02 水、電解質(zhì)及酸解平衡紊亂病人的護(hù)理《外科護(hù)理學(xué)》

1、外科護(hù)理學(xué)（第外科護(hù)理學(xué)（第3 3版）配套課件版）配套課件外科護(hù)理學(xué)外科護(hù)理學(xué)外科護(hù)理學(xué)（第外科護(hù)理學(xué)（第3 3版）配套課件版）配套課件第二章第二章 水、電解質(zhì)及酸堿水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理平衡失調(diào)病人的護(hù)理陳月琴陳月琴 漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二章 水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理42143 33目 錄1 1 1 1本章重點(diǎn)難點(diǎn) 體液平衡 水和鈉代謝紊亂病人的護(hù)理 鉀代謝異常病人的護(hù)理 酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理 本章小結(jié) 1概念：高鉀血癥、低鉀血癥。 2正常體液平衡、電解質(zhì)平衡、酸堿平衡。 3等滲性脫水、低滲性脫水、高滲性脫水三種脫水性質(zhì)、程度的判斷，液體療法的護(hù)

2、理。 4高鉀血癥、低鉀血癥的臨床特點(diǎn)、心電圖改變，靜脈補(bǔ)鉀的護(hù)理，高鉀血癥病人的護(hù)理措施。 5代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒的判斷及護(hù)理。 本章重點(diǎn)難點(diǎn)第一節(jié) 體液平衡體液占體重的60%細(xì)胞外液占20%細(xì)胞內(nèi)液占40%血漿占5%組織間液占15% 人體內(nèi)體液總量及分布因性別、年齡等因素而異，成年男性體液量約占體重的60，女性占體重的55，嬰幼兒可高達(dá)7080。一、體液的組成及分布第一節(jié)第一節(jié) 體液平衡體液平衡n主要成分： 水、電解質(zhì)n滲透壓： 細(xì)胞內(nèi)、外液相等 290310mmol/L u水平衡u電解質(zhì)平衡 Na+-細(xì)胞外液主要陽離子主要經(jīng)尿液排出，部分經(jīng)汗液排出，正常血清鈉濃度為135145mmo

3、l/L K+-細(xì)胞內(nèi)液主要陽離子80%經(jīng)腎排出，正常血清鉀濃度為3.55.5mmol/L Cl和HCO3-細(xì)胞外液主要陰離子，含量有互補(bǔ)二、體液平衡及調(diào)節(jié)第一節(jié)第一節(jié) 體液平衡體液平衡二、體液平衡及調(diào)節(jié)第一節(jié)第一節(jié) 體液平衡體液平衡v 主要臟器：腎v 主要機(jī)制：神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng) 1.下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素(ADH) 恢復(fù)和維持體液的正常滲透壓 2.腎素-血管緊張素-醛固酮 恢復(fù)和維持血容量注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：體內(nèi)大量失液但滲透壓降低時(shí)以恢復(fù)血容量為主體內(nèi)大量失液但滲透壓降低時(shí)以恢復(fù)血容量為主u體液平衡的調(diào)節(jié) 正常pH7.357.45呼出CO2HCO-3H2CO3分母的調(diào)節(jié):通過肺分子的調(diào)

4、節(jié):通過腎三、酸堿平衡及調(diào)節(jié)第一節(jié)第一節(jié) 體液平衡體液平衡 Na+-H+HCO-3重吸收 NH3+H+=NH4+排出 尿的酸化，排H+第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂病人的護(hù)理案例導(dǎo)入 張先生，45歲，門診擬“急性腸梗阻”收入院。張先生自訴口渴，尿少。查體：皮膚彈性差，眼窩內(nèi)陷，P100次/分，BP110/75mmHg。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示：Hb170g/L，RBC6.21012/L，WBC18.5109/L，K3.8mmol/L，Na142 mmol/L，尿比重1.028。如果你是今天值班護(hù)士，需按醫(yī)囑輸入好幾種液體，請思考：1.張先生存在的主要護(hù)理問題是什么？ 2.你應(yīng)該先給張先生輸入何種液體？第二節(jié)

5、第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂病人的護(hù)理水和鈉代謝紊亂病人的護(hù)理第二節(jié)第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂病人的護(hù)理水和鈉代謝紊亂病人的護(hù)理一、定義脫水脫水在身體丟失水分大于攝入水分時(shí)產(chǎn)生，當(dāng)體液容量減少，超過體重2%以上時(shí)稱為脫水。脫水往往伴有失鈉，因水鈉丟失比例不同，按照脫水時(shí)細(xì)胞外液滲透壓不同分為高滲性、低滲性、等滲性脫水 。等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水第二節(jié)第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂病人的護(hù)理水和鈉代謝紊亂病人的護(hù)理二、分類、病因及病理生理第二節(jié)第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂病人的護(hù)理水和鈉代謝紊亂病人的護(hù)理三、護(hù)理評估(一)健康史(二)身體狀況(三)輔助檢查(四)心理-社會(huì)狀況(五)治療原則護(hù)理評估第二節(jié)第二節(jié) 水

