內(nèi)科診斷臨床思維課件

內(nèi)科診斷臨床思維學(xué)習(xí)體會(huì)內(nèi)科診斷臨床思維學(xué)習(xí)體會(huì)1內(nèi)科診斷臨床思維課件2內(nèi)科診斷臨床思維課件3臨床醫(yī)學(xué)，首重診斷！協(xié)和醫(yī)院沈悌教授指出：臨床醫(yī)學(xué)，協(xié)和醫(yī)院沈悌教授指出：4我們將要面對(duì)的是什么？……我們將要面對(duì)的是什么？……5作為一名臨床醫(yī)生，當(dāng)采集完病史，做完體格檢查，以及初步實(shí)驗(yàn)室檢查后，如何對(duì)這些資料進(jìn)行分析，這需要我們有較強(qiáng)的臨床思維，這種思維的訓(xùn)練和培養(yǎng)對(duì)我們?cè)谂R床醫(yī)療工作以及科研上都將具有重要的意義。作為一名臨床醫(yī)生，當(dāng)采集完病史，做完體格檢查，以及初步6疾病的診斷步驟收集信息分析綜合提出假設(shè)（擬診）進(jìn)一步獲取證據(jù)鑒別與診斷疾病的診斷步驟收集信息7一、收集信息

詢問(wèn)病史---無(wú)可替代；全面而有重點(diǎn)體格檢查---尋找線索；簡(jiǎn)單卻實(shí)用實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查

---結(jié)果客觀可靠，設(shè)備要求高一、收集信息詢問(wèn)病史---無(wú)可替代；全面而有重點(diǎn)8二、分析綜合對(duì)所搜集的資料整理、分析、歸納、綜合去偽存真，分清主次，由表及里，由此及彼；重視陽(yáng)性檢查所見(jiàn)，但不能忽視陰性結(jié)果；不孤立地看待每一項(xiàng)異常表現(xiàn)；不放過(guò)任何細(xì)微的異常，特別是未得到合理解釋的現(xiàn)象。二、分析綜合對(duì)所搜集的資料整理、分析、歸納、綜合9三、提出假設(shè)（擬診）醫(yī)師如何作出擬診掌握足夠的醫(yī)學(xué)知識(shí)具有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)?zāi)軌蜻M(jìn)行正確的臨床思維三、提出假設(shè)（擬診）醫(yī)師如何作出擬診10內(nèi)科疾病的診斷思維一般內(nèi)科疾病的診斷原則：診斷少見(jiàn)病前先考慮常見(jiàn)病;診斷原發(fā)病以前必先排除繼發(fā)的可能；診斷惡性病以前必先排除良性??；診斷功能性病以前必先排除器質(zhì)性病；內(nèi)科疾病的診斷思維一般內(nèi)科疾病的診斷原則：11四、進(jìn)一步獲取證據(jù)循證醫(yī)學(xué)四、進(jìn)一步獲取證據(jù)12五、鑒別與診斷有比較、有鑒別，才能達(dá)成正確的診斷。正確的診斷應(yīng)當(dāng)解釋疾病全貌。診斷思維的兩個(gè)前提：準(zhǔn)確、完整、動(dòng)態(tài)的資料及其臨床意義的正確判斷；扎實(shí)的病理和病理生理學(xué)知識(shí)。五、鑒別與診斷有比較、有鑒別，才能達(dá)成正確的診斷。診斷思維的13正確處理疑難病的三要素

學(xué)識(shí)經(jīng)驗(yàn);

設(shè)備條件;

正確的臨床思維方法。正確處理疑難病的三要素學(xué)識(shí)經(jīng)驗(yàn);14內(nèi)科疾病的診斷原則抓住主訴與主要病變“一元論”與“多元論”，診斷疾病時(shí)先要遵從“一元論”原則診斷應(yīng)能合理解釋病情，勉強(qiáng)時(shí)應(yīng)拓寬思路警惕例外與超越一般常規(guī)的事件治療無(wú)效時(shí)要重新考慮其他診斷內(nèi)科疾病的診斷原則抓住主訴與主要病變15男性，68歲主訴：頭暈6月，伴暈厥2次病例男性，68歲病例16病例現(xiàn)病史：患者6個(gè)月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)頭暈，每次發(fā)作1-2min，大約每周發(fā)作一次，近2周來(lái)出現(xiàn)暈厥2次，之前頭暈加重，伴有黑矇，1-3min后能自行恢復(fù)，發(fā)作時(shí)無(wú)抽搐及大小便失禁。既往史：有高血壓史5年。病例現(xiàn)病史：17病例體格檢查：常規(guī)檢查T36.8℃P50次/分R20次/分BP138/98mmHg

