醫(yī)院感染管理手冊資料

1、金州區(qū)中醫(yī)院醫(yī)院感染治理手冊科 室：年份：填表講明1、本手冊內(nèi)容作為科室醫(yī)院感染治理工作質(zhì)量考核依據(jù)，必須按時如實認真記錄和填寫。2、有關(guān)數(shù)據(jù)要將原始資料妥善保存，以備查驗。3、本手冊按年度編制，每年一冊，已填寫的手冊由科室妥善保存?zhèn)洳椤?、如遇醫(yī)院感染治理專門情況需記錄，可另加附頁。5、對醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核自查（每月一次）存在的問題，應有整 改措施，并在下次科室醫(yī)院感染治理會議上做出小結(jié)，以體現(xiàn)持續(xù)改 進。6、科室組織的相關(guān)學習，要有講義，培訓要有針對性，具體內(nèi)容可 另附頁備查。7、科室組織的考試要有試卷和成績登記。8醫(yī)院感染治理會議、培訓及考試每季度至少進行一次，新上崗人員有考試記錄及試

2、卷。9、環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測記錄講明：重點科室監(jiān)測環(huán)境指 手術(shù)室、化驗室、供應室、胃鏡室等；監(jiān)測類不指空氣、物體表面、 工作人員手、消毒藥械、滅菌效果等；結(jié)果為監(jiān)測的菌落數(shù)；評價填監(jiān)測結(jié)果合格、不合格。如監(jiān)測結(jié)果不合格應分析緣故， 并重新監(jiān)測。10、一般科室的監(jiān)測按季度填寫， 監(jiān)測類不指治療室、換藥室的空氣、 物體表面、工作人員手、消毒藥械、滅菌效果等。目 錄1、醫(yī)院感染三級網(wǎng)絡(luò)治理流程2、院感質(zhì)控小組成員名單及職責3、醫(yī)院感染病例的報告及處理流程4、醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報告及處理流程5、醫(yī)療廢物的治理及處置流程6、職業(yè)暴露的治理及處置流程7、醫(yī)院感染治理工作打算8院感質(zhì)控自查記錄（每

3、月）9、院感治理會議記錄（每季度）10、院感培訓記錄（至少每季度）11、醫(yī)務(wù)人員（每季度）、新上崗人員院感考試成績一覽表 12、醫(yī)院感染病例登記表13、抗生素使用登記表14、微生物監(jiān)測記錄15、紫外線燈管監(jiān)測登記表16、職業(yè)暴露登記表17、季度醫(yī)院感染治理監(jiān)測情況統(tǒng)計表18、醫(yī)院感染治理年度總結(jié)醫(yī)院感染三級網(wǎng)絡(luò)治理流程醫(yī)院感染治理委員會決策、組織、協(xié)調(diào)+t科室醫(yī)院感染治理小組成員名單及職責組 長： 副組長：監(jiān)控大夫： 監(jiān)控護士： （一）醫(yī)院感染治理小組職責：1、臨床科室醫(yī)院感染治理小組由科主任、 護士長及兼職監(jiān)控醫(yī)師、 護士組成，在科主任領(lǐng)導下，負責本科室醫(yī)院感染治理的各項工作， 同時依照本科

4、室醫(yī)院感染的特點，制定治理制度并組織實施。2、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)院感染治理的各項工作，對醫(yī)院感染可疑病例及可能存在感染的環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，及時采取有效防治措施，降低 本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。3、對監(jiān)測的各項指標或發(fā)生的院內(nèi)感染作好登記，按相關(guān)規(guī)定 及時上報醫(yī)院感染治理科。4、嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染操縱制度，發(fā)覺有醫(yī)院感染流行趨勢時，及 時報告醫(yī)院感染治理科，并積極協(xié)助調(diào)查，發(fā)覺法定傳染病，應按傳 染病防治法的規(guī)定報告。5、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)院感染病例的報告及抗感染藥物使用，做到 合理使用抗感染藥物，提高標本送檢率。6、組織本科室預防、操縱醫(yī)院感染知識的學習。7、督促本科室人員嚴格執(zhí)行各項無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒

5、隔離制度、醫(yī)療廢物治理制度及手衛(wèi)生規(guī)范，做好個人防護。5 / 53&做好護工、陪護、探視者的衛(wèi)生學治理。（二）醫(yī)院感染治理監(jiān)控醫(yī)師職責：1、在科主任、護士長的帶領(lǐng)下，組織本科室人員學習醫(yī)院感染治 理規(guī)章制度及醫(yī)院感染監(jiān)控知識、同意本科室人員的技術(shù)咨詢。2、負責督促、協(xié)助本科室臨床醫(yī)師發(fā)覺和報告感染病例。3、熟練掌握醫(yī)院感染診斷標準，參加本科醫(yī)院感染病例會診，向 主管醫(yī)師就預防操縱醫(yī)院感染提出建議。4、及時反饋和上報有關(guān)醫(yī)院感染信息。一經(jīng)發(fā)覺有醫(yī)院感染暴發(fā) 和流行苗頭時，立即通知科主任和醫(yī)院感染治理科，積極采取有效措 施，操縱醫(yī)院感染的暴發(fā)和流行。5、監(jiān)督和檢查本病區(qū)醫(yī)師無菌技術(shù)操作和消

6、毒隔離技術(shù)的應用，認真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。6、監(jiān)督檢查本科室大夫合理使用抗感染藥物，提高標本送檢率。（三）醫(yī)院感染治理監(jiān)控護士職責：1 、在科主任護士長及院感專職人員的指導下，檢查、督促本病區(qū) 醫(yī)院感染治理制度、消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作常規(guī)、手衛(wèi)生的落 實，及時反饋有關(guān)信息。2、在日常護理工作中，發(fā)覺病人有感染征象，應及時通報主管醫(yī) 師，并協(xié)助和督促大夫及時報告醫(yī)院感染病例和送檢標本，降低漏報率，預防和操縱感染3、指導本科室正確、合理使用消毒劑與消毒藥械，指導護士抗菌 藥物的正確配制。4、監(jiān)督檢查病房日常消毒、終末消毒治理情況和一次性醫(yī)療用品 使用及用后處理情況、以及醫(yī)療廢物的分類收集、轉(zhuǎn)運情況，完善各 種登記記錄。5、負責本病區(qū)醫(yī)院感染治理知識的宣傳，并組織科內(nèi)護理人員參 加醫(yī)院感染治理和自我防護知識培訓。（四）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染治理中的職責：1、嚴格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、無菌操作（包括洗手）技術(shù)和規(guī) 程。2、掌握抗菌藥物臨床合理應用原則，做到合理、安全、經(jīng)濟適用。3、認真掌握醫(yī)院感染診斷標準，發(fā)覺醫(yī)院感染病例，及時送病原 學檢驗，查找感染源、感染途徑，積極協(xié)助感染治理科操縱蔓延，積 極治療病人，并于24小時內(nèi)填報醫(yī)院感染病歷報告卡送至醫(yī)院