6、和鈉代謝紊亂病人的護(hù)理水和鈉代謝紊亂病人的護(hù)理三、護(hù)理評估 了解年齡、體重、生活習(xí)慣、既往史等； 了解是否存在導(dǎo)致缺水的各種因素，如嘔吐、失血、腹瀉、腸瘺管、急性腹膜炎、腸梗阻及大面積燒傷等； 了解是否存在容易誘發(fā)缺水的治療：如長期胃腸減壓、應(yīng)用利尿劑或強(qiáng)效瀉劑等。(一)健康史血血液液組織間液細(xì)胞內(nèi)液血液組織間液細(xì)胞內(nèi)液口渴強(qiáng)烈體液量 滲透壓 早/輕：ADH晚/重：醛固酮循環(huán)衰竭CNS功能障礙 脫水熱 細(xì)胞外失水不明顯細(xì)胞內(nèi)脫水顯著(二)身體狀況三、護(hù)理評估第二節(jié)第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂病人的護(hù)理水和鈉代謝紊亂病人的護(hù)理血液組織間液細(xì)胞內(nèi)液血液組織間液細(xì)胞內(nèi)液循環(huán)衰竭腦細(xì)胞水腫 細(xì)胞外失水細(xì)胞外

7、失水明顯明顯細(xì)胞內(nèi)水腫(二)身體狀況三、護(hù)理評估第二節(jié)第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂病人的護(hù)理水和鈉代謝紊亂病人的護(hù)理體液量 滲透壓 脫水征 早期：ADH晚/重：ADH、醛固酮血液組織間液細(xì)胞內(nèi)液血液組織間液細(xì)胞內(nèi)液循環(huán)衰竭 尿量減少 細(xì)胞外失水細(xì)胞外失水細(xì)胞內(nèi)脫水細(xì)胞內(nèi)脫水(二)身體狀況三、護(hù)理評估第二節(jié)第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂病人的護(hù)理水和鈉代謝紊亂病人的護(hù)理體液量 滲透壓 脫水征 ECFECF滲透壓正常，血滲透壓正常，血NaNa+ + 正常正常 醛固酮、醛固酮、ADHADH分泌分泌 尿量尿量ECFECF減少減少 血容量血容量 、組織液量、組織液量、 ICFICF變化不明顯變化不明顯轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 歸歸等滲性

8、脫水高滲性脫水低滲性脫水只補(bǔ)水不補(bǔ)鈉未及時(shí)處理不感蒸發(fā)第二節(jié)第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂病人的護(hù)理水和鈉代謝紊亂病人的護(hù)理三、護(hù)理評估(二)身體狀況高滲性缺水低滲性缺水等滲性缺水1.尿檢:尿量，尿比重2.血象：RBC，WBC，HCT。3.血Na+150mmol/L，血漿滲透壓310 mmol/L。1.尿檢：尿量后，尿比重。2.血象： RBC，WBC，HCT3.血Na+135mmol/L，血漿滲透壓 290 mmol/L。1.尿檢:尿量,尿比重2.血象： RBC，WBC，HCT3.血Na+，血漿滲透壓正常。三、護(hù)理評估(三)輔助檢查三、護(hù)理評估第二節(jié)第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂病人的護(hù)理水和鈉代謝紊亂病人的

9、護(hù)理(四)心理-社會(huì)狀況 評估病人及家屬對疾病及其伴隨癥狀的認(rèn)知程度、心理承受能力、經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)支持狀況等，有無焦慮、恐懼等心理反應(yīng)。 三、護(hù)理評估第二節(jié)第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂病人的護(hù)理水和鈉代謝紊亂病人的護(hù)理(五)治療原則脫水補(bǔ)液原則脫水類型補(bǔ)液的原則高滲性脫水單純失水者：補(bǔ)水或5葡萄糖失水失鈉者：補(bǔ)水適當(dāng)補(bǔ)NS慢性高滲性脫水者：補(bǔ)5%葡萄糖低滲性脫水補(bǔ)等滲或高滲液等滲性脫水補(bǔ)偏低滲的鹽溶液案 例 某男，38歲，體重70kg。腹痛3天，發(fā)熱、疲乏、嗜睡2天，以“急性彌漫性腹膜炎”入院。查：T38.9，P98次/分，R34次/分，Bp100/60mmHg，呼氣有爛蘋果味，神志模糊，煩躁不安，

