抗菌藥物的品種遴選 - (修改)

1、作者：抗菌藥物的品種遴選 臨床藥師涂艷君 背 景規(guī)范并促進(jìn)抗菌藥物的合理使用規(guī)范并促進(jìn)抗菌藥物的合理使用 抗菌藥物耐藥性問(wèn)題越來(lái)抗菌藥物耐藥性問(wèn)題越來(lái)越嚴(yán)峻，許多國(guó)家正在采取行越嚴(yán)峻，許多國(guó)家正在采取行動(dòng)，但需要作出緊急和鞏固的動(dòng)，但需要作出緊急和鞏固的努力以避免倒退到發(fā)現(xiàn)抗菌藥努力以避免倒退到發(fā)現(xiàn)抗菌藥物之前的時(shí)代。物之前的時(shí)代。 在在20112011年的世界衛(wèi)生日，年的世界衛(wèi)生日，世界衛(wèi)生組織將推出世界衛(wèi)生組織將推出六點(diǎn)政策六點(diǎn)政策一攬子計(jì)劃一攬子計(jì)劃，制止抗菌素耐藥，制止抗菌素耐藥性的傳播。性的傳播。世界衛(wèi)生日世界衛(wèi)生日2011年年4月月7日日目錄1抗菌藥物相關(guān)法律法規(guī)2抗菌藥物遴選原則

2、及注意事項(xiàng)3各類抗菌藥物的品種遴選 衛(wèi)生部推行衛(wèi)生部推行衛(wèi)生部關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知文件（2011年4月18日）； 重點(diǎn)內(nèi)容重點(diǎn)內(nèi)容1.明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制2.開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查3.建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系4.嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度5.加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理 6.抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)7.定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估8.加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本監(jiān)測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)9.嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理10.落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度11.建立省級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)12.建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話制度13

3、.嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201156號(hào)嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201156號(hào)抗菌抗菌藥物藥物輕度與局部感染病人首輕度與局部感染病人首選選 細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)證細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)證實(shí)對(duì)其他兩級(jí)藥物效果實(shí)對(duì)其他兩級(jí)藥物效果不佳或耐藥不佳或耐藥 1.1.療效肯定，療效肯定，2.2.不良反應(yīng)小不良反應(yīng)小3.3.對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小4.4.價(jià)格相對(duì)較低價(jià)格相對(duì)較低5.5.貨源充足貨源充足1.1.療效好但毒性較大療效好但毒性較大2.2.價(jià)格昂貴價(jià)格昂貴3.3.新研

4、制上市的抗菌藥物新研制上市的抗菌藥物4.4.一旦耐藥即會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重一旦耐藥即會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重 后果的品種后果的品種1.1.嚴(yán)重感染、免疫功能嚴(yán)重感染、免疫功能 低下者合并感染低下者合并感染2.2.病原菌只對(duì)限制使用病原菌只對(duì)限制使用 抗菌藥物敏感時(shí)抗菌藥物敏感時(shí) 1.1.療效好療效好2.2.毒副反應(yīng)相對(duì)較大毒副反應(yīng)相對(duì)較大3.3.價(jià)格比較昂貴價(jià)格比較昂貴4.4.耐藥發(fā)展較為迅速耐藥發(fā)展較為迅速 臨床療效臨床療效 藥物特點(diǎn)藥物特點(diǎn)不良反應(yīng)不良反應(yīng) 細(xì)菌耐藥性細(xì)菌耐藥性藥品價(jià)格藥品價(jià)格四川省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄（四川省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄（20122012版）版）四川省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)

5、管理目錄（四川省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄（20122012版）版）加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理 關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201156號(hào) 減少抗菌藥物品種：二級(jí)醫(yī)院35種 三級(jí)醫(yī)院50種 品種品種 ？品規(guī)？品規(guī)？同一通用名稱的一類藥為同一品種。同一通用名稱的一類藥品因?yàn)閯┬汀⒁?guī)格的不同，分為不同品規(guī)。 關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知 國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201542號(hào) 抗菌藥物品種數(shù)=本醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)目錄中抗菌藥物品種數(shù)，其中SMZ/TMP、呋喃妥因、青霉素G、芐星青霉素、5-氟胞嘧啶可不計(jì)在品種數(shù)內(nèi)。 加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理 關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治

