托毒固金湯加減治療頑固性肺結(jié)核51例

1、托毒固金湯加減治療頑固性肺結(jié)核51例摘 要： 觀察了自擬托毒固金湯配合抗康藥治療51例頑固性肺結(jié)核的臨床療 效，結(jié)果治療26月后，有效49例，無(wú)效2例，有效率為96.1%。提示將抗撈 藥與中藥有機(jī)地結(jié)合，分別顯示出中、西醫(yī)藥治療之長(zhǎng)，不僅減輕了抗唐藥的毒 副作用，同時(shí)提高了抑菌、殺菌之效力，促進(jìn)了病灶的吸收和損害組織的修復(fù)。筆者從1973年至1998年自擬托毒固金湯加減配合抗席藥治療頑固性肺結(jié)核, 收到較滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。1臨床資料本資料共51例，其中：男性32例，女性19例；年齡359歲，16歲以下3 例；病史最長(zhǎng)者17年，最短者15年。在51例肺結(jié)核中，空洞型肺結(jié)核16例（其 中厚壁空

2、洞10例），咯血者14例。所有患者均為對(duì)抗虜藥不敏感，病情反復(fù)或不 能承受抗虜藥毒副作用者。發(fā)病前，多數(shù)患者易感疲倦，精神萎糜，煩躁易怒， 食欲不振，體重下降，反復(fù)遷延不愈的“傷風(fēng)”、“感冒”，出現(xiàn)輕度咳嗽，一般持 續(xù)34周以上，無(wú)痰或少量的粘液痰，甚至咯血或痰中帶血，長(zhǎng)期低熱以午后為 甚，或見(jiàn)聲音嘶啞，嚴(yán)重時(shí)常有頭痛，肌肉酸痛，畏寒發(fā)熱，出汗等類(lèi)流感樣病 狀，病情嚴(yán)重者體溫高達(dá)39c41tc,可呈稽留熱或弛張熱，或出現(xiàn)盜汗，甚至 衣被濕盡，并有衰竭感。女性患者在月經(jīng)前體溫升高而月經(jīng)后亦往往不能恢復(fù)正 常。所收病例均符合文獻(xiàn)1的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)痰結(jié)核菌檢查，x線片或體層攝影 確診為肺結(jié)核。2方法原

3、有西藥抗虜治療方案不變，配合中藥托毒固金湯（黃英50100g,大棗20 30g,生地、粉丹皮、當(dāng)歸、川莒、棗皮各20g,白術(shù)15g,茯苓、淮山藥、麥冬 各30g）為基礎(chǔ)，再根據(jù)臨床表現(xiàn)，適當(dāng)化裁。先用溫水浸泡30min,文火久煎, 沸后40min取汁，再加水適量，煎取30min取汁，第三次煎法與第二次相同，三 次煎藥共取汁600ml為佳，等量分3次溫服，1日1帖，配合營(yíng)養(yǎng)食品，以資藥 效。1月為1療程，按西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行復(fù)查。3結(jié)果3.1療效判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)文獻(xiàn)1,擬定療效判定標(biāo)準(zhǔn)為：有效：定痰菌轉(zhuǎn)陰連續(xù)半年以上， 病灶吸收消散，臨床癥狀消失。無(wú)效：胸片、痰菌、癥狀均無(wú)改善，或僅某些 癥狀稍有改善

4、者。3.2治療結(jié)果托毒固金湯配合抗虜藥治療51例頑固性肺結(jié)核患者26月，結(jié)果有效49 例，無(wú)效2例，有效率為96. 1%。4典型病案張某某，男，35歲，教師，1983-09-24初診。發(fā)病前，形體瘦削，易怒，長(zhǎng)期反復(fù)感冒并伴有輕微咳嗽，痰少不易咯出， 右臂甲區(qū)偏右銳痛，午后頭昏重痛等約45月。起初自認(rèn)為系工作勞累，未引起 重視。1983-09-24出現(xiàn)咯血，幾乎昏倒。急診收入本市某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院治 療。初步診斷為：1間質(zhì)性肺炎；2肺癌待排除。先以抗炎、抗癌治療無(wú)效，反而 使病情加重，體溫高達(dá)40c,持續(xù)15天。以后改為鏈霉素診斷性治療，體溫逐 漸下降，維持在37°c-38.5&#

