帶線鉚釘經(jīng)皮微創(chuàng)治療跟腱斷裂25例

1、帶線釧釘經(jīng)皮微創(chuàng)治療跟腱斷裂25例王昆丁亮華（通信作者）何雙華（蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨三科213000）【摘要】目的 探討采用經(jīng)皮帶線釧釘治療急性閉合性跟腱斷裂的臨床療效。 方法25例急性閉合性跟腱斷裂病例，采用經(jīng)皮帶線釧釘治療，術(shù)后隨訪傷口 愈合、足跟疼痛、跟腱再斷裂及患側(cè)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，釆用amer lindholm 療效評定標(biāo)準(zhǔn)評估手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)功能。結(jié)果手術(shù)順利，術(shù)中未發(fā)生重要血管、 神經(jīng)等組織結(jié)構(gòu)的損傷，所有患者均得到隨訪，按amer lindholm評分標(biāo)準(zhǔn)，木 組優(yōu)21例，良4例，優(yōu)良率100%o結(jié)論 經(jīng)皮帶線釧釘治療急性閉合性跟腱斷 裂效果良好，可降低跟腱再斷裂等并發(fā)癥的發(fā)

2、牛率，是治療急性閉合性跟腱斷裂 的理想方法?！娟P(guān)鍵詞】跟腱斷裂 帶線釧釘 經(jīng)皮治療【中圖分類號】r687【文獻標(biāo)識碼】a【文章編號】2095-1752 （2014） 13-0109-02percuta neous treatme nt of acute closed achilles ten don ruptures with the rivet with thread.wang kun, ding liang-hua*, he shuang-huaabstract objective to in vestigate the clin ical effects of the percuta n

3、eous treatment of acute closed achilles tendon ruptures with the rivet with thread. method the data of twenty-five patients of the acute closed achilles tendon ruptures receiving percutaneous treatment with the rivet with thread were reviewed, including the healing of skin incision, improvement of h

4、eal pain, re-ruptures after operati ons. the plan tar flexi on angle was compared before and after operati on. arner lindholm system was used to evaluate the functional recovery of the sick ankle joint. results the process of the operation was smooth going without the injury ofmajor vessel and nerve

5、 . all patients were followed up. according to arner lindholm system the treatment outcome was excellent in twenty-one cases and good in three., with excellenee rate of 100%. conclusions the clinical effects were valid because of its lesser incidenee rate of complication such as re-ruptures, lesser

6、invasive treatment, convenient for clinical application.【keywords achilles ten don ruptures rivet with thread percutaneous treatme nt跟腱斷裂為臨床常見，對閉合性跟腱斷裂的最佳治療方法一直存有爭議，近 年來，對閉合性跟腱斷裂越來越傾向于手術(shù)治療，而手術(shù)方式選擇不當(dāng)會引 起較多的并發(fā)癥，影響跟腱功能的恢復(fù)。本科室自2009年10月至2012年10 月期間在經(jīng)皮微創(chuàng)下采用帶線釧釘治療急性閉合性跟腱斷裂25例，隨訪效果良 好?，F(xiàn)報道如下：資料和方法1.1 一般資料a本組

7、病例25例。男21例，女4例；左側(cè)19例，右側(cè)6例；年齡1850 歲，平均(33.2±0.3)；全部患者均可以捫及跟腱斷端的間隙，thomson征 均為陽性，mri提示跟腱完全斷裂，無骨折或脫位。損傷原因：運動中受傷20 例，工作生活受傷5例；自受傷到就診時間l-14h,平均(3.4±0.6),術(shù)前 時間l-3d,平均(2.3±0.6)； 28例患者得到隨訪,平均隨訪吋間13-28個 月,平均(18.3±0.4)。b內(nèi)固定材料：revo軟組織帶線釧釗。釘頭為鈦合金材料，帶有自攻螺紋， 直徑5mm,長度14m

8、m,不可吸收聚酯尾線，直形不銹鋼導(dǎo)針，手柄。1.2手術(shù)方法患者取俯臥位，采取連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，將患足盡量跖屈，掌心朝 上。首先通過觸摸跟腱凹陷處確定跟腱斷端，然后于患側(cè)小腿跟腱止點內(nèi)外側(cè)各 做- 0.5cm的小切口，分別鉆入1枚帶線釧釘，錨釘擰入方向與跟腱夾角呈 45°,保證釧釘要完全埋入骨質(zhì)內(nèi)。釧釘兩條線尾部都帶有縫針，將縫針分 別做多個交叉斜行貫穿跟腱遠近斷端?？p針穿出皮膚部位可做輔助小切口，方便 縫針穿出。在跟腱近端左右斜行貫穿縫合后，再返冋斜行交叉貫穿跟腱至遠端初 始點。跖屈踝關(guān)節(jié)，抽緊縫線，觸摸跟腱斷裂處無空虛，thompsons試驗陰性。 剪斷縫針，打結(jié)，縫

