皮下脂肪增生的危害及臨床干預(yù)-孫亞東

1、皮下脂肪增生的危害及臨床干預(yù)目 錄皮下脂肪增生患病率及其危害12皮下脂肪增生的相關(guān)危險(xiǎn)因素3皮下脂肪增生干預(yù)研究與獲益脂肪代謝異常部位的胰島素吸收：胰島素治療中（被忽略）的問題？Lutz Heinemann, Ph.D.動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)不僅顯示患者在具體時(shí)刻的血糖情況，還提供整體血糖情況Medtronic 將胰島素注入脂肪增生處 均值= 220 mg/dl; 標(biāo)準(zhǔn)差 = 66 mg/dl 胰島素劑量 = 33 U/天 將胰島素注入健康部位 均值= 155 mg/dl; 標(biāo)準(zhǔn)差 = 47 mg/dl 胰島素劑量= 28 U/天皮下脂肪增生的患病率全球48% (2010)1西班牙64.4%（201

2、3）2中國(guó)31% (2010)1中國(guó)53% (2014 )3最低38%, 最高76% 4個(gè)研究中心（北京，南京，河南，重慶）1. De Coninck C, et al. Results and analysis of the 2008-2009 Insulin Injection Technique Questionnaire survey. J Diabetes. 2010 Sep;2(3):168-79.2. Blanco M, Hernandez M, Strauss K, Amaya M. Diabetes Metab. Prevalence and risk factors of

3、lipohypertrophy in insulin-injecting patients with diabetes. 2013 Oct;39(5):445-533. Linong Ji, et al. Lipohypertrophy - Prevalence, Risk Factors, and Clinical Characteristics of Insulin-requiring Patients in China. In press, 2014, EASD.注射胰島素的糖尿病患者其脂肪增生患病率、危險(xiǎn)因素及成本估計(jì)430 門診患者177 名1型糖尿病患者 253名2型糖尿病患者每位

4、患者由研究護(hù)士檢查是否存在脂肪增生以及是否使用了正確的注射部位輪換技術(shù). Blanco M, Hernandez M, Strauss K, Amaya M. Diabetes Metab. Prevalence and risk factors of lipohypertrophy in insulin-injecting patients with diabetes. 2013 Oct;39(5):445-53.2/3 患者(64.4%) 患有脂肪增生，其中1型糖尿病脂肪增生患病率72.3%2型糖尿病脂肪增生患病率53.4%Blanco M, Hernandez M, Strauss K,

5、 Amaya M. Diabetes Metab. Prevalence and risk factors of lipohypertrophy in insulin-injecting patients with diabetes. 2013 Oct;39(5):445-53.脂肪增生劑量類別有無(wú)總劑量（平均IU/天）56411型糖尿病的總劑量50422型糖尿病的總劑量6241脂肪增生危害：注射劑量增加（西班牙研究：日均總劑量增加15IU）增加增加15IU增加增加21IU增加增加 8IUBlanco M, Hernandez M, Strauss K, Amaya M. Diabetes M

6、etab. Prevalence and risk factors of lipohypertrophy in insulin-injecting patients with diabetes. 2013 Oct;39(5):445-53.脂肪增生危害：血糖控制不佳（西班牙研究）低血糖事件： 在發(fā)生脂肪增生的患者中，39.1% 有原因不明的低血 糖；而在未發(fā)生脂肪增生的患者中，該比例僅為5.9% （ p=0.03 ）。血糖波動(dòng)： 在發(fā)生脂肪增生的患者中， 49.1%有血糖波動(dòng)；而在 未發(fā)生脂肪增生的患者中，該比例僅為6.5% （ p=0.02 ）。Blanco M, Hernandez M,

7、Strauss K, Amaya M. Diabetes Metab. Prevalence and risk factors of lipohypertrophy in insulin-injecting patients with diabetes. 2013 Oct;39(5):445-53.西班牙患者注射胰島素每日多用IU的注射次數(shù)每日總計(jì)多用的IU每年總計(jì)多用的IU年度財(cái)務(wù)影響歐元*DM1139,50081,116,000407,340,0009,474,728DM2634,0002113,314,0004,859,610,000113,034,529總計(jì)773,50014,430,