6、活動(dòng)的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201156號(hào)同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過(guò)2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種； 三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò)8個(gè)品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過(guò)3個(gè)品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò)4個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過(guò)5個(gè)品規(guī)?？咕幬锸褂寐屎褪褂脧?qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201156號(hào)降低使用率：住院患者60% 門診處方20%減輕使用強(qiáng)度：40DDD/100人天規(guī)范使用抗菌藥：類手術(shù)切口的預(yù)防用藥（使用指征、使用率、給藥時(shí)間、療程）落實(shí)抗

7、菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201156號(hào)抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)（每月）點(diǎn)評(píng)小組成員：感染、藥學(xué)及微生物等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員 點(diǎn)評(píng)內(nèi)容：25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開(kāi)具的處方、醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及類切口手術(shù)和介入治療病例。 衛(wèi)生部推行衛(wèi)生部推行2012年5月發(fā)布 抗菌藥物管理辦法（部長(zhǎng)令）； 抗菌藥物管理辦法第19條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期調(diào)整抗菌藥物供應(yīng)目錄品種結(jié)構(gòu)。調(diào)整周期原則上為2年，最短不得少于1年；第23條：清退或者更換的抗菌藥物品種或者品規(guī)原則上12個(gè)月內(nèi)不得重新進(jìn)入本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄。 抗菌藥物管理辦

8、法細(xì)菌耐藥率75%細(xì)菌耐藥率50%細(xì)菌耐藥率40%細(xì)菌耐藥率30%第32條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開(kāi)展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并采取相應(yīng)措施： 衛(wèi)生部推行衛(wèi)生部推行 連續(xù)數(shù)年發(fā)布專項(xiàng)整治文件；2015年7月發(fā)布抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版） 宗旨： 減少濫用，阻遏耐藥； 安全 、有效、經(jīng)濟(jì)地治療患者。目錄1抗菌藥物相關(guān)法律法規(guī)2抗菌藥物遴選原則及注意事項(xiàng)3各類抗菌藥物的品種遴選應(yīng)該以臨床需要為中心； 先將抗菌藥物按品種分類，選擇安全、優(yōu)效、經(jīng)濟(jì)的品種（抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)、不良反應(yīng)、日費(fèi)用）；取舍分級(jí)：必須保留，最好保留，可以保留，剔除； 藥事委員會(huì)討論（藥學(xué)、感染、呼吸、血液、 I

9、CU等?？浦鲗?dǎo)) ；抗菌藥物的遴選抗菌藥物的遴選原則與策略原則與策略頭孢一代：頭孢唑林頭孢一代：頭孢唑林&頭孢硫脒頭孢硫脒（價(jià)格、療效、不良反應(yīng)）類別、品種合理類別、品種合理抗菌藥物類別多元化：不同結(jié)構(gòu)、作用機(jī)制分擔(dān)抗菌藥物選擇壓力，延緩耐藥； 盡量保證每類藥物有其代表品種；勿忘無(wú)人推銷的類別： 青霉素、芐星青霉素、 SMZco、呋喃妥因、氟胞嘧啶（現(xiàn)在規(guī)定不計(jì)入品種數(shù)）同類藥物品種數(shù)適度 同類品種對(duì)于延緩耐藥并無(wú)意義； 不同品種可能各有其特點(diǎn)；一定原則下（安全、療效、價(jià)格相仿）遷就醫(yī)生處方習(xí)慣；過(guò)多可導(dǎo)致管理成本增高、不正當(dāng)促銷而濫用；目錄1抗菌藥物相關(guān)法律法規(guī)2抗菌藥物遴選原則及注