9、合。手術(shù)方法見圖一。1.3術(shù)后康復(fù)術(shù)后踝關(guān)節(jié)跖屈20&deg；/膝關(guān)節(jié)屈曲30°位長腿石膏固定3周后，改短 腿石膏踝關(guān)節(jié)中立位固定3周，期間禁止負重，去除石膏后允許患肢部分負重行 走。并開始足尖一足跟站立訓(xùn)練以及腓腸肌、比目魚肌訓(xùn)練。逐漸增加鍛煉強度， 8j0周后完全負重行走。后期也可配合按摩、中藥、超導(dǎo)療法等康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果本組25病例術(shù)后均采取門診隨訪，隨訪時間13-28個月，平均(18.3±0.4)。隨訪時,按amer lindholm療效評定標(biāo)準(zhǔn)對所有的患者進 行功能評估:(1)優(yōu)：患者無不適，行走正常。提踵有力，肌力無明顯異常，小 腿周徑減

10、小不lcm,背伸或跖屈角度減小不5°； (2)良：有輕度不適，行 走稍有不正常，提踵稍無力。肌力較健側(cè)減弱，小腿周徑減小不3cm,背伸角 度減小在5°10°,跖屈角度減少在5°15°之間；(3)差：病 人有明顯不適，跛行，不能提踵，肌力明顯減弱，小腿周徑減小3cm,背伸角 度減小在10°以上，跖屈角度減少15°o評定結(jié)果顯示：優(yōu)21例，良 4例。術(shù)中未發(fā)生重要血管、神經(jīng)等組織結(jié)構(gòu)的損傷，術(shù)后6周后拆除石膏，傷 口均為一期愈合，未見感染及皮膚壞死，無足跟疼痛和再斷裂發(fā)生?；謴?fù)后效果 及

11、x光片見圖二。討論閉合性跟腱斷裂常規(guī)采取開放手術(shù)通過kessler法和bunnell法等行斷端縫合, 開放手術(shù)多需顯露出正常跟腱部分，以便將縫合線固定于正常的腱性組織，因此 需要較長的切口和剝離較多的腱周組織，對局部和跟腱組織血運破壞較重，容易 導(dǎo)致切口感染、皮膚壞死、跟腱再斷裂、關(guān)節(jié)僵硬、跟腱粘連、腓腸神經(jīng)損傷等 并發(fā)癥3、4o為了減少和避免上述并發(fā)癥，在20世紀(jì)70年代ma與griffith提 出經(jīng)皮縫合手術(shù)方法，18例患者中，無復(fù)發(fā)性跟腱斷裂。gretnik等分別對 105例開放手術(shù)和132例經(jīng)皮縫合手術(shù)經(jīng)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮治療與開放手術(shù) 臨床療效相當(dāng)，但并發(fā)癥明顯要少。不過傳統(tǒng)經(jīng)皮微

12、創(chuàng)跟腱修補術(shù)多采用普通可吸收縫合線肓接縫合跟腱斷端， 縫線本身較弱的抗拉力性以及單純的腱腱縫合方式?jīng)Q定了修補后的跟腱力學(xué)強 度有限，承受應(yīng)力作用差，導(dǎo)致術(shù)后功能鍛煉吋容易發(fā)生跟腱再斷裂。因此我們 采取revo軟組織帶線釧釘代替?zhèn)鹘y(tǒng)的普通可吸收縫線。釧釘?shù)臉?gòu)造特點決定了 其主要應(yīng)用于韌帶、肌腱與骨組織附著處，可重建骨骼肌腱或骨骼韌帶系統(tǒng)。 zandbergen等7研究發(fā)現(xiàn),錨釘修補跟腱的拉力極限為166n,等同于跟骨隧道， 如果行雙側(cè)錨釘固定，應(yīng)力均衡分散，跟腱修補強度將再次得到加強。而且?guī)Ь€ 釧釘較傳統(tǒng)的骨隧道操作簡單，無需隧道，靠自身就可完成轉(zhuǎn)孔插入，顯著縮短 手術(shù)吋間，減少了修補后并發(fā)癥。