神清，頸靜脈充盈，肝頸回流征陰性。心界不大，心率50次/分，律齊，未及病理性雜音，兩肺呼吸音清，腹平軟，無(wú)壓痛，雙下肢輕度凹陷性水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征。病例體格檢查：神清，頸靜脈充盈，肝頸回流征陰性。心界不大18實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白117g/L紅細(xì)胞4.2x1012/L血小板165x109/L白細(xì)胞7.2x109/L中性0.75淋巴0.25紅細(xì)胞沉降率(ESR)25mm/h尿比重1.020，蛋白(+)，尿糖(+)。糞鏡檢陰性。血糖4.7mmol/L肝功能正常，白蛋白42.5g/L，球蛋白26.5g/L抗鏈球菌溶血素0(Aso)500u/L實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白117g/L19心電圖心電圖20心電圖

心電圖21心電圖心電圖22x線胸片左心影稍擴(kuò)大x線胸片左心影稍擴(kuò)大23心臟超聲心臟超聲24主訴：頭暈6月，伴暈厥2次現(xiàn)病史：患者6個(gè)月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)頭暈，每次發(fā)作1-2分鐘，大約每周發(fā)作一次，近2周來(lái)出現(xiàn)暈厥2次，之前頭暈加重，伴有黑矇，能自行恢復(fù)，發(fā)作時(shí)無(wú)抽搐及大小便失禁。既往史：有高血壓史5年T36.8℃P50次/分R20次/分

BP138/98mmHg

該怎么辦呢？？？？？…主訴：頭暈6月，伴暈厥2次現(xiàn)病史：既往史：有高血壓史5年T25

怎么辦？

豐富的資料可以給診斷和治療帶來(lái)很大的幫助，但對(duì)初學(xué)者而言往往無(wú)從入手，如何分析整理，這就需要良好的臨床思維能力。怎么辦？豐富的資料可以給診斷和治26經(jīng)驗(yàn)之談?dòng)牲c(diǎn)入手由點(diǎn)及線由線成網(wǎng)一網(wǎng)打盡經(jīng)驗(yàn)之談?dòng)牲c(diǎn)入手27點(diǎn)點(diǎn)的特點(diǎn)特殊—與眾不同關(guān)鍵—如無(wú)則其他皆不成立強(qiáng)調(diào)—會(huì)在敘述者和記錄者中反復(fù)出現(xiàn)相關(guān)—往往是患者就診的原因點(diǎn)點(diǎn)的特點(diǎn)28尋點(diǎn)大法主訴——“阿是穴”主訴是患者就診的原因，也是疾病所表現(xiàn)出來(lái)的最主要癥狀，與疾病的關(guān)系最密切。尋點(diǎn)大法主訴——“阿是穴”29主訴：頭暈6月，伴暈厥2次特殊！關(guān)鍵！強(qiáng)調(diào)！主訴：頭暈6月，伴暈厥2次特殊！30符合點(diǎn)1復(fù)習(xí)病史，尋找符合點(diǎn)時(shí)間癥狀變化類似及相關(guān)癥狀如何緩解其他疾病的影響符合點(diǎn)1復(fù)習(xí)病史，尋找符合點(diǎn)31現(xiàn)病史：患者6個(gè)月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)頭暈，每次發(fā)作1-2min，大約每周發(fā)作一次，近2周來(lái)出現(xiàn)暈厥2次，之前頭暈加重，伴有黑矇，1-3min后能自行恢復(fù)，發(fā)作時(shí)無(wú)抽搐及大小便失禁。既往史：有高血壓史5年