5、176;c之間，故再次攝片，報(bào)告顯示：“右上肺野顯示斑 片狀影，密度不均，邊緣欠清，其間可見(jiàn)蜂窩狀透光區(qū)，第二肋間外帶可見(jiàn)一圓 形透光區(qū)，約lcm x 1.2cm,壁厚，內(nèi)腔銳利，可見(jiàn)引流支氣管。意見(jiàn)：iii型肺結(jié) 核一一以干酪樣滲出病灶為主”（原四川醫(yī)學(xué)院片號(hào)114627 ）。主治醫(yī)生認(rèn)為，患 者沒(méi)有完全康復(fù)的可能，即使康復(fù)，其空洞也不可能閉合，將形成無(wú)菌性空腔。 處方用雷米封0. 3g,乙胺丁醇0. 75g,維生素0. 2g,每日頓服。鏈霉素每日1次, 每次0. 75g,肌注，每周6次。經(jīng)治療后體溫雖得到控制，但時(shí)有反復(fù)，并出現(xiàn) 全身發(fā)麻，以顏面為甚，惡心，嘔吐，不能進(jìn)食，咯血頻頻，最多時(shí)

6、1日竟達(dá)200ml 之多。雖已用胃復(fù)安以及維生素k、阿度拉，甚至腦垂體后葉激素靜脈滴注也收 效甚微?？箍邓幎靖狈磻?yīng)嚴(yán)重，肝功出現(xiàn)蛋白倒置，難以繼續(xù)堅(jiān)持治療。鑒于患 者全身狀態(tài)每況愈下，同意配合中藥治療。延余診治，見(jiàn)患者舌紅苔黃膩，脈數(shù)無(wú)力，便擬托毒固金湯加減，黃茂50 100g,大棗2030g,丹皮、當(dāng)歸、川莒、黃苓各20g,枳實(shí)、陳皮、白術(shù)、青黛 各15g,茯苓、山藥、麥冬各30g,每日1劑，連服6劑。7天后，肌膚、顏面麻 木明顯減輕，胃腸道癥狀完全消失，咯血止，偶見(jiàn)痰中少量血跡。繼之再服數(shù)劑 托毒固金湯加炮甲20g,皂角刺30g,臨床癥狀均在好轉(zhuǎn)中。1984-01-17復(fù)查x光片報(bào)告：“較

7、1983 - 10 - 26片，病灶大部分吸收好轉(zhuǎn)， 其第三前肋外帶區(qū)蜂窩形存在。但纖維化明顯。意見(jiàn)：iii型肺結(jié)核一一大部分吸 收，但病變不夠穩(wěn)定，建議繼續(xù)治療3月后復(fù)查”（四川醫(yī)學(xué)院放射科x片號(hào)： 114627 ）。仍守原方案治療，同年4月復(fù)查，“對(duì)照前片觀察，右上肺結(jié)核大部分吸收好 轉(zhuǎn)，右上第二前肋間隙仍有空洞存在，周界清楚。意見(jiàn)：右上肺吸收好轉(zhuǎn)，空洞 存在”（成都中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院x線片號(hào)：4038 ）。連續(xù)1周痰菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，臨床 癥狀基本消失。1984-07-09的復(fù)查x片報(bào)告：“現(xiàn)見(jiàn)炎已基本吸收，右肺第二肋間 外帶遠(yuǎn)見(jiàn)1. 5cm x lcm及1. 7cm x lcm的環(huán)型透光區(qū)，與

