醫(yī)院感染病例監(jiān)測報告與控制制度

1、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告與控制制度一、嚴格執(zhí)行有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范， 加強醫(yī) 院感的預(yù)防和控制工作。 通過醫(yī)院感染病例監(jiān)測分析醫(yī)院感染的危險 因素，并針對危險因素實施有效的預(yù)防與控制措施。二、通過醫(yī)院感染病例監(jiān)測，掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部 位、高危因素、 病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制工作提供科 學(xué)依據(jù)。應(yīng)采取如下監(jiān)測方法：1. 采取前瞻性監(jiān)測方法開展全面綜合性監(jiān)測。 醫(yī)院必須對每例病 人實施住院過程全程醫(yī)院感染監(jiān)控， 正確進行監(jiān)測資料的填寫、 報告 與評估。醫(yī)院感染管理科必須每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，每季 度向院長、醫(yī)院感染管理委員會作書面匯報，向全院醫(yī)務(wù)人員反

2、饋， 特殊情況應(yīng)及時報告和反饋。 醫(yī)院感染漏報調(diào)查每年組織兩次， 調(diào)查 樣本量應(yīng)不少于年監(jiān)測病人數(shù)的 10%，漏報率應(yīng)低于 20%。2. 在全面綜合性監(jiān)測的基礎(chǔ)上開展目標性監(jiān)測： 根據(jù)醫(yī)院感染危 險因素、易感人群、發(fā)病趨勢監(jiān)測等本底資料，結(jié)合本院感染控制的 重點科室、重點部位、重點人群選擇監(jiān)測目標。每年開展 1-2 項。 定期對目標性監(jiān)測資料進行綜合分析、 反饋利用， 對其效果進行評價 并提出改進措施。三、醫(yī)院感染散發(fā)的報告與控制：當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時， 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時報告本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負責(zé)人， 并于 24 小時 內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報告卡 （見附件）報送醫(yī)院感染管理科，醫(yī) 院感染管

3、理科應(yīng)對上報病例進行核實， 并與臨床醫(yī)師、 護士共同查找 感染原因，采取有效控制措施。四、醫(yī)院感染暴發(fā)與突發(fā)事件的監(jiān)測、報告與控制制度： （一） 出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時， 所在科室應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理科， 并 上報分管院長和醫(yī)務(wù)、 護理等部門， 醫(yī)院感染管理科應(yīng)于第一時間到 達現(xiàn)場進行調(diào)查處理， 查找感染源和引起感染的因素， 進行流行病學(xué) 調(diào)查處理，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的爆發(fā)。（二）醫(yī)院經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生以下情形時， 應(yīng)當(dāng)于 12 小時內(nèi)向所 在地的地方人民政府衛(wèi)生行政部門報告， 并同時向所在地疾病預(yù)防控 制機構(gòu)報告。所在地的地方人民政府衛(wèi)生行政部門確認后， 應(yīng)當(dāng)于 24 小時內(nèi)逐級上報至

4、省級人民政府衛(wèi)生行政部門。 省級人民政府衛(wèi)生行 政部門審核后，應(yīng)當(dāng)在 24 小時內(nèi)上報至衛(wèi)生部：（ 1）5 例以上醫(yī)院感染暴發(fā)； （2）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；（ 3）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致 3 人以上人身損害后果。 （三） 醫(yī)院發(fā)生以下情形時， 按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管 理工作規(guī)范（試行）的要求進行報告：（ 1）10 例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；（ 2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；（ 3）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。（四）發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的， 應(yīng)當(dāng)按照 中華人民共和國傳染 病防治法和國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案的規(guī)定進行報告和 處理

5、。（五）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感時， 除上述措施 外，醫(yī)院應(yīng)嚴格遵循標準預(yù)防的原則，積極查找病原體，加強消毒隔 離和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護措施； 明確病體體后， 再按照該病原體的傳播 途徑實施相應(yīng)的消毒隔離措施，確保不發(fā)生新的醫(yī)院感染。（六）出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時， 臨床科室必須及時查找 原因，協(xié)助調(diào)查，并執(zhí)行控制措施。（七）醫(yī)院感染管理部門必須協(xié)同檢驗科微生物室人員及時進行 流行病學(xué)調(diào)查處理，基本步驟為：1 、證實流行或暴發(fā)：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計 算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病 水平，則證實有流行或暴發(fā)；2、查找感染源：對感染病人、接

6、觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物 品、醫(yī)務(wù)人員及陪護人員等進行病原學(xué)檢查；3 、查找引起感染的因素： 對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學(xué)調(diào)查；4、制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當(dāng)治療， 進行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至?xí)和＝邮招虏∪耍? 、分析調(diào)查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進 行描述； 分析流行或暴發(fā)的原因推測可能的感染源、 感染途徑或感染 因素，結(jié)合實驗室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷；6 、寫出調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施。（八）主管院長或醫(yī)院負責(zé)人接到報告， 應(yīng)及時組織相關(guān)部門協(xié) 助醫(yī)院感染管理科開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作， 從人力、物力和財 力方面予以保證。同時，采取得力措施，積極救治患者。五