時(shí)間

癥狀變化類似及相關(guān)癥狀其他疾病現(xiàn)病史：時(shí)間癥狀變化類似及相關(guān)癥狀其他疾病32符合點(diǎn)2到體格檢查里找符合點(diǎn)與癥狀相關(guān)系統(tǒng)的檢查最重要望、觸、叩、聽(tīng)相鄰器官遠(yuǎn)端器官符合點(diǎn)2到體格檢查里找符合點(diǎn)33神清，頸靜脈充盈，肝頸回流征陰性。心界不大，心率50次/分，律齊，未及病理性雜音，兩肺呼吸音清，腹平軟，無(wú)壓痛，雙下肢輕度凹陷性水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征。主要—心心界不大，心率50次/分，律齊，未及病理性雜音相鄰—肺兩肺呼吸音清遠(yuǎn)端器官神清，頸靜脈充盈，肝頸回流征陰性。腹平軟，無(wú)壓痛，雙下肢輕度凹陷性水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征。神清，頸靜脈充盈，肝頸回流征陰性。心界不大，心率50次/分，34符合點(diǎn)3實(shí)驗(yàn)室檢查里有沒(méi)有相應(yīng)器官的重要檢查全身檢查是否有特殊檢查符合點(diǎn)3實(shí)驗(yàn)室檢查里有沒(méi)有35胸片—心臟超聲—心電圖—胸片—36心電圖是特殊點(diǎn)心電圖特點(diǎn)：慢！心電圖是特殊點(diǎn)心電圖特點(diǎn)：慢！37快速聯(lián)想診斷學(xué)的內(nèi)容診斷學(xué)心電圖心律失常緩慢性心律失?？焖俾?lián)想診斷學(xué)的內(nèi)容38緩慢性心律失常有哪些？竇緩竇性停搏竇房阻滯房室傳導(dǎo)阻滯束支傳導(dǎo)阻滯……….緩慢性心律失常有哪些？竇緩39本例心電圖特點(diǎn)：P-P間期、R-R間期規(guī)則；P波與QRS波群無(wú)關(guān)III度房室傳導(dǎo)阻滯本例心電圖特點(diǎn)：III度房室傳導(dǎo)阻滯40線把已經(jīng)得到的信息與以往學(xué)習(xí)的知識(shí)聯(lián)系起來(lái)，通過(guò)復(fù)習(xí)回顧，使得到的信息更加詳細(xì)，更加充實(shí)。線把已經(jīng)得到的信息與以往學(xué)習(xí)的知識(shí)聯(lián)系起來(lái)，通過(guò)復(fù)習(xí)回顧，使41學(xué)科之間的聯(lián)系：

診斷學(xué)—內(nèi)科學(xué)診斷學(xué)—解剖學(xué)--生理學(xué)—病理學(xué)癥狀與疾病之間的聯(lián)系

暈厥—心臟暈厥—中樞神經(jīng)系統(tǒng)暈厥—其他找聯(lián)系學(xué)科之間的聯(lián)系：找聯(lián)系42注意！線上各點(diǎn)需有明確的相關(guān)性；有效地剔除無(wú)關(guān)的支線；適當(dāng)保留一些可能有用的虛線。注意！線上各點(diǎn)需有明確的相關(guān)性；43例：從心電圖開(kāi)始心電圖提示III度房室傳導(dǎo)阻滯心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)房室結(jié)房室傳導(dǎo)……例：從心電圖開(kāi)始心電圖提示III度房室傳導(dǎo)阻滯44還記得解剖嗎還記得解剖嗎45如何傳導(dǎo)從解剖學(xué)到生理學(xué)基礎(chǔ)如何傳導(dǎo)從解剖學(xué)到生理學(xué)基礎(chǔ)46生理學(xué)動(dòng)作電位去極化復(fù)極心肌細(xì)胞收縮細(xì)胞自律細(xì)胞生理學(xué)動(dòng)作電位47離子通道自律細(xì)胞去極化自律細(xì)胞復(fù)極化自律細(xì)胞和收縮細(xì)胞的動(dòng)作電位離子通道自律細(xì)胞去極化自律細(xì)胞復(fù)極化自律細(xì)胞和收縮細(xì)胞的動(dòng)作48病理有沒(méi)有關(guān)系動(dòng)脈粥樣硬化？心肌肥厚？病理有沒(méi)有關(guān)系動(dòng)脈粥樣硬化？心肌肥厚？49從診斷學(xué)到內(nèi)科學(xué)緩慢性心律失常病竇綜合征高度房室傳導(dǎo)阻滯冠心病退行性變化其他從診斷學(xué)到內(nèi)科學(xué)緩慢性心律失常病竇綜合征高度房室傳導(dǎo)阻滯冠心50暈厥—心臟緩慢性心律失?？焖傩孕穆墒СＰ牟E停肥厚型梗阻性心肌病風(fēng)濕性心瓣膜病急性冠狀動(dòng)脈閉塞……暈厥—心臟緩慢性心律失常51暈厥—中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦梗塞腦出血TIA腦腫瘤暈厥—中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦梗塞52暈厥—其他頸動(dòng)脈狹窄頸椎病耳源性體位性………暈厥—其他頸動(dòng)脈狹窄53網(wǎng)將整理后的各條線進(jìn)行綜合分析，尋找一個(gè)或多個(gè)結(jié)合點(diǎn)，使得所收集的信息產(chǎn)生有機(jī)的聯(lián)系，同時(shí)要做到重點(diǎn)突出，脈絡(luò)清晰。網(wǎng)將整理后的各條線進(jìn)行綜合分析，尋找一個(gè)或多個(gè)結(jié)合點(diǎn)，使得所54注意：點(diǎn)之間的關(guān)系如何診斷可以明確嗎是否有助于鑒別有無(wú)異常情況注意：點(diǎn)之間的關(guān)系如何55診斷心律失常，III度房室傳導(dǎo)阻滯診斷心律失常，III度房室傳導(dǎo)阻滯56內(nèi)科診斷臨床思維課件57治療篇治療篇58如何治療先要定個(gè)原則，如何定維持生命體征的平穩(wěn)防止疾病進(jìn)一步進(jìn)展要緊緊圍繞診斷進(jìn)行治療有效治療和防止并發(fā)癥并重對(duì)治療過(guò)程中的可能情況有初步預(yù)計(jì)重視一級(jí)和二級(jí)預(yù)防如何治療先要定個(gè)原則，如何定59治療1有無(wú)緊急情況需要處理