8、1984-04-10日片比較略有 減小模糊趨勢(shì)。意見(jiàn)：右上肺tb（iii型）好轉(zhuǎn)，右上肺見(jiàn)兩環(huán)形透光區(qū)?！?984-10-01的x光片報(bào)告：“示右上肺空洞型tb與1984-07-07拍片相比右 上第二肋隙之空洞縮小至lcm x 0.7cm邊緣略顯模糊。意見(jiàn)：右上肺tb空 洞縮小。” 1985-01-09x線報(bào)告：“示原右上肺第二肋間外帶之結(jié)核空洞影已 消散，反殘留一些稍密集之紋影。意見(jiàn)：原右上肺tb明顯吸收好轉(zhuǎn)，原空洞 已消失?！睘榱舜_定其療效，防止空洞假性愈合，于1985-01-10行斷層攝片報(bào)告提示: n僅在原右上肺第二肋間外帶原結(jié)核空洞處可見(jiàn)一殘留陰影斷層攝片各 層面均未見(jiàn)空洞。意見(jiàn)：原

9、右上肺tb基本完全好轉(zhuǎn)，空洞消失1985-06-04. 1985-09-05兩次x片報(bào)告示：“雙肺紋理清晰，雙肺門(mén)影不大，無(wú)上提，原 在右上肺第三肋間外帶之結(jié)核空洞影已消散，僅見(jiàn)一些稍密集之條索影，雙肋膈 角銳，橫膈光滑，心影呈斜位，各影室未見(jiàn)長(zhǎng)大，余（一）。意見(jiàn)：原右上肺結(jié)核 已完全吸收好轉(zhuǎn)，原空洞已消失?！?歷時(shí)18個(gè)月的抗康藥與中藥托毒固金湯加減的聯(lián)合治療，厚壁空洞奇跡般地愈 合。以后每年一度的x線攝片檢查陳舊病灶未見(jiàn)任何異常。患者精力及精神面貌 亦逐漸復(fù)原，3年后體重竟達(dá)68kg/身高1.68m05討論5.1培土生金法是抗唐藥順利設(shè)施，提高臨床效應(yīng)的有力保證患者在使用抗康藥之初苦不堪言

10、，羸弱之軀所承受的抗康藥毒副作用達(dá)到極 限。但面對(duì)嚴(yán)重的厚壁空洞，若沒(méi)有強(qiáng)有力的抗唐藥作先鋒，其病灶不容易得到 遏制。由于中醫(yī)培土生金法的及時(shí)介入，意在以白術(shù)、茯苓、山藥、大棗固護(hù)脾 胃，促進(jìn)機(jī)體的正常運(yùn)化功能；當(dāng)歸、川莒、黃茂、丹皮、棗皮調(diào)和氣血，扶助 正氣；加之生地、麥冬的涼血養(yǎng)陰功能，構(gòu)成了抗康與扶正相結(jié)合的最基本的治 療格局，為扶正祛邪奠定了基礎(chǔ)。不僅提高了機(jī)體的應(yīng)激能力，使抗撈藥的毒副 作用降到最低程度，及時(shí)地消除了惡心、嘔吐等癥狀，使脾胃功能得以恢復(fù)。從 而使病邪所消耗的營(yíng)養(yǎng)精微物質(zhì)的補(bǔ)充有了足夠保障。機(jī)體恢復(fù)，有利于減輕抗 虜藥的毒副作用，使其充分發(fā)揮抑菌、殺菌之功能，也是空洞修

11、補(bǔ)和病灶吸收的 最基本的保障。5.2軟堅(jiān)托里透毒為厚壁空洞的治療開(kāi)辟了新的途徑現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺結(jié)核的厚壁空洞是很難愈合的，其原因是抗唐藥很難穿透結(jié) 核所形成的空洞厚壁，藥力不易達(dá)到病菌細(xì)胞的內(nèi)層，就會(huì)形成無(wú)菌性空腔。因 此，該病隨時(shí)都有暴發(fā)的可能，最后不得不施行肺葉切除術(shù)。此51例患者中就有 10例厚壁空洞患者，本案例最為典型。筆者認(rèn)為，“肺之空洞”是撈蟲(chóng)所蛀而成, 同時(shí)也是氣血衰敗，不能營(yíng)養(yǎng)局而產(chǎn)生的，有似體表之瘡瘍。明代醫(yī)學(xué)家陳實(shí)功 外科正宗*痛疽治法第二中就有“托里則氣壯而脾胃盛，便膿穢自排，毒氣自 解，死肉自潰，新肉自生，飲食自進(jìn)，瘡口自斂”的論述，清代醫(yī)宗金鑒*內(nèi)托 治法歌中亦闡述了：