10、眼窩凹陷，口唇干燥，顏面略潮紅。心肺無明顯異常。腹部膨隆，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，叩診有移動(dòng)性濁音，聽診腸鳴音減弱。雙下肢肌力減退，膝反射減弱。血清鈉145mmol/L，血清鉀3.5mmol/L，血PH7.33，二氧化碳結(jié)合力17.84mmol/L。入院后又嘔吐一次，量約500ml。 請思考：1.該病人屬于何種性質(zhì)、程度的脫水？ 2.護(hù)理診斷/問題有哪些？第二節(jié)第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂病人的護(hù)理水和鈉代謝紊亂病人的護(hù)理四、主要護(hù)理問題第二節(jié)第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂病人的護(hù)理水和鈉代謝紊亂病人的護(hù)理 1體液不足 與大量嘔吐、嚴(yán)重嘔吐、急性腸梗阻、腹膜炎、大面積燒傷等導(dǎo)致的體液急性丟失有關(guān)。與高熱、

11、大汗等導(dǎo)致的體液丟失過多或水分?jǐn)z入不足有關(guān)。 2有受傷的危險(xiǎn) 與意識障礙、低血壓有關(guān)。 3潛在并發(fā)癥：休克等。五、護(hù)理措施第二節(jié)第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂病人的護(hù)理水和鈉代謝紊亂病人的護(hù)理1.維持充足的體液量2.密切觀察病情變化3.減少受傷的危險(xiǎn)4.心理護(hù)理5.健康指導(dǎo)護(hù)理措施(1)去除病因和誘因根本措施(2)實(shí)施液體療法 原則：定量、定性、定時(shí)1) 定量: 已喪失量+ 繼續(xù)喪失量+生理需要量2)定性：根據(jù)脫水性質(zhì)決定補(bǔ)液種類3) 定時(shí): 前8小時(shí)補(bǔ)充總量的1/2， 剩余的1/2在后16小時(shí)內(nèi)均勻輸入 補(bǔ)液原則： 先鹽后糖，先晶后膠， 先快后慢，尿暢補(bǔ)鉀。 v 去除病因和誘因根本措施v 實(shí)施液體療

12、法 已喪失量 + 繼續(xù)喪失量 + 生理需要量 五、護(hù)理措施高滲、等滲性脫水低滲性脫水發(fā)熱：T升高10C， 3-5ml/kg/d大汗?jié)裢敢卵潱?000ml氣管切開：800-1200ml20002500ml/d例：已經(jīng)喪失量（第1d補(bǔ)1/2） 60kg中度等滲性脫水：605%=3kg（3000ml） 60kg中度低滲性脫水：600.6=36g（NS3600ml）1.維持充足的體液量第二節(jié)第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂病人的護(hù)理水和鈉代謝紊亂病人的護(hù)理第1天補(bǔ)液量=生理需要量+1/2累積損失量第2天補(bǔ)液量=生理需要量+1/2累積損失量+前1天繼續(xù)損失量第3天補(bǔ)液量=生理需要量+前1天繼續(xù)損失量糾正體液紊亂的

13、關(guān)鍵在于第1天的處理。補(bǔ)液量按下列方法計(jì)算：第二節(jié)第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂病人的護(hù)理水和鈉代謝紊亂病人的護(hù)理v 實(shí)施液體療法 已喪失量 + 繼續(xù)喪失量 + 生理需要量 五、護(hù)理措施等滲：平衡鹽溶液或生理鹽水低滲：生理鹽水，中、重度補(bǔ)適量高滲鹽溶液高滲：5%葡萄糖溶液為主，適量等滲鹽水“丟什么，補(bǔ)什么”，如消化液丟失，一般補(bǔ)充復(fù)方氯化鈉溶液或平衡鹽溶液 Na+ 59g K+ 23g GS 100150g 1.維持充足的體液量第二節(jié)第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂病人的護(hù)理水和鈉代謝紊亂病人的護(hù)理五、護(hù)理措施第二節(jié)第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂病人的護(hù)理水和鈉代謝紊亂病人的護(hù)理1.維持充足的體液量2.密切觀察病情變化