生命體征的保持是一切治療的前提最短時(shí)間作出生命體征的評(píng)估最短時(shí)間找出可能影響生命體征的因素最短時(shí)間采取維持生命體征的措施治療1有無(wú)緊急情況需要處理60本例患者評(píng)估：暈厥—III度AVB—致命？因素：近期發(fā)作—目前心率—目前癥狀措施：藥物—異丙腎上腺素 臨時(shí)起搏心電監(jiān)護(hù)本例患者評(píng)估：暈厥—III度AVB—致命？61治療2一般處理生命體征監(jiān)測(cè)氧氣水、電解質(zhì)平衡飲食健康宣教……..治療2一般處理62治療3藥物治療哪些可用可用的有何注意長(zhǎng)期應(yīng)用的注意事項(xiàng)那些不可用輔助藥物治療3藥物治療63緩慢性心律失常的藥物治療常用藥物：擬交感神經(jīng)藥物，抗心律失常藥物緊急使用或者短暫使用藥物治療有可能挽救患者的生命對(duì)需長(zhǎng)期治療的患者不宜使用藥物治療緩慢性心律失常的藥物治療常用藥物：擬交感神經(jīng)藥物，抗心律失常64治療3還有沒(méi)有其他治療方法 復(fù)習(xí)前面的基礎(chǔ)，III度房室傳導(dǎo)阻滯治療3III度房室傳導(dǎo)阻滯65內(nèi)科診斷臨床思維課件66起搏適應(yīng)證心臟傳導(dǎo)阻滯伴有下列癥狀之一、任何解剖部位的三度房室傳導(dǎo)阻滯：因房室傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩出現(xiàn)臨床癥狀者心律失常和其它疾患需要藥物治療，而這類藥物將導(dǎo)致癥狀性心動(dòng)過(guò)緩心臟停搏時(shí)間大于或等于3秒，或任何在清醒狀態(tài)下逸搏節(jié)律低于40次/分，無(wú)癥狀的患者房室結(jié)導(dǎo)管消融術(shù)后患者術(shù)后房室傳導(dǎo)阻滯不能自行恢復(fù)伴有房室傳導(dǎo)阻滯的神經(jīng)肌肉疾病如強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良，Kearns-Sayre綜合征，Erb’s肌營(yíng)養(yǎng)不良（肢－帶?。┖屯庵芗∪馕s起搏適應(yīng)證心臟傳導(dǎo)阻滯67提高篇心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)—心律失?！鸩魈岣咂呐K傳導(dǎo)系統(tǒng)—心律失常—起搏器68

