腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)技巧ppt課件

1、腹 腔 鏡 結(jié) 直 腸 手 術(shù) 技 巧 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院普普 外外 科科李李 敏敏 哲哲團(tuán) 隊(duì) 合 作術(shù)者：掌握腹腔鏡技術(shù)、熟悉手術(shù)步驟、堅(jiān)定信念克服困難、沉著應(yīng)對(duì)慎重決定；助手：正確認(rèn)識(shí)腹腔鏡技術(shù)、了解手術(shù)步驟、發(fā)揮主觀能動(dòng)性、操作小心切忌莽撞行事；持鏡手：認(rèn)清“位置”、戒急戒躁、心境平和、苦盡甘來(lái)；互相支撐、相互理解、共同戰(zhàn)斗、共同進(jìn)步持鏡的要點(diǎn)持鏡的要點(diǎn)l 熟悉手術(shù)步驟l 了解術(shù)者的操作習(xí)慣l 集中精力，配合默契始終將術(shù)者的主操作器械置于視野的正中始終將術(shù)者的主操作器械置于視野的正中克服抖動(dòng)的毛病克服抖動(dòng)的毛病持鏡的要點(diǎn)持鏡的要點(diǎn) 0 鏡與鏡與30

2、鏡的差異鏡的差異 30鏡的使用特點(diǎn)鏡的使用特點(diǎn)持鏡的要點(diǎn)持鏡的要點(diǎn)正立畫(huà)面的把持正立畫(huà)面的把持（左手）（左手）：符合一般情況下的視覺(jué)習(xí)慣符合一般情況下的視覺(jué)習(xí)慣判斷的標(biāo)志判斷的標(biāo)志 ：鏡桿上標(biāo)志點(diǎn)只能作為參考肝前緣肝前緣(或臟面或臟面)、子宮闊韌帶、雙側(cè)直腸側(cè)韌帶在顯示器、子宮闊韌帶、雙側(cè)直腸側(cè)韌帶在顯示器上應(yīng)為水平上應(yīng)為水平盆底：雙側(cè)髂血管、臍韌帶（臍外側(cè)韌帶）對(duì)稱走行盆底：雙側(cè)髂血管、臍韌帶（臍外側(cè)韌帶）對(duì)稱走行盆底：男性應(yīng)為盆底：男性應(yīng)為“佛龕影佛龕影”，女性子宮體及其韌帶特有，女性子宮體及其韌帶特有的水平走行的水平走行結(jié)腸帶位于直腸壁正前方結(jié)腸帶位于直腸壁正前方因重力的作用，液體聚集在

3、下方且液平面應(yīng)為水平；游因重力的作用，液體聚集在下方且液平面應(yīng)為水平；游離小腸袢也應(yīng)聚集在下方離小腸袢也應(yīng)聚集在下方正立視野1,2,3,4,5,6,7持鏡的要點(diǎn)持鏡的要點(diǎn)30度鏡光學(xué)鏡桿的光源代表視覺(jué)方向度鏡光學(xué)鏡桿的光源代表視覺(jué)方向（右手）（右手）轉(zhuǎn)動(dòng)光源就是在轉(zhuǎn)動(dòng)光源就是在“轉(zhuǎn)頭轉(zhuǎn)頭”視覺(jué)角度的瞬時(shí)視覺(jué)角度的瞬時(shí)轉(zhuǎn)換轉(zhuǎn)換-符合視覺(jué)符合視覺(jué)習(xí)慣習(xí)慣1 2系膜分離 注意分離層次左右手配合協(xié)調(diào)左手的作用更重要因?yàn)槲覀兂３？床灰?jiàn)左手（在視野之外）很多層次可以經(jīng)左手“拉出來(lái)”1 2 3血管淋巴的清掃 自血管根部剔除淋巴脂肪組織沿著血管外膜清掃可以打開(kāi)血管外膜注意能量刀頭的安全使用1 2 位置及毗鄰腸