14、3.減少受傷的危險(xiǎn)4.心理護(hù)理5.健康指導(dǎo)護(hù)理措施(1) 生命體征(2) 精神狀態(tài)(3) 缺水征象(4) 尿量、尿比重：尿量30ml/h，尿比重正常，說明腎灌注良好(5) 監(jiān)測CVP及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(6) 準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液量(1)監(jiān)測血壓：預(yù)防直立性低血壓或眩暈而跌倒受傷。(2)加強(qiáng)安全防護(hù)：如加床欄、適當(dāng)約束及加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，防止意外發(fā)生Question?如圖：盛夏，高溫作業(yè)人員，長時(shí)間工作后感到很口渴，是否應(yīng)該大量喝水，為什么？第二節(jié)第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂病人的護(hù)理水和鈉代謝紊亂病人的護(hù)理討 論1“先鹽后糖”是輸液中都必須遵守的原則嗎？為什么？2所有輸液都必須遵循“先晶后膠”的原則嗎？為什

15、么？第三節(jié) 鉀代謝異常病人的護(hù)理鉀的代謝異常低鉀血癥（hypokalemia）（血鉀濃度5.5mmol/L）第三節(jié)第三節(jié) 鉀代謝異常病人的護(hù)理鉀代謝異常病人的護(hù)理病案導(dǎo)入 張女士，38歲，60kg，陣發(fā)性腹痛伴頻繁嘔吐2日，未排便。病人口唇干燥、皮膚彈性降低、乏力、尿少，以“急性腸梗阻”收住入院。入院后又嘔吐一次，約600ml。 查體：T37，P102次/分，BP88/62mmHg。 實(shí)驗(yàn)室檢查：尿比重1.023，血清鈉137mmol/L，血清鉀2.9mmol/L，血PH7.3,HCO3-為8mmol/L。 心電圖：T波低平，ST段下降，有U波。請思考： 1請對該病人水、電解質(zhì)及酸堿失衡的情況

16、作出初步判斷？ 2根據(jù)以上評估資料提出該病人最主要的護(hù)理診斷，擬定其護(hù)理措施。低鉀血癥病人的護(hù)理第三節(jié)第三節(jié) 鉀代謝異常病人的護(hù)理鉀代謝異常病人的護(hù)理一、定義 低鉀血癥：是指血清鉀濃度小于3.5mmol/L。一般3.0mmol/L的患者可出現(xiàn)嚴(yán)重臨床癥狀。第三節(jié)第三節(jié) 鉀代謝異常病人的護(hù)理鉀代謝異常病人的護(hù)理低鉀血癥低鉀血癥H+HCO3-K+K+大量注射葡萄糖代謝性堿中毒v低鉀血癥的主要原因有： 鉀攝入不足：包括禁食或厭食、偏食 鉀排出增多：如消化液丟失（嘔吐、腹瀉、使用瀉藥或結(jié)腸息肉）、尿液丟失等 鉀分布異常：常見細(xì)胞外液稀釋，某些藥物能促進(jìn)細(xì)胞外鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)二、病因和病理糖原葡萄糖胰島素、

17、K+K+第三節(jié)第三節(jié) 鉀代謝異常病人的護(hù)理鉀代謝異常病人的護(hù)理低鉀血癥低鉀血癥三、護(hù)理評估(一)健康史(二)身體狀況(三)輔助檢查(四)心理-社會(huì)狀況(五)治療原則護(hù)理評估第三節(jié)第三節(jié) 鉀代謝異常病人的護(hù)理鉀代謝異常病人的護(hù)理低鉀血癥低鉀血癥三護(hù)理評估 了解病人的年齡、性別、體重等；了解有無引起低鉀的原因，如禁食、進(jìn)食量少、嘔吐、腹瀉、腸瘺、胃腸道引流等，有無使用過利尿劑、糖皮質(zhì)激素等；有無周期性鉀代謝紊亂發(fā)作史。第三節(jié)第三節(jié) 鉀代謝異常病人的護(hù)理鉀代謝異常病人的護(hù)理低鉀血癥低鉀血癥(一)健康史三、護(hù)理評估第三節(jié)第三節(jié) 鉀代謝異常病人的護(hù)理鉀代謝異常病人的護(hù)理低鉀血癥低鉀血癥(二)身體狀況u肌