10、意事項(xiàng)3各類抗菌藥物的品種遴選2134大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、林可酰胺抗菌藥物的品種遴選抗真菌藥物的品種遴選-內(nèi)酰胺類抗菌藥物品種遴選內(nèi)酰胺類抗菌藥物品種遴選內(nèi) 容氟喹諾酮類抗菌藥物的品種遴選5糖肽類、硝基咪唑類抗菌藥物的品種遴選-內(nèi)酰胺類抗菌藥物青霉素類頭孢菌素類頭霉素類單酰胺類-內(nèi)酰胺酶抑制劑碳青霉烯類-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的共同特性內(nèi)酰胺類抗菌藥物的共同特性特點(diǎn)：半衰期短，需每日多次給藥，少數(shù)品種一天一次給藥；臨床應(yīng)用指征廣，可用于各類細(xì)菌性感染；多數(shù)品種不良反應(yīng)少；相同特性品種間可能存在交叉耐藥，如頭孢菌素類為臨床最為常用的一類抗菌藥物特點(diǎn):殺菌作用強(qiáng)、毒性低；新品種抗菌譜廣、價(jià)廉；青霉素

11、G 大劑量CSF濃度高；過(guò)敏反應(yīng)率高。青霉素類青霉素類不耐酶青霉素不耐酶青霉素青霉素鈉：建議：青霉素仍為許多感染的首選藥，價(jià)廉，除過(guò)敏反應(yīng)外，不良反應(yīng)少，各級(jí)醫(yī)建議：青霉素仍為許多感染的首選藥，價(jià)廉，除過(guò)敏反應(yīng)外，不良反應(yīng)少，各級(jí)醫(yī)院必備抗菌藥物，院必備抗菌藥物，因此應(yīng)將其納入非限制級(jí)管理因此應(yīng)將其納入非限制級(jí)管理臨床選擇特點(diǎn)：臨床選擇特點(diǎn)：為窄譜繁殖期殺菌劑，是肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌、梭狀芽孢桿菌等感染的首選藥可與喹諾酮類藥物聯(lián)用治療肺炎鏈球菌所致的感染；與氨基糖苷類藥物聯(lián)用治療草綠色鏈球菌引起的心內(nèi)膜炎目前大多數(shù)細(xì)菌對(duì)青霉素耐藥，臨床僅用于敏感菌如金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌

12、等所致的感染不耐酶青霉素不耐酶青霉素青霉素V：臨床選擇特點(diǎn)：臨床選擇特點(diǎn)：抗菌譜與青霉素相似，但對(duì)大多數(shù)敏感菌的抗菌活性為后者的1/5-1/2；對(duì)產(chǎn)青霉素酶的菌株無(wú)抗菌作用，但被青霉素酶滅活比青霉素稍慢；對(duì)鏈球菌屬與革蘭陰性球菌的作用不及青霉素，對(duì)腦膜球菌與淋球菌的作用是青霉素的1/4?？煽诜o藥，生物利用度60每日1-2g，分4次口服 建議：該藥抗菌譜與抗菌效力與青霉素鈉相比沒(méi)有優(yōu)勢(shì)，建議：該藥抗菌譜與抗菌效力與青霉素鈉相比沒(méi)有優(yōu)勢(shì)，因此不建議將其因此不建議將其納入分級(jí)管理目錄納入分級(jí)管理目錄耐酶青霉素耐酶青霉素苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林、萘夫西林臨床選擇特點(diǎn)：臨床選擇特點(diǎn)：對(duì)甲氧西林敏感

13、金葡菌（MSSA）具抗菌活性對(duì)表皮葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌等革蘭陽(yáng)性球菌具有良好抗菌活性革蘭陰性桿菌對(duì)其耐藥，MRSA對(duì)其耐藥 建議：上述藥物中苯唑西林價(jià)格便宜，對(duì)建議：上述藥物中苯唑西林價(jià)格便宜，對(duì)MSSAMSSA抗菌作用強(qiáng)，對(duì)腎臟影響抗菌作用強(qiáng)，對(duì)腎臟影響較小，效價(jià)比高，較小，效價(jià)比高，因此可將此藥納入非限制級(jí)管理。因此可將此藥納入非限制級(jí)管理。萘夫西林萘夫西林抗菌作抗菌作用與苯唑西林比較無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，且價(jià)格較貴不推薦納入分級(jí)管理目錄用與苯唑西林比較無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，且價(jià)格較貴不推薦納入分級(jí)管理目錄臨床選擇特點(diǎn)：臨床選擇特點(diǎn)：兩種藥物抗菌譜及抗菌活性相似，但阿莫西林耐酸性比