8、0005,266,950,000122,509,257*假設(shè)西班牙每IU胰島素的平均成本為0.02326歐元脂肪增生危害：注射成本增加（西班牙研究：1.22億歐元）Blanco M, Hernandez M, Strauss K, Amaya M. Diabetes Metab. Prevalence and risk factors of lipohypertrophy in insulin-injecting patients with diabetes. 2013 Oct;39(5):445-53.皮下脂肪增生中國(guó)研究（2014年）Linong Ji, et al. Lipohypert

9、rophy - Prevalence, Risk Factors, and Clinical Characteristics of Insulin-requiring Patients in China. In press, 2014, EASD.研究概述研究目的：通過問卷調(diào)研結(jié)合患者查體，了解中國(guó)糖尿病藥物注射患者皮下脂肪增生的發(fā)病率及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)影響研究中心：北京，南京，鄭州和重慶，共計(jì)4個(gè)研究中心研究樣本：401位患者研究方法：通過詳細(xì)的問卷評(píng)估患者的糖尿病史，藥物注射史和注射技術(shù)，教育背景，收入等情況所有受試者均檢測(cè)HbA1cLinong Ji, et al. Lipohypertrop

10、hy - Prevalence, Risk Factors, and Clinical Characteristics of Insulin-requiring Patients in China. In press, 2014, EASD.皮下脂肪增生發(fā)生率53.1%的受試者患有皮下脂肪增生(95% CI 48.2, 58.0%)腹部 52.4%大腿 15.5%手臂 9.4%臀部 0%相比無(wú)脂肪增生的患者，有脂肪增生的患者在以下方面存在顯著的差異：BMI, 糖尿病類型，針頭重復(fù)使用率，針頭的醫(yī)保報(bào)銷政策，每日的注射次數(shù)，胰島素日劑量， HbA1cLinong Ji, et al. Lipoh

11、ypertrophy - Prevalence, Risk Factors, and Clinical Characteristics of Insulin-requiring Patients in China. In press, 2014, EASD.研究結(jié)果P value (n=213) (n=188)Age,yrs(SD)0.65559.8(11.2)59.3(11.9)DurationDM,yrs0.14512.4(7.7)11.3(6.8)Injection,yrs0.0696.2(5.0)5.4(4.0)BMI(kg/m2)0.000226.0(3.3)24.8(3.0)Gen

12、der(male)0.34052.1%47.3%HbA1c0.0038.2(1.8)%7.7(1.5)%TDD(Units)0.000138.1(20.1)27.1(14.3)TDD(U/kg)0.0010.54(0.28)0.41(0.21)PNreimburseYes0.000727.8%44.1%PNreuse(Yes)0.09696.7%93.1%Median#reuse0.00313.0(14.0)7.5(11.5)LH：脂肪增生Linong Ji, et al. Lipohypertrophy - Prevalence, Risk Factors, and Clinical Cha

13、racteristics of Insulin-requiring Patients in China. In press, 2014, EASD.脂肪增生劑量類別有無(wú)總劑量（平均IU/天）3827脂肪增生的危害：胰島素劑量增加，血糖控制不佳Linong Ji, et al. Lipohypertrophy - Prevalence, Risk Factors, and Clinical Characteristics of Insulin-requiring Patients in China. In press, 2014, EASD.增加增加11 IU盡管日均胰島素劑量增加了1/3，脂肪