18、無力：是最早的表現(xiàn)，嚴(yán)重者軟癱、呼吸肌麻痹、腱反射減弱或消失。神經(jīng)肌肉興奮性降低u消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹脹、腸鳴音減弱或消失 胃腸道平滑肌張力降低u循環(huán)系統(tǒng)改變：心動(dòng)過速、心律失常，甚至心室纖顫或收縮期心臟停搏心肌應(yīng)激性增強(qiáng)u低鉀性堿中毒、反常酸性尿低鉀性堿中毒三、護(hù)理評估第三節(jié)第三節(jié) 鉀代謝異常病人的護(hù)理鉀代謝異常病人的護(hù)理低鉀血癥低鉀血癥(三)輔助檢查1. 血液檢查 血清K+ 濃度低于3.5 mmol / L; pH值升高且常伴代謝性堿中毒。2. 尿液檢查 尿?yàn)樗嵝裕ǚ闯Ｐ运嵝阅颍?。遠(yuǎn)曲小管H+Na+K+3. 心電圖改變 ST段降低；T波低平或倒置；QT間期延長；U波出現(xiàn)。 三、護(hù)理評估

19、第三節(jié)第三節(jié) 鉀代謝異常病人的護(hù)理鉀代謝異常病人的護(hù)理低鉀血癥低鉀血癥(四)心理-社會(huì)狀況 由于肌無力、腹脹和心律失常使病人及家屬產(chǎn)生由于肌無力、腹脹和心律失常使病人及家屬產(chǎn)生焦慮及恐懼心理。評估病人及家屬是否了解鉀的作用、焦慮及恐懼心理。評估病人及家屬是否了解鉀的作用、引起低鉀血癥的原因以及安全補(bǔ)鉀等方面的有關(guān)知識。引起低鉀血癥的原因以及安全補(bǔ)鉀等方面的有關(guān)知識。 三、護(hù)理評估第三節(jié)第三節(jié) 鉀代謝異常病人的護(hù)理鉀代謝異常病人的護(hù)理低鉀血癥低鉀血癥(五)處理原則 1控制原發(fā)病因，減少或終止鉀繼續(xù)丟失。 2糾正低鉀血癥：最安全、最可靠的途徑是口服補(bǔ)鉀，常用的口服藥是10%氯化鉀。對不能進(jìn)食的病人

20、，采取靜脈補(bǔ)鉀。四、護(hù)理措施1.恢復(fù)血清鉀水平2. 減少受傷的危險(xiǎn)3. 預(yù)防并發(fā)癥4.心理護(hù)理5.健康指導(dǎo)護(hù)理措施第三節(jié)第三節(jié) 鉀代謝異常病人的護(hù)理鉀代謝異常病人的護(hù)理低鉀血癥低鉀血癥四、護(hù)理措施1.恢復(fù)血清鉀水平(1)減少鉀丟失：控制病因，如止吐、止瀉等(2)補(bǔ)鉀： 1)口服補(bǔ)鉀：口服是最安全 2)靜脈補(bǔ)鉀：遵循原則： 見尿補(bǔ)鉀：尿量40ml/h 補(bǔ)鉀不過量：一般每日補(bǔ)氯化鉀36g 濃度不過高：靜脈補(bǔ)液中氯化鉀濃度不超過0.3(鉀濃度 40mmol/L) 速度不過快：成人靜脈補(bǔ)鉀速度不宜超過20mmol/h 禁止直接靜脈推注或快速中心靜脈滴入，以免導(dǎo)致心搏驟停 3)進(jìn)食含鉀豐富的食物第三節(jié)第

21、三節(jié) 鉀代謝異常病人的護(hù)理鉀代謝異常病人的護(hù)理低鉀血癥低鉀血癥高鉀血癥病人的護(hù)理第三節(jié)第三節(jié) 鉀代謝異常病人的護(hù)理鉀代謝異常病人的護(hù)理高鉀血癥高鉀血癥一、定義 高鉀血癥：是指血清鉀濃度大于5.5mmol/L。 高血鉀比低血鉀更危險(xiǎn)第三節(jié)第三節(jié) 鉀代謝異常病人的護(hù)理鉀代謝異常病人的護(hù)理高鉀血癥高鉀血癥u鉀攝入過多：靜脈補(bǔ)鉀過濃、過快或過量。u鉀排出障礙：如急性腎衰引起少尿或無尿等。u鉀體內(nèi)轉(zhuǎn)移：嚴(yán)重組織損傷、輸入大量久存庫血等使大量組織細(xì)胞破壞，鉀釋放于細(xì)胞外。 酸中毒高鉀血癥 K+H+K+K+二、病因酸中毒高鉀血癥第三節(jié)第三節(jié) 鉀代謝異常病人的護(hù)理鉀代謝異常病人的護(hù)理高鉀血癥高鉀血癥三、護(hù)理評