69內(nèi)科診斷臨床思維課件70起搏心電圖如何分析

起搏心電圖如何分析71起搏心電圖如何分析起搏心電圖如何分析72精深篇還有沒(méi)有更好的方法分子生物學(xué)基因治療起搏還有沒(méi)有更多的是生理起搏嗎？房室同步？心尖起搏還是流出道起搏？心率變時(shí)性？……精深篇還有沒(méi)有更好的方法73總結(jié)由點(diǎn)到面，找到突破口推此及彼排除鑒別綜合思考聯(lián)想深入總結(jié)由點(diǎn)到面，找到突破口74思考診斷全面嗎？鑒別足夠嗎？治療有效嗎？長(zhǎng)期療效如何觀察？………..思考診斷全面嗎？75推薦書目

推薦書目76搞懂了嗎？搞懂了嗎？77

78后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用后面內(nèi)容直接刪除就行79主要經(jīng)營(yíng)：網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等公司秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對(duì)待每一位客戶，做到讓客戶滿意！主要經(jīng)營(yíng)：網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等80致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡(jiǎn)歷、論文寫作、PPT設(shè)計(jì)、計(jì)劃書、策劃案、學(xué)習(xí)課件、各類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡(jiǎn)歷、論文寫作、PPT設(shè)計(jì)、計(jì)劃書、策劃81感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感謝您的觀看和下載Theusercandemonstr82內(nèi)科診斷臨床思維學(xué)習(xí)體會(huì)內(nèi)科診斷臨床思維學(xué)習(xí)體會(huì)83內(nèi)科診斷臨床思維課件84內(nèi)科診斷臨床思維課件85臨床醫(yī)學(xué)，首重診斷！協(xié)和醫(yī)院沈悌教授指出：臨床醫(yī)學(xué)，協(xié)和醫(yī)院沈悌教授指出：86我們將要面對(duì)的是什么？……我們將要面對(duì)的是什么？……87作為一名臨床醫(yī)生，當(dāng)采集完病史，做完體格檢查，以及初步實(shí)驗(yàn)室檢查后，如何對(duì)這些資料進(jìn)行分析，這需要我們有較強(qiáng)的臨床思維，這種思維的訓(xùn)練和培養(yǎng)對(duì)我們?cè)谂R床醫(yī)療工作以及科研上都將具有重要的意義。作為一名臨床醫(yī)生，當(dāng)采集完病史，做完體格檢查，以及初步88疾病的診斷步驟收集信息分析綜合提出假設(shè)（擬診）進(jìn)一步獲取證據(jù)鑒別與診斷疾病的診斷步驟收集信息89一、收集信息

詢問(wèn)病史---無(wú)可替代；全面而有重點(diǎn)體格檢查---尋找線索；簡(jiǎn)單卻實(shí)用實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查

---結(jié)果客觀可靠，設(shè)備要求高一、收集信息詢問(wèn)病史---無(wú)可替代；全面而有重點(diǎn)90二、分析綜合對(duì)所搜集的資料整理、分析、歸納、綜合去偽存真，分清主次，由表及里，由此及彼；重視陽(yáng)性檢查所見(jiàn)，但不能忽視陰性結(jié)果；不孤立地看待每一項(xiàng)異常表現(xiàn)；不放過(guò)任何細(xì)微的異常，特別是未得到合理解釋的現(xiàn)象。二、分析綜合對(duì)所搜集的資料整理、分析、歸納、綜合91三、提出假設(shè)（擬診）醫(yī)師如何作出擬診掌握足夠的醫(yī)學(xué)知識(shí)具有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)?zāi)軌蜻M(jìn)行正確的臨床思維三、提出假設(shè)（擬診）醫(yī)師如何作出擬診92內(nèi)科疾病的診斷思維一般內(nèi)科疾病的診斷原則：診斷少見(jiàn)病前先考慮常見(jiàn)病;診斷原發(fā)病以前必先排除繼發(fā)的可能；診斷惡性病以前必先排除良性?。辉\斷功能性病以前必先排除器質(zhì)性?。粌?nèi)科疾病的診斷思維一般內(nèi)科疾病的診斷原則：93四、進(jìn)一步獲取證據(jù)循證醫(yī)學(xué)四、進(jìn)一步獲取證據(jù)94五、鑒別與診斷有比較、有鑒別，才能達(dá)成正確的診斷。正確的診斷應(yīng)當(dāng)解釋疾病全貌。診斷思維的兩個(gè)前提：準(zhǔn)確、完整、動(dòng)態(tài)的資料及其臨床意義的正確判斷；扎實(shí)的病理和病理生理學(xué)知識(shí)。五、鑒別與診斷有比較、有鑒別，才能達(dá)成正確的診斷。診斷思維的95正確處理疑難病的三要素