4、壁或系膜的外側(cè)與左側(cè)腰大肌筋膜和腹膜之間存在固定的腸壁或系膜的外側(cè)與左側(cè)腰大肌筋膜和腹膜之間存在固定的粘連帶粘連帶 沿此粘連帶繼續(xù)分離可見(jiàn)沿此粘連帶繼續(xù)分離可見(jiàn)“黃白交界線黃白交界線” 即即toldts 線線位置及毗鄰沿著沿著toldts 線向頭側(cè)分離，并將結(jié)腸及其系膜向中線側(cè)翻轉(zhuǎn)線向頭側(cè)分離，并將結(jié)腸及其系膜向中線側(cè)翻轉(zhuǎn), 即可見(jiàn)光滑的結(jié)腸系膜脂肪與腎前筋膜之間疏松的結(jié)締組織粘即可見(jiàn)光滑的結(jié)腸系膜脂肪與腎前筋膜之間疏松的結(jié)締組織粘連連toldts 筋膜筋膜 在腎前筋膜后面可見(jiàn)左輸尿管向尾側(cè)走行在腎前筋膜后面可見(jiàn)左輸尿管向尾側(cè)走行位置及毗鄰腸管或系膜的中線側(cè)：腸管或系膜的中線側(cè)：treitze

5、 韌帶；腹主動(dòng)脈及分叉、韌帶；腹主動(dòng)脈及分叉、髂血管包括其筋膜；自主神經(jīng)叢髂血管包括其筋膜；自主神經(jīng)叢位置及毗鄰腸管的下后方：腎前筋膜和主動(dòng)脈前筋膜均越過(guò)骶岬前緣腸管的下后方：腎前筋膜和主動(dòng)脈前筋膜均越過(guò)骶岬前緣, 進(jìn)進(jìn)入盆腔入盆腔, 移行為直腸系膜后外側(cè)的盆筋膜壁層移行為直腸系膜后外側(cè)的盆筋膜壁層; 同時(shí)同時(shí), 筋膜層筋膜層內(nèi)部的上腹下叢也移行為盆筋膜壁層內(nèi)的腹下神經(jīng)內(nèi)部的上腹下叢也移行為盆筋膜壁層內(nèi)的腹下神經(jīng)腸管血供的特點(diǎn) 腸系膜下動(dòng)脈供血 直腸上動(dòng)脈為終末支直腸上動(dòng)脈為終末支分出左結(jié)腸動(dòng)脈后，發(fā)出分出左結(jié)腸動(dòng)脈后，發(fā)出若干乙狀結(jié)腸支，吻合成多若干乙狀結(jié)腸支，吻合成多級(jí)血管弓級(jí)血管弓邊緣動(dòng)

6、脈距腸壁約邊緣動(dòng)脈距腸壁約5cm腸管血供的特點(diǎn)sudeck點(diǎn)點(diǎn)輸尿管的走行輸尿管腹段上部的行程靠近中線防止損傷的措施： 輸尿管的走行輸尿管腹段下部的行程位于生殖血管內(nèi)側(cè)輸尿管腹段與腰大肌腱膜的關(guān)系a：生殖血管：生殖血管 b：輸尿管：輸尿管 a：輸尿管：輸尿管 b：腰大肌腱膜：腰大肌腱膜 輸尿管的走行輸尿管入盆段緊靠直腸系膜 a：左輸尿管；：左輸尿管；b：直腸系膜：直腸系膜 盆自主神經(jīng)的相關(guān)解剖腹下神經(jīng)腹下神經(jīng)骨盆自主神經(jīng)影響近端腸管血運(yùn)的解剖性因素影響近端腸管血運(yùn)的解剖性因素griffiths 薄弱點(diǎn) - 脾曲邊緣弓的薄弱或缺如griffiths 薄弱點(diǎn) - 脾曲邊緣弓的薄弱或缺如griffi

7、ths 薄弱點(diǎn) - 脾曲邊緣弓的薄弱或缺如griffiths 薄弱點(diǎn) - 脾曲邊緣弓的薄弱或缺如左結(jié)腸動(dòng)脈缺如（發(fā)病率0.7%） riolan arch sudeck危險(xiǎn)區(qū)脾曲邊緣血管弓缺如的病人處理腸系膜下動(dòng)脈后可能造成降結(jié)腸攀的缺血壞死乙狀結(jié)腸或降結(jié)腸癌手術(shù)中由于sudeck危險(xiǎn)區(qū)的存在，分離處理左結(jié)腸動(dòng)脈，保留直腸上動(dòng)脈主干手術(shù)操作不當(dāng)處理結(jié)腸系膜時(shí)血管弓完整性受損全結(jié)腸邊緣動(dòng)脈與結(jié)腸的距離：升結(jié)腸、橫結(jié)腸（5-10cm）；降結(jié)腸（2-5cm）；乙狀結(jié)腸（5-12cm）腔鏡下處理腸系膜下血管主干后，過(guò)度向左側(cè)游離體外操作時(shí)腸管、系膜被捻挫致遲發(fā)血栓形成乙狀結(jié)腸系膜與降結(jié)腸系膜融合，分離過(guò)