22、估(一)健康史(二)身體狀況(三)輔助檢查(四)心理-社會(huì)狀況(五)治療原則護(hù)理評估第三節(jié)第三節(jié) 鉀代謝異常病人的護(hù)理鉀代謝異常病人的護(hù)理高鉀血癥高鉀血癥三、護(hù)理評估(一)健康史第三節(jié)第三節(jié) 鉀代謝異常病人的護(hù)理鉀代謝異常病人的護(hù)理高鉀血癥高鉀血癥 了解病人的年齡、性別、體重等；了解有無引起高鉀的原因，如腎衰竭、使用保鉀利尿劑、嚴(yán)重?cái)D壓傷等；評估病情嚴(yán)重程度等。三、護(hù)理評估(二)身體狀況第三節(jié)第三節(jié) 鉀代謝異常病人的護(hù)理鉀代謝異常病人的護(hù)理高鉀血癥高鉀血癥u 神經(jīng)-肌肉系統(tǒng)：四肢疲乏、軟弱無力，腱反射消失，軟癱及呼吸困難或窒息 血鉀過高也會(huì)出現(xiàn)抑制癥狀（去極化抑制）。u 循環(huán)系統(tǒng)：可引起血壓低

23、、心率慢、心律失常，甚至心跳停止在舒張期 心肌興奮性降低。u 微循環(huán)血管收縮：皮膚蒼白、濕冷、肌肉酸痛。u 神志：淡漠或恍惚。 K+H正離子高鉀性酸中毒三、護(hù)理評估(三)輔助檢查第三節(jié)第三節(jié) 鉀代謝異常病人的護(hù)理鉀代謝異常病人的護(hù)理高鉀血癥高鉀血癥v 實(shí)驗(yàn)室檢查：血清鉀5.5mmolL；v 心電圖顯示：T波高尖、Q-T間期延長、QRS波群增寬、P-R間期延長。 三、護(hù)理評估(四)心理-社會(huì)狀況第三節(jié)第三節(jié) 鉀代謝異常病人的護(hù)理鉀代謝異常病人的護(hù)理高鉀血癥高鉀血癥 可因軟弱無力、呼吸困難和心律失常，使病人及家屬產(chǎn)生焦慮、恐懼感。 三、護(hù)理評估(五)治療原則第三節(jié)第三節(jié) 鉀代謝異常病人的護(hù)理鉀代謝

24、異常病人的護(hù)理高鉀血癥高鉀血癥1病因治療 去除引起高血鉀的原因。2禁鉀 停用一切含鉀藥物，禁輸庫血。3降低血鉀濃度（1）轉(zhuǎn)鉀：輸入5%碳酸氫鈉；輸入葡萄糖及胰島素。 促使K部分轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)以暫時(shí)降低血清鉀濃度。（2）排鉀：呋噻咪40mg靜脈注射； 陽離子交換樹脂口服或保留灌腸； 血液透析或腹膜透析。4對抗心律失常（抗鉀） 10%葡萄糖酸鈣靜脈注射。 拮抗K，能緩解K對心肌的毒性作用。四、護(hù)理措施1.恢復(fù)血清鉀水平2. 并發(fā)癥的預(yù)防及急救3. 減少受傷的危險(xiǎn)4.心理護(hù)理5.健康指導(dǎo)護(hù)理措施第三節(jié)第三節(jié) 鉀代謝異常病人的護(hù)理鉀代謝異常病人的護(hù)理高鉀血癥高鉀血癥(1) 指導(dǎo)病人停用含鉀藥物，避免進(jìn)食含

25、鉀高的食物。(2)遵醫(yī)囑用藥以促進(jìn)鉀的排泄及向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。(3)透析病人做好透析的護(hù)理(1)嚴(yán)密監(jiān)測心率、心律、心電圖，定時(shí)監(jiān)測血鉀濃度(2)遵醫(yī)囑應(yīng)用對抗心律失常藥(3)一旦出現(xiàn)心搏驟停，立即行心肺腦復(fù)蘇低鉀與高鉀血癥對心肌動(dòng)作電位影響及心電圖對應(yīng)關(guān)系將 T波看成是鉀離子的TENT (帳篷帳篷) 血鉀濃度降低時(shí)，T波下降，甚至倒置，出現(xiàn)U波； 血鉀濃度升高時(shí)，T波也升高。 第四節(jié) 酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理符號名稱正常范圍pH酸堿度7.35-7.45PaO2 動(dòng)脈血氧分壓98-100mmHgPaCO2 動(dòng)脈血二氧化碳分壓35-45mmHgHCO3- （AB） 碳酸氫根濃度22-27mmol/LS