學(xué)識(shí)經(jīng)驗(yàn);

設(shè)備條件;

正確的臨床思維方法。正確處理疑難病的三要素學(xué)識(shí)經(jīng)驗(yàn);96內(nèi)科疾病的診斷原則抓住主訴與主要病變“一元論”與“多元論”，診斷疾病時(shí)先要遵從“一元論”原則診斷應(yīng)能合理解釋病情，勉強(qiáng)時(shí)應(yīng)拓寬思路警惕例外與超越一般常規(guī)的事件治療無(wú)效時(shí)要重新考慮其他診斷內(nèi)科疾病的診斷原則抓住主訴與主要病變97男性，68歲主訴：頭暈6月，伴暈厥2次病例男性，68歲病例98病例現(xiàn)病史：患者6個(gè)月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)頭暈，每次發(fā)作1-2min，大約每周發(fā)作一次，近2周來(lái)出現(xiàn)暈厥2次，之前頭暈加重，伴有黑矇，1-3min后能自行恢復(fù)，發(fā)作時(shí)無(wú)抽搐及大小便失禁。既往史：有高血壓史5年。病例現(xiàn)病史：99病例體格檢查：常規(guī)檢查T36.8℃P50次/分R20次/分BP138/98mmHg

神清，頸靜脈充盈，肝頸回流征陰性。心界不大，心率50次/分，律齊，未及病理性雜音，兩肺呼吸音清，腹平軟，無(wú)壓痛，雙下肢輕度凹陷性水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征。病例體格檢查：神清，頸靜脈充盈，肝頸回流征陰性。心界不大100實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白117g/L紅細(xì)胞4.2x1012/L血小板165x109/L白細(xì)胞7.2x109/L中性0.75淋巴0.25紅細(xì)胞沉降率(ESR)25mm/h尿比重1.020，蛋白(+)，尿糖(+)。糞鏡檢陰性。血糖4.7mmol/L肝功能正常，白蛋白42.5g/L，球蛋白26.5g/L抗鏈球菌溶血素0(Aso)500u/L實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白117g/L101心電圖心電圖102心電圖

心電圖103心電圖心電圖104x線胸片左心影稍擴(kuò)大x線胸片左心影稍擴(kuò)大105心臟超聲心臟超聲106主訴：頭暈6月，伴暈厥2次現(xiàn)病史：患者6個(gè)月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)頭暈，每次發(fā)作1-2分鐘，大約每周發(fā)作一次，近2周來(lái)出現(xiàn)暈厥2次，之前頭暈加重，伴有黑矇，能自行恢復(fù)，發(fā)作時(shí)無(wú)抽搐及大小便失禁。既往史：有高血壓史5年T36.8℃P50次/分R20次/分

BP138/98mmHg

該怎么辦呢？？？？？…主訴：頭暈6月，伴暈厥2次現(xiàn)病史：既往史：有高血壓史5年T107

怎么辦？

豐富的資料可以給診斷和治療帶來(lái)很大的幫助，但對(duì)初學(xué)者而言往往無(wú)從入手，如何分析整理，這就需要良好的臨床思維能力。怎么辦？豐富的資料可以給診斷和治108經(jīng)驗(yàn)之談?dòng)牲c(diǎn)入手由點(diǎn)及線由線成網(wǎng)一網(wǎng)打盡經(jīng)驗(yàn)之談?dòng)牲c(diǎn)入手109點(diǎn)點(diǎn)的特點(diǎn)特殊—與眾不同關(guān)鍵—如無(wú)則其他皆不成立強(qiáng)調(diào)—會(huì)在敘述者和記錄者中反復(fù)出現(xiàn)相關(guān)—往往是患者就診的原因點(diǎn)點(diǎn)的特點(diǎn)110尋點(diǎn)大法主訴——“阿是穴”主訴是患者就診的原因，也是疾病所表現(xiàn)出來(lái)的最主要癥狀，與疾病的關(guān)系最密切。尋點(diǎn)大法主訴——“阿是穴”111主訴：頭暈6月，伴暈厥2次特殊！關(guān)鍵！強(qiáng)調(diào)！主訴：頭暈6月，伴暈厥2次特殊！112符合點(diǎn)1復(fù)習(xí)病史，尋找符合點(diǎn)時(shí)間癥狀變化類似及相關(guān)癥狀如何緩解其他疾病的影響符合點(diǎn)1復(fù)習(xí)病史，尋找符合點(diǎn)113現(xiàn)病史：患者6個(gè)月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)頭暈，每次發(fā)作1-2min，大約每周發(fā)作一次，近2周來(lái)出現(xiàn)暈厥2次，之前頭暈加重，伴有黑矇，1-3min后能自行恢復(fù)，發(fā)作時(shí)無(wú)抽搐及大小便失禁。既往史：有高血壓史5年