12、 “膿少清稀口不斂，大補(bǔ)氣血調(diào)衛(wèi)榮，佐以祛毒行滯品，寒 加溫?zé)嵊L(fēng)，腫消膿出腐肉脫，新生口斂?jī)?nèi)托功。”由此可見(jiàn)膿穢不去，毒不能 解；腐肉不脫，新肉不生，沒(méi)有旺盛的氣血，怎能修復(fù)厚壁的空洞。那么，在強(qiáng) 有力的抗瘠基礎(chǔ)上，抗里透毒是必不可少的手段，同時(shí)還綜合軟堅(jiān)法治療，依靠 托毒固金湯中之當(dāng)歸、黃茂等藥扶正內(nèi)托之功，巧妙地加上穿山甲、皂角刺通絡(luò) 軟堅(jiān)透毒而化厚壁，增進(jìn)排穢脫毒的功能，促進(jìn)肉芽的生長(zhǎng)，為空洞的修復(fù)掃除 了屏障。5.3止血固脫是修補(bǔ)空洞的又一基礎(chǔ)在51例病案中，有16例空洞型肺結(jié)核，占31.4%。其中有14例有不同程度 的咯血或痰中帶血，本文所列病案咯血最嚴(yán)重的一天竟達(dá)200ml之多

13、，患者十分 衰竭，大有氣隨血脫之勢(shì)。雖然出血量的多寡，并不能說(shuō)明空洞的大小和病灶的 范圍，但它無(wú)疑會(huì)使慢性消耗性疾病雪上加霜。由于出血會(huì)促使能量更大地消耗, 不利于病灶的康復(fù)。因此，能否及時(shí)控制血證，成為抗撈治療中控制消耗，減輕 消耗的當(dāng)務(wù)之急。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為血為水谷之精氣所化，是生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，具 有營(yíng)養(yǎng)五臟六腑，灌溉四肢百骸之功能。若能及時(shí)止血，氣血之精微方可固守于 內(nèi)，才可促進(jìn)新肉芽的生長(zhǎng)，方才有空洞修補(bǔ)的可能。在14例咯血患者治療中， 皆先后用過(guò)諸如維生素k、仙鶴草色素以及各類(lèi)止血中藥，其中有3例大咯血患 者，還靜滴過(guò)腦垂體后葉激素，均未收到滿(mǎn)意療效，本文列舉案例最為典型。筆 者認(rèn)為，

14、此類(lèi)患者，必以整體觀認(rèn)識(shí)其出血機(jī)理，肺結(jié)核患者之血證，雖為唐蟲(chóng) 所蛀，損傷血絡(luò)為世人公認(rèn)。但究其機(jī)理，與其氣機(jī)及整體內(nèi)在功能密切相關(guān)， 絕非能以單一的血絡(luò)受損而概括之。其中氣機(jī)受損最為關(guān)鍵，所謂“氣為血之帥” 就包含了氣攝則血攝，氣亂則血亂等諸多因素?？迪x(chóng)為患，不僅是正氣虧損，更 重要的是可導(dǎo)致臟腑功能紊亂，甚至全身衰竭。抗唐藥造成對(duì)臟腑的損害，脾胃 首當(dāng)其沖，是臨床最常見(jiàn)的，也是臨床中毒癥狀表現(xiàn)得最早最突出的。本資料病 例皆有不同程度的氣機(jī)逆亂的病理表現(xiàn)。在扶正固本，托毒固金之時(shí)，切莫忘記 調(diào)暢氣機(jī)。故以托毒固金湯為基礎(chǔ)，根據(jù)不同的病理演變過(guò)程和臨床表現(xiàn)，注重 舌質(zhì)和舌苔的變化而靈活加減用藥。所舉案例就是在抗康之初，脾胃受損