26、B標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根濃度24mmol/LBB緩沖堿45-55mmol/LBE剩余堿3mmol/LCO2 CP二氧化碳結(jié)合力22-29mmol/LSaO2 氧飽和度（動(dòng)脈血）98%臨床血?dú)夥治龇?、名稱和正常值第四節(jié)第四節(jié) 酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理酸堿平衡的評估指標(biāo)v pH和H+ 濃度是酸堿度的指標(biāo) v 動(dòng)脈血CO2 分壓（PaCO2） 反映呼吸性因素對酸堿平衡的影響v 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）和實(shí)際碳酸氫鹽（AB） 反映代謝性因素對酸堿平衡的影響v 陰離子間隙（AG) 血漿中未測定陰離子與未測定陽離子量的差v 堿剩余（BE） 在排除呼吸因素影響的條件下，反映血漿堿儲(chǔ)備的增減，因而反映

27、代謝性酸堿紊亂的指標(biāo)，正常值3mmol/L第四節(jié)第四節(jié) 酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理1.動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)意 義 : 原發(fā)性呼酸 原發(fā)性呼堿正常值P: 5.32kPa（40mmHg）H2CO3: 40 X 0.03=1.2mmol/L第四節(jié)第四節(jié) 酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理二氧化碳分壓定義 物理溶解在動(dòng)脈血漿中的 CO2分子所產(chǎn)生的張力。 反映呼吸性酸堿平衡紊亂的重要指標(biāo)意 義: 原發(fā)性 代堿 原發(fā)性 代酸正常值: 24 mmol/Ln 38 C n Hb完全氧合n PCO2 40mmHg2.標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB)第四節(jié)第四節(jié) 酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)

28、理酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽定義 標(biāo)準(zhǔn)條件下測得的血漿HCO3- 濃度3.實(shí)際碳酸氫鹽(AB)意 義: 原發(fā)性 代堿 原發(fā)性 代酸正常值: 24 mmol/Ln 隔絕空氣n 實(shí)際血氧飽和度n PaCO2第四節(jié)第四節(jié) 酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理實(shí)際碳酸氫鹽定義 實(shí)際條件下測得的血漿HCO3- 濃度SB與AB之間的關(guān)系v SB只反映代謝因素的影響v AB受呼吸因素和代謝因素的影響v 正常人ABSBv ABSB CO2 滯留v ABSB CO2排出過多v 兩者皆低 代酸并呼堿v 兩者皆高 代堿并呼酸第四節(jié)第四節(jié) 酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理4.堿剩余(BE)

29、意 義: BE正值增大代堿 BE負(fù)值增大代酸正常值: 03 mmol/L第四節(jié)第四節(jié) 酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理堿剩余定義標(biāo)準(zhǔn)條件下，將1升全血或血漿滴定到pH 7.4所需的酸或堿的量。案例導(dǎo)入 李女士，59歲，訴腹痛、腹脹、頻繁嘔吐3天，門診擬“幽門梗阻”收入院。今晨李女士出現(xiàn)呼吸深而快，呼吸36次/分，脈搏124次/分，血壓80/50mmHg，神志清醒，反應(yīng)遲鈍，腱反射減弱，肢端濕冷。作為責(zé)任護(hù)士，請思考： 1.李女士可能伴有何種代謝紊亂？ 2.為明確診斷，李女士需要做什么檢查？第四節(jié)第四節(jié) 酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理酸堿平衡失調(diào)的分類代謝性酸中毒呼吸性

30、堿中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒HCO3-PaCO2HCO3- PaCO2 pH變化第四節(jié)第四節(jié) 酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理正常值正常值: : 動(dòng)脈血?jiǎng)用}血pH 7.35pH 7.357.457.45意意 義義: pH: pH:失代償性酸中毒；失代償性酸中毒；pH:pH:失代償性堿中毒失代償性堿中毒一、定義與病因v 病因 酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多：缺血、缺氧乳酸性酸中毒 酸性物質(zhì)排出減少：急性腎功能衰竭排H+過程受阻 堿性物質(zhì)丟失過多：腸瘺、膽瘺、胰瘺 高鉀血癥第四節(jié)第四節(jié) 酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理代謝性酸中毒定義是指細(xì)胞外液H+濃度增加和（或）HCO3-丟失而引起

31、的以血漿HCO3-減少為特征的酸堿平衡紊亂二、護(hù)理評估第四節(jié)第四節(jié) 酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理評估項(xiàng)目評估內(nèi)容健康史嚴(yán)重腹瀉、腸瘺；休克；糖尿病、長期禁食、高熱；腎功能不全等？身體狀況1癥狀：重癥病人可有頭痛、頭暈、疲乏、嗜睡，甚至昏迷等2體征：呼吸加深加快，最突出，高達(dá)4050次/分 心律失常、心率加快，血壓偏低；顏面潮紅 輔助檢查動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉簆H低于7.35、血漿HCO3降低、PaCO2正常心理-社會(huì)焦慮、恐懼、精神緊張？ 治療原則1消除病因2應(yīng)用堿性藥液：常用5%碳酸氫鈉溶液三、護(hù)理措施第四節(jié)第四節(jié) 酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理1維持正常的氣體交換