14、氨芐西林強(qiáng)（口服等量藥物，血藥濃度比氨芐西林高一倍），吸收更迅速完全，殺菌作用（尤其是對(duì)某些鏈球菌和沙門菌屬的殺菌作用）優(yōu)于氨芐西林。阿莫西林臨床可與克拉霉素、蘭索拉唑、鉍劑聯(lián)用根除幽 門螺桿菌，還可用于治療消化性潰瘍?？膳c舒巴坦和克拉維酸鉀制成復(fù)方制劑，療效增加。建議：國(guó)內(nèi)阿莫西林臨床應(yīng)用多，應(yīng)將其納入非限制級(jí)目錄管理。建議：國(guó)內(nèi)阿莫西林臨床應(yīng)用多，應(yīng)將其納入非限制級(jí)目錄管理。氨基青霉素：阿莫西林、氨芐西林廣譜青霉素廣譜青霉素哌拉西林、美洛西林、替卡西林、磺芐西林臨床選擇特點(diǎn)：臨床選擇特點(diǎn)：對(duì)銅綠假單胞菌具良好抗菌活性，適用于銅綠假單胞菌和各種敏感革蘭陰性桿菌所致的敗血癥，呼吸道感染，尿路感

15、染，膽道感染，腹腔感染，婦科感染，皮膚、軟組織感染，骨、關(guān)節(jié)感染嚴(yán)重感染，常與氨基苷類抗生素合用哌拉西林抗銅綠假單胞菌活性最強(qiáng)，替卡西林、磺芐西林的抗菌活性較差，臨床應(yīng)用少 建議：雖然哌拉西林抗銅綠假單胞菌活性較強(qiáng)，但由于大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議：雖然哌拉西林抗銅綠假單胞菌活性較強(qiáng)，但由于大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將其酶抑制劑將其酶抑制劑( (哌拉西林他唑巴坦或哌拉西林舒巴坦哌拉西林他唑巴坦或哌拉西林舒巴坦) )納入抗菌藥物分納入抗菌藥物分級(jí)管理目錄中，級(jí)管理目錄中，因此不建議再將其單獨(dú)納入管理目錄中。因此不建議再將其單獨(dú)納入管理目錄中。廣譜青霉素廣譜青霉素頭孢菌素類n 第一代：頭孢唑林、頭孢硫脒、頭孢替唑、頭

16、孢氨芐、頭孢拉定、頭孢羥氨芐（口服）n 第二代：頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢克洛(口服)、頭孢丙烯(口服)n 第三代：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢唑肟、頭孢 克肟、頭孢地尼、頭孢泊肟（后3者口服）n 第四代：頭孢吡肟、頭孢克羅各代頭孢菌素特性比較第一代頭孢菌素特點(diǎn)n 對(duì)G+（除腸球菌、MRSA外）有良好抗菌n 作用：對(duì)G-作用較差，少數(shù)大腸、肺桿等有活性n 對(duì)-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定n 血半衰期大多較短，不易進(jìn)CSFn 對(duì)腎臟有一定毒性頭孢唑啉 對(duì)革蘭陽(yáng)性菌包括對(duì)青霉素敏感和耐藥的金黃色葡萄球菌(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌除外)的抗菌作用強(qiáng)于第二、第三代頭孢菌素 對(duì)革蘭陰性菌的作用在第一代頭

17、孢菌素中居首，但不及第二代頭孢菌素對(duì)金黃色葡萄球菌所產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性優(yōu)于第二、第三代頭孢菌素可作為外科手術(shù)的常規(guī)推薦預(yù)防用藥價(jià)格便宜臨床選擇特點(diǎn)臨床選擇特點(diǎn)建議：該藥對(duì)G+作用強(qiáng)，價(jià)格便宜，性價(jià)比高，應(yīng)將其常規(guī)納入非限制使用級(jí)目錄管理頭孢硫脒、頭孢替唑臨床選擇特點(diǎn)臨床選擇特點(diǎn)兩種藥物在抗菌譜與抗菌效力方面與頭孢唑啉相似頭孢硫脒對(duì)腸球菌活性強(qiáng)于頭孢唑啉兩者價(jià)格較頭孢唑啉更貴建議：不建議將兩種藥物納入非限制使用級(jí)目錄，有需要的醫(yī)院可酌情將其納入限制使用級(jí)管理頭孢氨芐、頭孢羥氨芐臨床選擇特點(diǎn)臨床選擇特點(diǎn)兩種藥物對(duì)革蘭陽(yáng)性菌均由較強(qiáng)的殺滅能力對(duì)敏感的金黃色葡萄球菌的作用不及頭孢唑林頭孢羥氨芐體