14、增生患者的HbA1c水平卻比無(wú)脂肪增生的患者高出0.5% （P=0.003）u中國(guó)目前有胰島素注射患者約840萬(wàn)1，有53.1%的患者有脂肪增生2u有脂肪增生的患者的日均胰島素劑量要比無(wú)脂肪增生患者平均高出11IU2u參考中國(guó)胰島素的平均價(jià)格，每年因?yàn)橹驹錾鷮?dǎo)致的胰島素浪費(fèi)的金額高達(dá)38億元！脂肪增生危害：增加中國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)負(fù)擔(dān)1. IMS 2014 data2. Linong Ji, et al. Lipohypertrophy - Prevalence, Risk Factors, and Clinical Characteristics of Insulin-requiring Pati

15、ents in China. In press, 2014, EASD.針頭報(bào)銷針頭報(bào)銷針頭無(wú)報(bào)針頭無(wú)報(bào)銷銷P值值部位輪換部位輪換141 (99.3) 246 (95.4)0.0332針頭重復(fù)使用針頭重復(fù)使用 (%) 129 (90.9) 251 (97.3)0.0047針頭重復(fù)使用針頭重復(fù)使用次數(shù)次數(shù)中位數(shù)(Q1,Q3)7 (3, 15) 12 (6, 20)0.0001每日胰島素劑每日胰島素劑量量 29.18 (13.72)34.94 (20.25)0.0269LH患病率患病率 59 (41.3) 153 (59.1)0.0006LH結(jié)節(jié)數(shù)量結(jié)節(jié)數(shù)量 1.5 (0.68) 2.7 (2.4

16、6)0.0001 針頭報(bào)銷患者有更好的注射習(xí)慣針頭報(bào)銷患者有更好的注射習(xí)慣更多的部位輪換更少的針頭重復(fù)使用 針頭報(bào)銷患者胰島素消耗量更低針頭報(bào)銷患者胰島素消耗量更低 針頭報(bào)銷患者針頭報(bào)銷患者LH患病率顯著降低患病率顯著降低研究結(jié)果表明針頭報(bào)銷有助于減少針頭研究結(jié)果表明針頭報(bào)銷有助于減少針頭重復(fù)使用，降低重復(fù)使用，降低LH發(fā)生率，減少胰島素發(fā)生率，減少胰島素消耗量。消耗量。中國(guó)注射胰島素人口（IMS）：840萬(wàn)LH的患病率（中國(guó)LH研究）: 53.1%LH患者胰島素的額外使用（中國(guó)LH研究）: 11 單位/天每單位胰島素的平均價(jià)格： ￥0.215 /單位人口(8,400,000)*LH 患病率(

17、0.531)* (每天額外使用胰島素 (11 Units)*365 days)*胰島素成本(0.215)=￥3,850,328,790 ($629,138,691 USD)/年 在中國(guó)，與LH相關(guān)的胰島素浪費(fèi)導(dǎo)致額外的衛(wèi)生資源，造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。費(fèi)用類型費(fèi)用類型（RMB）總體總體針頭報(bào)針頭報(bào)銷銷無(wú)針頭無(wú)針頭報(bào)銷報(bào)銷P值值每日胰島每日胰島素費(fèi)用素費(fèi)用7.08(3.96)6.27(2.95)7.51(4.35)0.0269糖尿病相關(guān)糖尿病相關(guān)醫(yī)療資源占醫(yī)療資源占用用*1291(3762.1)770(2706)1583(4215)0.0229自付費(fèi)用自付費(fèi)用*289(284.8)185(145.

18、7)338(320.9)0.0001 享受針頭報(bào)銷的患者，享受針頭報(bào)銷的患者，每日胰島素每日胰島素費(fèi)用、糖尿病相關(guān)醫(yī)療資源占用、費(fèi)用、糖尿病相關(guān)醫(yī)療資源占用、自付費(fèi)用更低自付費(fèi)用更低*糖尿病相關(guān)醫(yī)療資源占用由過去6個(gè)月自我報(bào)告的門診、住院次數(shù)計(jì)算*自付費(fèi)用是過去4周患者自我報(bào)告的自付費(fèi)用目 錄皮下脂肪增生患病率及其危害12皮下脂肪增生的相關(guān)危險(xiǎn)因素3皮下脂肪增生干預(yù)研究與獲益糖尿病患者中脂肪增生的患病率及影響因素的研究BaharVardara,SevgiKizilcib.*25預(yù)防脂肪增生的規(guī)范注射推薦 推薦患者對(duì)以下個(gè)部位都進(jìn)行注射：1. 腹部2. 上臂3. 大腿4. 臀部 推薦患者每周使用