13、不僅如此，我們采用軟組織帶線釧釘作為內(nèi)固定材料，術(shù)中依靠尾線的抽緊 作用將跟腱斷端拉攏復(fù)位，帶有螺紋的自攻釘頭可牢固埋入跟骨骨質(zhì)內(nèi)，重建跟 腱止點，縫合跟腱斷端的尾線通過釧釘也與跟骨相連，實現(xiàn)骨骼肌腱縫合系統(tǒng)。 跟腱斷端接近跟骨結(jié)節(jié)，以及跟腱止點的撕脫，往往是微創(chuàng)修補手術(shù)的禁忌癥， 而采用帶線釧釘實現(xiàn)的骨骼一肌腱縫合系統(tǒng)，我們同樣能夠通過微創(chuàng)手術(shù)來修補。術(shù)中患足體位很重要，應(yīng)將患足保持于最大跖屈位，足心朝上，以降低縫合 時的跟腱張力。通過觸摸跟腱凹陷處確定跟腱斷端位置，是確保釧釘縫針能夠精 確穿過跟腱斷端的關(guān)鍵，準(zhǔn)確的找到斷端可避免導(dǎo)針過多不必要的穿刺皮膚。植 入釧釘吋錨釘擰入方向要與跟腱夾角

14、呈一定夾角，釧釘盡量埋入骨質(zhì)內(nèi)，加強與 跟骨的把持力，術(shù)后不易退釘。腓腸神經(jīng)走行于小腿后面，從距跟骨上方10cm 處斜行于跟腱內(nèi)側(cè)旁，maes r報道經(jīng)皮閉合治療跟腱斷裂有損傷腓腸神經(jīng)的 可能，因此術(shù)中做輔助切口時應(yīng)仔細操作避免造成不必要的腓腸神經(jīng)損傷。穿刺 皮膚時輔助切口盡量要小，保持在0.5cm左右，切口位置選擇偏兩側(cè)，避開中線， 鈍性分離可減少腓腸神經(jīng)損傷的可能性10 o本組25病例未發(fā)生跟腱再斷裂，無一例發(fā)生切口感染，實踐證明，用revo 軟組織帶線釧釘經(jīng)皮吻合斷裂的跟腱能夠避免開放手術(shù)所致的并發(fā)癥，而且釧釘 比一般縫線更加牢靠，能夠促進患者早期進行康復(fù)鍛煉，最大程度的恢復(fù)患肢的 功能

15、。不過本組病例數(shù)較少，尚未遇到跟腱不愈合和再斷裂的情況，但并不表明 我們能夠完全避免這種手術(shù)并發(fā)癥，為了彌補閉合復(fù)位手術(shù)的不足，我們也開始 嘗試在關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)行手術(shù)，一方面可以證實跟腱斷裂的存在，明確斷裂的部 位，另一方面，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下證實跟腱斷端對合良好，緊密接觸。對于跟腱斷 裂微創(chuàng)治療，仍需繼續(xù)進行大量長期的臨床隨訪研究。參考文獻1 khan rj, fick d, keogh aet al. treatment of acute achilles tendon ruptures： a meta-analysis of randomized,controlled trialsj j b

16、one joint surg(am) , 2005, 87： 2202-2210.2 fox jm, blazina me- degenaration and rupture of the achilles tendonj. clin oahop, 1975, (10刀：221-224.3 lui th. arthroscopy and endoscopy of the foot and ankle： indications for new techniques arthroscopy, 2007, 23(8)： 889-902.4 m&uu ml;ller m, movin t, g

17、ranhed h, et al acute rupture of tendon achillis. a prospective randomised stuay of comparison between surgical and non-surgical treatment. j bone joint surg br, 2001, 83(6)： 843-848.5 ma gw, griffith tg. percutaneous repair of acute closed ruptured achilles tendon： a new technique. clin orthop rela

18、t res. 1977, 128： 247-55.6 gretnika, kosanovic m, smrkolj v, percutaneous versus open repair of the ruptured achilles tendon： a comparative study. am j sports med, 2005, 33： 1369-1379.7 zandbergen ra, de boer sf, swierstra ba, et al surgical treatment of achilles tendon rupture: exami nation of st re ngth of 3 types of suture tech niq ues in a cadaver model. acta orthop. 2005, 76(3)： 408-118 janis l, lam at, espiritu t, et al a comparison of soft-tissue anchors in tendon achilles reattachment. j foot ankle surg, 2001, 40(4)： 195-2079 maes r, copin