18、內(nèi)活性明顯優(yōu)于頭孢氨芐頭孢羥氨芐對(duì)A,B組溶血性鏈球菌，草綠色鏈球菌以及革蘭氏陰性菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性優(yōu)于頭孢氨芐口服吸收完全，頭孢羥氨芐不受進(jìn)食影響，而食物則會(huì)延緩頭孢氨芐吸收。上述兩種藥物均為口服制劑，適用于革蘭陽(yáng)性菌引起的支氣管炎，肺炎等輕、中度呼吸道感染門診患者，也可作為上述感染住院患者的序貫治療方案。建議：可將其納入非限制使用級(jí)管理（優(yōu)先推薦頭孢羥氨芐）第二代頭孢菌素對(duì)G+菌作用與第一代相似，對(duì)多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌有較好抗菌作用，對(duì)綠膿無(wú)活性對(duì)-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定頭孢呋辛等在CSF中達(dá)一定濃度腎毒性輕特點(diǎn)頭孢呋辛臨床選擇特點(diǎn)：對(duì)革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的廣譜-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對(duì)-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性與

19、第三代頭孢菌素相似抗革蘭陰性桿菌活性比第一代頭孢菌素強(qiáng)，但不及第三代頭孢菌素對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌（包括產(chǎn)酶耐藥金黃色葡萄球菌）的作用與第一代頭孢菌素相似或略差，但比第三代頭孢菌素強(qiáng) 。該藥既有口服又有注射制劑，其口服制劑吸收良好。適用于肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、克雷伯菌屬、大腸埃希菌引起的下呼吸道感染，尤其適用于門診、住院的輕中度社區(qū)獲得性肺炎患者。2013年社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南推薦用藥建議：可將其納入非限制使用級(jí)管理。另外，頭孢替胺與頭孢呋辛比較抗菌譜和抗菌效力無(wú)優(yōu)勢(shì)，不推薦納入分級(jí)管理目錄頭孢克洛 臨床選擇特點(diǎn)：臨床選擇特點(diǎn)：對(duì)革蘭陰性桿菌活性和對(duì)其產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性均較第一代口服

20、頭孢菌素（頭孢羥氨芐、頭孢氨芐）強(qiáng)；對(duì)不產(chǎn)酶金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌的抗菌作用較頭孢羥氨芐強(qiáng)2-4倍；對(duì)甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌的活性與頭孢羥氨芐相同；主要適用于肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌所致的輕、中度下呼吸道感染，尤其適用于門診社區(qū)獲得性肺炎患者。2013年社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南門診患者推薦用藥；頭孢克洛干混懸劑適用于兒童下呼吸道感染。建議：可將其納入非限制使用級(jí)管理第三代頭孢菌素n對(duì)葡萄球菌的作用較第一、二代弱，對(duì)G-菌包括腸桿菌科中的耐藥菌具強(qiáng)大抗菌作用，部分品種對(duì)銅綠假單胞菌作用良好n對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定n腦脊液中達(dá)一定濃度n基本無(wú)腎毒性特

21、點(diǎn):頭孢曲松 、頭孢噻肟 臨床選擇特點(diǎn)：臨床選擇特點(diǎn)：兩種藥物對(duì)革蘭陰性桿菌的抗菌作用及對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定度相似；對(duì)肺炎鏈球菌的抗菌活性頭孢噻肟與頭孢曲松是在注射用第三代頭孢菌素中最強(qiáng)的，是公認(rèn)用來(lái)作為青霉素耐藥肺炎鏈球菌感染的有效治療藥物；頭孢曲松半衰期較長(zhǎng)，可一天一次給藥；由于可能會(huì)引發(fā)高膽紅素血癥，頭孢曲松禁用于新生兒、早產(chǎn)兒；兩種藥物在2013年社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南中均被推薦用于需入院治療，但不必收住ICU的社區(qū)獲得性肺炎患者；兩種藥物價(jià)格便宜建議：可將兩藥納入非限制使用級(jí)管理。頭孢他啶臨床選擇特點(diǎn)：臨床選擇特點(diǎn)：三代頭孢中對(duì)銅綠假單胞菌作用最強(qiáng)；2011年CHINET細(xì)菌耐藥性