8、程中易損傷系膜血管近端腸管血運(yùn)障礙中低位直腸癌保留左結(jié)腸動(dòng)脈降結(jié)腸腫瘤保留左結(jié)腸動(dòng)脈中低位直腸癌直乙交界腫瘤保留直腸上動(dòng)脈腹腔鏡大腸癌根治手術(shù)操作指南腹腔鏡大腸癌根治手術(shù)操作指南 中華醫(yī)學(xué)會(huì)北京分會(huì)外科專業(yè)委員會(huì)腹腔鏡乙狀結(jié)腸切除術(shù)腹腔鏡乙狀結(jié)腸切除術(shù) 適用于乙狀結(jié)腸中下段癌。腹腔鏡乙狀結(jié)腸切除術(shù)適用于乙狀結(jié)腸中下段癌。腹腔鏡乙狀結(jié)腸切除術(shù)的體位、戳孔、手術(shù)步驟與腹腔鏡低位直腸前切除的體位、戳孔、手術(shù)步驟與腹腔鏡低位直腸前切除術(shù)（術(shù)（dixon手術(shù)）相似。手術(shù)）相似。 經(jīng)腹部直腸切除吻合術(shù)（經(jīng)腹部直腸切除吻合術(shù)（lar） 分離乙狀結(jié)腸系膜，分離過(guò)程中應(yīng)注意兩側(cè)輸尿管分離乙狀結(jié)腸系膜，分離過(guò)程中

9、應(yīng)注意兩側(cè)輸尿管的位置及走向，解剖暴露腸系膜下動(dòng)脈靜脈，清掃的位置及走向，解剖暴露腸系膜下動(dòng)脈靜脈，清掃血管根部淋巴結(jié)，切斷腸系膜下動(dòng)脈或直腸上動(dòng)脈血管根部淋巴結(jié)，切斷腸系膜下動(dòng)脈或直腸上動(dòng)脈及其伴行靜脈。但可保留結(jié)腸左動(dòng)脈，以避吻合口及其伴行靜脈。但可保留結(jié)腸左動(dòng)脈，以避吻合口血供不足產(chǎn)生吻合口瘺。血供不足產(chǎn)生吻合口瘺。 沿直腸固有筋膜與盆筋膜的間隙銳性分離。沿直腸固有筋膜與盆筋膜的間隙銳性分離。 經(jīng)腹部直腸切除吻合術(shù)（經(jīng)腹部直腸切除吻合術(shù)（lar） 于直腸前壁切開(kāi)腹膜返折，在于直腸前壁切開(kāi)腹膜返折，在denonvilliers筋膜之間的間筋膜之間的間隙將直腸前壁與精囊分離（女性在直腸生殖膈平面進(jìn)行分隙將直腸前壁與精囊分離（女性在直腸生殖膈平面進(jìn)行分離）。離）。切斷兩側(cè)的側(cè)韌帶并注意保護(hù)盆腔的自主神經(jīng)。最后將直腸切斷兩側(cè)的側(cè)韌帶并注意保護(hù)盆腔的自主神經(jīng)。最后將直腸游離至腫瘤下方至少游離至腫瘤下方至少2cm。 在腫瘤下方在腫瘤下方2cm 處切斷直腸并閉合。在下腹作切口，塑料處切斷直腸并閉合。在下腹作切口，塑料袋保護(hù)切口，將腫瘤及乙狀結(jié)腸拉出腹腔外，切除腸段。放袋保護(hù)切口，將腫瘤及乙狀結(jié)腸拉出腹腔外，切除腸段。放入釘砧座，重新建立氣腹，經(jīng)直腸行乙狀結(jié)腸直腸端端吻合。入釘砧