道大出血和腹水繼發(fā)感染等。診斷診斷 肝癌出現(xiàn)了典

15、型癥狀，診斷不困難，這類(lèi)患者常不是早期。所以，凡是中年以上，曾有肝病史的患者，只要有肝區(qū)不適、消瘦、肝進(jìn)行性腫大，都有應(yīng)詳細(xì)檢查。甲胎蛋白（afp）檢測(cè)、b超和現(xiàn)代影像學(xué)檢查，正確診斷率可達(dá)90%。肝癌血清標(biāo)志物檢測(cè)（定性肝癌血清標(biāo)志物檢測(cè)（定性） 1a-fp測(cè)定:the oncofetoprotein alpha fetoprotein (afp) deserves special mention because of its diagnostic value. radioimmunoassay for afp increased positivity for tumor detection

16、 in chinese patients 69 to 93 percent .afp may return to normal after successful surgical resection a-fp持續(xù)陽(yáng)性或定量大于500g/l，除外妊娠、活動(dòng)性肝病和生殖胚胎性腫瘤，可以診斷為肝細(xì)胞性肝癌。 繼發(fā)性肝癌和膽管細(xì)胞癌a-fp陰性。2血液酶學(xué)及腫瘤表達(dá)記物檢查：肝癌患者akp、乳酸脫氫酶等可以高于常。但這類(lèi)酶缺乏對(duì)原發(fā)性肝癌的特異性，可作為輔助診斷。 影象學(xué)檢查（定位）影象學(xué)檢查（定位） 1b-scaning： 可顯示腫瘤的大小、形態(tài)、部位和肝靜脈或門(mén)靜脈內(nèi)有無(wú)癌栓形成，其診斷率較高，符

17、合高達(dá)84%。能發(fā)現(xiàn)有2cm以下或更小的病灶。目前b超是診斷肝癌的有效、價(jià)格便宜且無(wú)損傷的方法。 combined with afp test, b-scaning is very usful in screening tests for high risk patients, especially in china2ct檢查：ct- scaning ,with or without intravenous material, apperars to be increasing in accuracy and may detect lesion as small as 1 cm in diam

18、eter 3選擇性腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈造影：hepatic arteriography may be helpful in identifying the number and location of multiple lesion. 對(duì)腫瘤血管豐富的腫瘤，1cm2cm小肝癌其診斷小肝癌的陽(yáng)性率可達(dá)90%，是目前對(duì)小肝癌的定位檢查的各種方法中最有效的方法。 4mri ：5放射性核素肝掃描：6x線檢查： 腹部透視或平片可見(jiàn)右側(cè)膈肌升高、活動(dòng)受限或呈局限性隆重起。7肝穿刺針吸細(xì)胞學(xué)檢查.percutaneous needle biopsy or fine needle aspiration for c

19、ytodiagnosis is important in diagnosis, but less for the evaluation of potentially resectable, indeteminant liver masses鑒別鑒別 原發(fā)性肝細(xì)胞癌需與繼發(fā)性肝癌、肝膿腫相鑒別。治療治療(treatment) the overall survival of patients with untreated hepatocellular carcinoma is approximately 3 to 4 months after symptoms appear.if the lesi

20、on is resected, average survival is reported to be approximately 3 years. 5 year survival rates after resection in large series are 11 to 46 percent 1. 手術(shù)治療 （1）手術(shù)切除：a.癌局限一個(gè)肝葉者，可作肝葉切除；b.癌侵犯一葉或累及鄰葉者，可作半肝切除；c.已累及半肝但沒(méi)有肝硬變者，可作肝三葉切除；d.腫瘤位于肝邊緣可選肝段或次肝段或局部切除。 小肝癌：距腫瘤2cm根治性局部切除術(shù)。 禁忌癥 .癌腫侵潤(rùn)第一、第二肝門(mén)及下腔靜脈癌腫侵潤(rùn)第一、第

21、二肝門(mén)及下腔靜脈(not correct)，以及心、肺、腎功能?chē)?yán)重受損；.有明顯腹水、黃疸；.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者和全身衰竭的晚期患者。 注意 a肝切除至少應(yīng)保留正常肝臟的30%；b有肝硬變者切除的肝臟不能大于50%，特別要注意右半肝的切除術(shù)，尤其應(yīng)填重，因余下的肝臟不能代償。 （2）nonsurgical treatment of hepatocellular carcinoma includes hepatic artery ligation, artterial embolization, intra-arterial chemotherapy, targeting radiation or ch

22、emotherapy, direct tumor injection, or a combination of methods。特別是肝動(dòng)脈結(jié)扎，有時(shí)可使腫瘤縮小，部分病人可得到二期手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。（肝動(dòng)脈的血供主要由肝動(dòng)脈供應(yīng)）（3）復(fù)發(fā)肝癌再手術(shù)的問(wèn)題，應(yīng)定期隨訪，檢測(cè)afp和b超、影像學(xué)檢查，一旦發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，如條件充許，可施行再次局部切除。 （4）肝癌破裂出血，可行肝動(dòng)脈結(jié)扎或填塞止血。病人全身情況較好、病變局限能手術(shù)切除者，可行肝腫瘤所在肝葉切除。對(duì)出血量少，估計(jì)腫瘤無(wú)法切除者，可以保守非手術(shù)治療。（5）liver transplantation has been performed f

23、or otherwise unresectable tumors, but with only appoximately 20 per cent 1- year survival 2.化療(chemotherapy) （1）全身化療： 靜脈、口服，效果不理想。 （2）肝動(dòng)脈插管化療：腫瘤不能切除者，可以胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈和右靜脈作肝動(dòng)脈門(mén)靜脈插管化療。也可以行肝動(dòng)脈插管化療加肝動(dòng)脈結(jié)扎共同使用，能提高療效。 （3）肝動(dòng)脈栓塞治療：常用栓塞物為碘油或剪成小塊的明膠海綿，也可加入化療藥物，可反復(fù)應(yīng)用。 3. 放射治療(radiation therapy)：局限性腫瘤手術(shù)切除有困難者；手術(shù)不徹底尚有腫瘤殘

24、存者；門(mén)靜脈主支癌栓；術(shù)后復(fù)發(fā)等。 全肝照射或移動(dòng)條照射適合肝腫瘤范圍廣泛，肝功能尚正常的患者，若能結(jié)合肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)則療效更佳。 臨床不常用。 4. 間質(zhì)療法(interstitial therapy) 治療刺激直接作用于腫瘤，而保護(hù)其周?chē)M織不受損害的一種療法。多種技術(shù)，其中主要包括高溫、冷凍、藥物注射(包含酒精等)、電離輻射等。本療法適用于肝內(nèi)有分散的癌結(jié)節(jié)，肝外無(wú)轉(zhuǎn)移，但不能手術(shù)切除者。這類(lèi)病變約占原發(fā)性肝癌病例的917。本療法不適合彌漫型肝癌。 5. 免疫治療：非特異性主動(dòng)免疫（免疫核糖核酸、卡介苗 ），非特異性過(guò)繼免疫（lak細(xì)胞和til細(xì)胞）和生物反應(yīng)修飾劑療法 (ifn、il-2和tnf) 。 6. 中醫(yī)治療：中晚期肝癌： 綜合性治療，但總的治療效果并不十分理想，所以原發(fā)性肝癌應(yīng)盡量做到早期診治。早期病人經(jīng)治療（手術(shù)）總得療效明顯提高。下面資料表明：小肝癌的手術(shù)切除率高達(dá)80%；肝