時(shí)間

癥狀變化類似及相關(guān)癥狀其他疾病現(xiàn)病史：時(shí)間癥狀變化類似及相關(guān)癥狀其他疾病114符合點(diǎn)2到體格檢查里找符合點(diǎn)與癥狀相關(guān)系統(tǒng)的檢查最重要望、觸、叩、聽(tīng)相鄰器官遠(yuǎn)端器官符合點(diǎn)2到體格檢查里找符合點(diǎn)115神清，頸靜脈充盈，肝頸回流征陰性。心界不大，心率50次/分，律齊，未及病理性雜音，兩肺呼吸音清，腹平軟，無(wú)壓痛，雙下肢輕度凹陷性水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征。主要—心心界不大，心率50次/分，律齊，未及病理性雜音相鄰—肺兩肺呼吸音清遠(yuǎn)端器官神清，頸靜脈充盈，肝頸回流征陰性。腹平軟，無(wú)壓痛，雙下肢輕度凹陷性水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征。神清，頸靜脈充盈，肝頸回流征陰性。心界不大，心率50次/分，116符合點(diǎn)3實(shí)驗(yàn)室檢查里有沒(méi)有相應(yīng)器官的重要檢查全身檢查是否有特殊檢查符合點(diǎn)3實(shí)驗(yàn)室檢查里有沒(méi)有117胸片—心臟超聲—心電圖—胸片—118心電圖是特殊點(diǎn)心電圖特點(diǎn)：慢！心電圖是特殊點(diǎn)心電圖特點(diǎn)：慢！119快速聯(lián)想診斷學(xué)的內(nèi)容診斷學(xué)心電圖心律失常緩慢性心律失?？焖俾?lián)想診斷學(xué)的內(nèi)容120緩慢性心律失常有哪些？竇緩竇性停搏竇房阻滯房室傳導(dǎo)阻滯束支傳導(dǎo)阻滯……….緩慢性心律失常有哪些？竇緩121本例心電圖特點(diǎn)：P-P間期、R-R間期規(guī)則；P波與QRS波群無(wú)關(guān)III度房室傳導(dǎo)阻滯本例心電圖特點(diǎn)：III度房室傳導(dǎo)阻滯122線把已經(jīng)得到的信息與以往學(xué)習(xí)的知識(shí)聯(lián)系起來(lái)，通過(guò)復(fù)習(xí)回顧，使得到的信息更加詳細(xì)，更加充實(shí)。線把已經(jīng)得到的信息與以往學(xué)習(xí)的知識(shí)聯(lián)系起來(lái)，通過(guò)復(fù)習(xí)回顧，使123學(xué)科之間的聯(lián)系：