19、一塊注射區(qū)域，后一周輪換至另一塊注射區(qū)域 推薦患者每次在注射區(qū)域內(nèi)注射時(shí)與上一個(gè)注射點(diǎn)間隔1cm 鼓勵(lì)患者一針一換，避免針頭重復(fù)使用VardarB,KizilciS,etal.DRCP.77(2007)231-236.VolkovaN,DavidenkoI.DiabetesMellitus2011;2:80-83脂肪增生與觀察到的正確注射部位輪換：（西班牙研究實(shí)際結(jié)果） 脂肪增生無(wú)脂肪增生總計(jì)正確6100106不正確26218280總計(jì)268118386p=0.0001Blanco M, Hernandez M, Strauss K, Amaya M. Diabetes Metab. Prev

20、alence and risk factors of lipohypertrophy in insulin-injecting patients with diabetes. 2013 Oct;39(5):445-53.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).2011中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南正確的注射部位選擇注射部位應(yīng)選取皮下脂肪豐富的部位，這些部位包括腹部、大腿外側(cè)、上臂外側(cè)和臂部外上側(cè)。- 腹部，應(yīng)避免以臍部為圓心，半徑2.5cm的圓形區(qū)域內(nèi)注射。- 臀部，應(yīng)選擇臀部上端外側(cè)部位。- 大腿，選擇其上端外側(cè)，而不要選擇膝蓋附近的部位。- 上臂，注射可選擇側(cè)面或者后側(cè)部位吸收速度： 腹部最高，其次依次為上臂

21、、大腿和臀部。注射部位間輪換：多部位輪換連續(xù)注射點(diǎn)之間需至少間隔1cm！注射部位內(nèi)輪換：大范圍輪換皮下脂肪增生正常部位皮下脂肪萎縮瘀斑請(qǐng)避開皮下脂肪增生、脂肪萎縮、瘀斑等部位注射中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).2011中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南請(qǐng)避開皮下脂肪增生的部位目 錄皮下脂肪增生患病率及其危害12皮下脂肪增生的相關(guān)危險(xiǎn)因素3皮下脂肪增生干預(yù)研究與獲益正確的部位輪換正確的部位輪換減少針頭重復(fù)使用減少針頭重復(fù)使用優(yōu)化胰島素注射技術(shù)及其對(duì)血糖控制的影響皮下脂肪增生干預(yù)研究與獲益研究設(shè)計(jì)來自意大利北部18個(gè)門診中心的346名糖尿病患者參與強(qiáng)化注射訓(xùn)練并為病人進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)干預(yù)的內(nèi)容:教會(huì)所有病人如何正確輪換注射部位避免脂肪增生為避免肌肉注射，改用4mm針頭指導(dǎo)患者不可重復(fù)使用針頭約50%的患者有皮下脂肪增生男性男性/女性女性視視診可見的脂肪增生診可見的脂肪增生視視診可見的脂肪增生萎縮診可見的脂肪增生萎縮觸診可發(fā)現(xiàn)的脂肪增生觸診可發(fā)現(xiàn)的脂肪增生總脂肪增生總脂肪增生*研究結(jié)果臨床參數(shù)n均值入組時(shí)HbA1c3468.493月時(shí)HbA1c2597.91-0.58*入組時(shí)空腹血糖（mg/dL）249186.73月時(shí)空腹血糖182172.5-14.2*入組時(shí)總胰島素使用劑量32650.53月時(shí)總胰島素使用劑量25648.5-2.0*入組時(shí)BMI*30428.23月時(shí)BMI23527.7