22、檢測(cè)結(jié)果顯示頭孢他定對(duì)銅綠假單胞菌敏感性甚至高于頭孢哌酮/舒巴坦；2014年銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識(shí)推薦用藥之一；適用于革蘭陰性菌包括銅綠假單孢菌感染如醫(yī)院獲得性肺炎，不適用于社區(qū)獲得性肺炎建議：鑒于頭孢他啶在抗銅綠假單胞菌中的良好作用，同時(shí)考慮到其耐藥性，可將其納入限制使用級(jí)管理。頭霉素類頭霉素類頭孢美唑、頭孢西丁、頭孢米諾頭孢美唑、頭孢西丁、頭孢米諾臨床選擇特點(diǎn)：臨床選擇特點(diǎn)：頭孢美唑、頭孢西丁具有二代頭孢菌素抗菌作用特點(diǎn)；頭孢米諾則具頭孢美唑、頭孢西丁具有二代頭孢菌素抗菌作用特點(diǎn)；頭孢米諾則具有三代頭孢菌素抗菌作用特點(diǎn)。有三代頭孢菌素抗菌作用特點(diǎn)。與二、三代頭孢菌素相比頭霉素

23、類具有以下作用特點(diǎn)：與二、三代頭孢菌素相比頭霉素類具有以下作用特點(diǎn)：（1 1）增強(qiáng)了抗厭氧菌的作用；）增強(qiáng)了抗厭氧菌的作用；（2 2）對(duì)超廣譜）對(duì)超廣譜內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶(ESBLs)(ESBLs)穩(wěn)定穩(wěn)定, ,對(duì)產(chǎn)對(duì)產(chǎn)ESBLsESBLs大腸埃希菌、肺炎克大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌有較好的抗菌活性，但其耐藥率明顯高于碳青酶烯類和雷伯菌有較好的抗菌活性，但其耐藥率明顯高于碳青酶烯類和內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺加酶抑制劑；加酶抑制劑；20142014中國(guó)產(chǎn)超廣譜中國(guó)產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細(xì)菌感染應(yīng)對(duì)策略專家共識(shí)內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細(xì)菌感染應(yīng)對(duì)策略專家共識(shí)可用于產(chǎn)可用于產(chǎn)ESBLsESBLs敏感菌株所致的輕中度感染

24、患者的治療，主要用于產(chǎn)敏感菌株所致的輕中度感染患者的治療，主要用于產(chǎn)ESBLsESBLs菌株感染的降階梯治療。菌株感染的降階梯治療。建議：可將頭孢美唑、頭孢西丁擇其一種納入限制使用級(jí)管理。建議：可將頭孢美唑、頭孢西丁擇其一種納入限制使用級(jí)管理。頭孢米諾酌情納入特殊使用級(jí)管理頭孢米諾酌情納入特殊使用級(jí)管理單環(huán)類：氨曲南臨床選擇特點(diǎn)：臨床選擇特點(diǎn)：針對(duì)需氧的革蘭氏陰性桿菌的窄譜抗菌藥。主要用于-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏者針對(duì)革蘭氏陰性桿菌的抗感染替代治療。也是對(duì)-內(nèi)酰胺類過(guò)敏患者圍術(shù)期預(yù)防用藥選擇。建議：該藥物僅推薦用于-內(nèi)酰胺類過(guò)敏患者的替代治療，且抗菌譜窄，因此應(yīng)將其納入特殊使用級(jí)管理臨床常用-內(nèi)