32、型態(tài) 消除或控制危險(xiǎn)因素 糾正酸中毒：靜脈滴注5碳酸氫鈉溶液 注意：5碳酸氫鈉溶液不必稀釋，可直接供靜脈注射或滴注。 堿性溶液宜單獨(dú)滴入 補(bǔ)充碳酸氫鈉溶液后應(yīng)注意觀察缺鈣或缺鉀癥狀的發(fā)生， 發(fā)生手足抽搐者，給10葡萄糖酸鈣1020ml緩慢靜脈注射 補(bǔ)堿不宜過速、過量，避免發(fā)生醫(yī)源性堿中毒 病情觀察2防止意外損傷 3心理護(hù)理 4健康指導(dǎo)一、定義與病因v 病因 酸性物質(zhì)丟失過多：如劇烈嘔吐、長期胃腸減壓、幽門梗阻、急性胃擴(kuò)張等，使胃酸（HCl）大量丟失 堿性物質(zhì)攝入過多 低鉀血癥第四節(jié)第四節(jié) 酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理代謝性堿中毒定義是指細(xì)胞外液堿增多或H+丟失而引起的以血漿HC

33、O3-增多為特征的酸堿平衡紊亂類型二、護(hù)理評估二、護(hù)理評估 (一一)健康史健康史第四節(jié)第四節(jié) 酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理評估項(xiàng)目評估內(nèi)容健康史是否有長期胃腸堿壓、幽門梗阻等病史，有無長期服用堿性藥物、利尿劑等？身體狀況1呼吸系統(tǒng)：抑制呼吸中樞，病人呼吸淺而慢2中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：表現(xiàn)為煩躁不安、精神錯(cuò)亂、 譫妄，甚至昏迷。3神經(jīng)、肌肉癥狀：肌張力增強(qiáng)、腱反射亢進(jìn)，手足抽搐等輔助檢查動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉簆H高于7.45、HCO3值明顯增高、PaCO2正常。低鉀性堿中毒時(shí)，可出現(xiàn)反常性酸性尿心理-社會(huì)焦慮、恐懼、精神緊張？ 治療原則積極治療原發(fā)病，恢復(fù)血容量，糾正Ca2、K不足，嚴(yán)重

34、時(shí)補(bǔ)充稀鹽酸溶液三、常見護(hù)理診斷/問題第四節(jié)第四節(jié) 酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理1低效性呼吸型態(tài) 與呼吸代償反應(yīng)、胸廓活動(dòng)力下降有關(guān)。2有受傷的危險(xiǎn) 與意識障礙及肌肉強(qiáng)直抽搐有關(guān)。3潛在并發(fā)癥：低鉀血癥。四、護(hù)理措施第四節(jié)第四節(jié) 酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理1維持正常的氣體交換型態(tài) 控制致病因素 糾正堿中毒 低氯性堿中毒：輸生理鹽水 低鉀性堿中毒：補(bǔ)鉀 嚴(yán)重者：用精氨酸溶液 處理并發(fā)癥：低鉀、低鈣、脫水（低滲） 病情觀察2減少受傷的危險(xiǎn) 3心理護(hù)理 4健康指導(dǎo)一、定義與病因v 病因 呼吸中樞抑制 呼吸道梗阻 胸部活動(dòng)障礙 肺部疾患 呼吸機(jī)使用不當(dāng)?shù)谒墓?jié)第四節(jié) 酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理呼吸性酸中毒定義是指二氧化碳排出障礙或吸入二氧化碳過多引起的以血漿H2CO3濃度原發(fā)性增高（PaCO2升高）為基本特征的酸堿平衡紊亂類型。失代償時(shí)pH值下降二、護(hù)理評估(四)心理-社會(huì)第四節(jié)第四節(jié) 酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理評估項(xiàng)目評估內(nèi)容健康史有無呼吸中樞抑制、呼吸道梗阻、肺部疾患、呼吸機(jī)使用不當(dāng)?shù)龋可眢w狀況臨床表現(xiàn)常為原發(fā)疾病掩蓋。 可有胸悶、呼吸困難、發(fā)紺、躁動(dòng)不安，持續(xù)性頭痛、肺性腦病、心律失常輔助檢查動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉簆H降低、PaCO2增高、血漿HCO3正常心理-社會(huì)焦