診斷學(xué)—內(nèi)科學(xué)診斷學(xué)—解剖學(xué)--生理學(xué)—病理學(xué)癥狀與疾病之間的聯(lián)系

暈厥—心臟暈厥—中樞神經(jīng)系統(tǒng)暈厥—其他找聯(lián)系學(xué)科之間的聯(lián)系：找聯(lián)系124注意！線上各點(diǎn)需有明確的相關(guān)性；有效地剔除無(wú)關(guān)的支線；適當(dāng)保留一些可能有用的虛線。注意！線上各點(diǎn)需有明確的相關(guān)性；125例：從心電圖開(kāi)始心電圖提示III度房室傳導(dǎo)阻滯心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)房室結(jié)房室傳導(dǎo)……例：從心電圖開(kāi)始心電圖提示III度房室傳導(dǎo)阻滯126還記得解剖嗎還記得解剖嗎127如何傳導(dǎo)從解剖學(xué)到生理學(xué)基礎(chǔ)如何傳導(dǎo)從解剖學(xué)到生理學(xué)基礎(chǔ)128生理學(xué)動(dòng)作電位去極化復(fù)極心肌細(xì)胞收縮細(xì)胞自律細(xì)胞生理學(xué)動(dòng)作電位129離子通道自律細(xì)胞去極化自律細(xì)胞復(fù)極化自律細(xì)胞和收縮細(xì)胞的動(dòng)作電位離子通道自律細(xì)胞去極化自律細(xì)胞復(fù)極化自律細(xì)胞和收縮細(xì)胞的動(dòng)作130病理有沒(méi)有關(guān)系動(dòng)脈粥樣硬化？心肌肥厚？病理有沒(méi)有關(guān)系動(dòng)脈粥樣硬化？心肌肥厚？131從診斷學(xué)到內(nèi)科學(xué)緩慢性心律失常病竇綜合征高度房室傳導(dǎo)阻滯冠心病退行性變化其他從診斷學(xué)到內(nèi)科學(xué)緩慢性心律失常病竇綜合征高度房室傳導(dǎo)阻滯冠心132暈厥—心臟緩慢性心律失常快速性心律失常心搏驟停肥厚型梗阻性心肌病風(fēng)濕性心瓣膜病急性冠狀動(dòng)脈閉塞……暈厥—心臟緩慢性心律失常133暈厥—中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦梗塞腦出血TIA腦腫瘤暈厥—中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦梗塞134暈厥—其他頸動(dòng)脈狹窄頸椎病耳源性體位性………暈厥—其他頸動(dòng)脈狹窄135網(wǎng)將整理后的各條線進(jìn)行綜合分析，尋找一個(gè)或多個(gè)結(jié)合點(diǎn)，使得所收集的信息產(chǎn)生有機(jī)的聯(lián)系，同時(shí)要做到重點(diǎn)突出，脈絡(luò)清晰。網(wǎng)將整理后的各條線進(jìn)行綜合分析，尋找一個(gè)或多個(gè)結(jié)合點(diǎn)，使得所136注意：點(diǎn)之間的關(guān)系如何診斷可以明確嗎是否有助于鑒別有無(wú)異常情況注意：點(diǎn)之間的關(guān)系如何137診斷心律失常，III度房室傳導(dǎo)阻滯診斷心律失常，III度房室傳導(dǎo)阻滯138內(nèi)科診斷臨床思維課件139治療篇治療篇140如何治療先要定個(gè)原則，如何定維持生命體征的平穩(wěn)防止疾病進(jìn)一步進(jìn)展要緊緊圍繞診斷進(jìn)行治療有效治療和防止并發(fā)癥并重對(duì)治療過(guò)程中的可能情況有初步預(yù)計(jì)重視一級(jí)和二級(jí)預(yù)防如何治療先要定個(gè)原則，如何定141治療1有無(wú)緊急情況需要處理

生命體征的保持是一切治療的前提最短時(shí)間作出生命體征的評(píng)估最短時(shí)間找出可能影響生命體征的因素最短時(shí)間采取維持生命體征的措施治療1有無(wú)緊急情況需要處理142本例患者評(píng)估：暈厥—III度AVB—致命？因素：近期發(fā)作—目前心率—目前癥狀措施：藥物—異丙腎上腺素 臨時(shí)起搏心電監(jiān)護(hù)本例患者評(píng)估：暈厥—III度AVB—致命？143治療2一般處理生命體征監(jiān)測(cè)氧氣水、電解質(zhì)平衡飲食健康宣教……..治療2一般處理144治療3藥物治療哪些可用可用的有何注意長(zhǎng)期應(yīng)用的注意事項(xiàng)那些不可用輔助藥物治療3藥物治療145緩慢性心律失常的藥物治療常用藥物：擬交感神經(jīng)藥物，抗心律失常藥物緊急使用或者短暫使用藥物治療有可能挽救患者的生命對(duì)需長(zhǎng)期治療的患者不宜使用藥物治療緩慢性心律失常的藥物治療常用藥物：擬交感神經(jīng)藥物，抗心律失常146治