25、酰胺酶抑制劑-內(nèi)酰胺酶抑制劑經(jīng)典配比藥物阿莫西林/克拉維酸頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦藥動(dòng)學(xué)：兩個(gè)藥物的半衰期接近藥效學(xué)：兩藥的比例合理，達(dá)到最大的抑菌作用-內(nèi)酰胺酶抑制劑的適應(yīng)證產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染中重度感染的經(jīng)驗(yàn)治療需氧菌與厭氧菌的混合感染口服制劑也可用于社區(qū)常見(jiàn)感染的治療不推薦用于-內(nèi)酰胺類敏感菌感染、非產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶耐藥菌感染-內(nèi)酰胺酶抑制劑比較建議：阿莫西林建議：阿莫西林/ /克拉維酸納入非限制使用級(jí)管理；頭孢哌酮克拉維酸納入非限制使用級(jí)管理；頭孢哌酮/ /舒巴舒巴坦、哌拉西林坦、哌拉西林/ /他唑巴坦納入限制使用級(jí)管理他唑巴坦納入限制使用級(jí)管理碳青霉烯類碳青霉烯類品種：亞胺培南

26、 美羅培南 厄他培南 多利培南 比阿培南碳青霉烯類碳青霉烯類 體外抗菌譜亞胺培南亞胺培南/ /西司他丁西司他丁 建議：鑒于該類藥物價(jià)格昂貴，在臨床抗感染治療尤其是重癥感染治療中建議：鑒于該類藥物價(jià)格昂貴，在臨床抗感染治療尤其是重癥感染治療中的特殊地位，應(yīng)納入特殊使用級(jí)管理的特殊地位，應(yīng)納入特殊使用級(jí)管理 2134大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、林可酰胺抗菌藥物的品種遴選抗真菌藥物的品種遴選-內(nèi)酰胺類抗菌藥物品種遴選內(nèi)酰胺類抗菌藥物品種遴選內(nèi) 容氟喹諾酮類抗菌藥物的品種遴選5糖肽類、硝基咪唑類抗菌藥物的品種遴選喹諾酮類抗菌藥物抗菌譜 臨床選擇特點(diǎn)2134大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、林可酰胺抗菌藥物的品種遴選

27、抗真菌藥物的品種遴選-內(nèi)酰胺類抗菌藥物品種遴選內(nèi)酰胺類抗菌藥物品種遴選內(nèi) 容氟喹諾酮類抗菌藥物的品種遴選5糖肽類、硝基咪唑類抗菌藥物的品種遴選大環(huán)內(nèi)酯類分類大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的特點(diǎn)抗菌譜窄（比青霉素廣）：需氧G+和G-菌、部分厭氧菌、不典型病原體不同品種間交叉耐藥性堿性環(huán)境中抗菌活性較強(qiáng)，故尿路感染時(shí)要堿化尿液血藥濃度低，在前列腺濃度相對(duì)較高藥物不易透過(guò)血腦屏障典型藥物臨床選擇特點(diǎn)比較氨基糖苷類抗菌藥物分類氨基糖苷類-臨床需求l假單胞菌的聯(lián)合治療 優(yōu)選抗假單胞菌活性強(qiáng)者（如阿米卡星）l腸球菌感染性疾病的聯(lián)合治療 優(yōu)選抗腸球菌活性強(qiáng)者（如慶大霉素）l青霉素、頭孢菌素過(guò)敏的資源受限時(shí)的手術(shù)部位 感染（SSI）的預(yù)防用藥建議：阿米卡星、慶大霉素納入非限制使用級(jí)管理建議：阿米卡星、慶大霉素納入非限制使用級(jí)管理臨床選擇特點(diǎn)：臨床選擇特點(diǎn)：1.1.克林霉素的抗菌活性比林可霉素強(qiáng)克林霉素的抗菌活性比林可霉素強(qiáng)4 48 8倍倍2.2.對(duì)各類厭氧菌有強(qiáng)大的抗菌作用，對(duì)需氧對(duì)各類厭氧菌有強(qiáng)大的抗菌作用，對(duì)需氧G+G+菌有顯著活菌有顯著活性，對(duì)部分需氧性，對(duì)部分需氧G-G-球菌、人類支原體和沙眼衣原體也有抑球菌、人類支原體和沙眼衣原體也有抑制作用制作用3.3.敏感細(xì)菌引起的骨髓炎、骨關(guān)節(jié)感染及盆、腹腔感染的敏