胰島素的起始與強化治療新

1、|黎慧清黎慧清，女，醫(yī)學博士，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科，副主任醫(yī)師,副教授。曾在德國海德堡大學醫(yī)學院學習，獲醫(yī)學博士學位。近十余年來在內(nèi)分泌及糖尿病臨床及基礎研究上做了大量的工作，在糖尿病、甲狀腺疾病、腎上腺疾病、骨質(zhì)疏松癥等內(nèi)分泌疾病的診治方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗。主持及參與國家自然科學基金多項，發(fā)表論文20多篇,獲得多項省市科技進步獎，參編醫(yī)學專著4部?，F(xiàn)任湖北省內(nèi)分泌專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心秘書，中華醫(yī)學會糖尿病學會腸道激素和營養(yǎng)學組成員。|2|胰島素的起始治療胰島素的起始治療胰島素的強化治療胰島素的強化治療內(nèi)內(nèi)容容3 3|隨著病程進展，隨著病程進展，2型糖尿病患者型糖尿病

2、患者細胞功能進行細胞功能進行性衰退性衰退診斷時間（年）細胞功能(%)N = 376診斷糖尿病時細胞功能降低超過50%Adapted from UKPDS Group. Diabetes 1995;44:12494 4|藥物治療最終將從口服藥向胰島素轉(zhuǎn)變藥物治療最終將從口服藥向胰島素轉(zhuǎn)變藥物治療藥物治療口口服服降降糖糖藥藥物物胰胰島島素素治治療療5 5|UKPDS提示：在確診6年后大約50以上口服磺脲類藥物治療的患者需要聯(lián)合胰島素才能夠使得空腹血糖控制到6.0 mmol/LWright A et al. Diabetes Care 2002; 25:330336.Lusignan S et al

3、. BMC Family Practice 2005; 6:13.從 UKPDS開始的年數(shù)(接受氯磺丙脲治療的患者) 需要加用胰島素的患者(%)0102030405060123456需要使用胰島素的患者需要使用胰島素的患者隨糖尿病病程的延長而增加隨糖尿病病程的延長而增加6|Linong Ji, et al. Chin J Diabetes Mellius, 2012,4(7): 397-401.覆蓋覆蓋417家醫(yī)院和家醫(yī)院和143,123名患者的中國名患者的中國T2DM患者，患者，糖化血紅蛋白監(jiān)測網(wǎng)項目調(diào)研結果糖化血紅蛋白監(jiān)測網(wǎng)項目調(diào)研結果：67.7%血糖不達標血糖不達標達標(HbA1c7.0

4、%)不達標(HbA1c7.0%)HbA1c7%且HbA1c8%HbA1c8%且HbA1c9%HbA1c9%中國中國2型糖尿病的治療現(xiàn)狀：血糖達標率低型糖尿病的治療現(xiàn)狀：血糖達標率低|注：注：每名患者可能有多種并發(fā)癥每名患者可能有多種并發(fā)癥Alexey V. Zilov et al, ADA 71st Annual meeting Abstract.No:2485Guijun Qin.et al, CDS 15th Annual meeting Abstract.No:341-OPN=10961糖尿病并發(fā)癥患病率糖尿病并發(fā)癥患病率A1chieve 研究基線數(shù)據(jù)：T2DM患者慢性并發(fā)癥患病率較高中

5、國中國2型糖尿病的治療現(xiàn)狀：慢性并發(fā)癥患病率高型糖尿病的治療現(xiàn)狀：慢性并發(fā)癥患病率高|中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2013;29(1):1-6.面對現(xiàn)狀，如何把握胰島素起始治療時機？1.新診斷患者新診斷患者HbA1C9%2.兩種及以上口兩種及以上口服降糖藥次大劑服降糖藥次大劑量治療量治療3月后月后HbA1C7%|生活方式干預生活方式干預一線藥物治療一線藥物治療二甲雙胍胰島素促分泌劑 或 -糖苷酶抑制劑二二線藥物治療線藥物治療胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥物 或 DPP-4抑制劑三三線藥物治療線藥物治療基礎胰島素或每日1-2次預混胰島素GLP-1 受體激動劑胰島素促

6、分泌劑 或 -糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類 或 DPP-4抑制劑四四線藥物治療線藥物治療基礎胰島素+餐時胰島素或每日3次預混胰島素類似物基礎胰島素或每日1-2次預混胰島素或或或或主要治療路徑主要治療路徑 備選治療路徑備選治療路徑如血糖控制不達標如血糖控制不達標 HbA1C7.0%， 則進入下一步治療則進入下一步治療中國2型糖尿病防治指南2010年版中國2型糖尿病防治指南推薦：血糖不達標，及早啟動胰島素治療|胰島素治療的方案胰島素治療的方案11|起始治療的胰島素選擇起始治療的胰島素選擇中國2型糖尿病防治指南. 2010年版.12|1.基礎胰島素起始治療基礎胰島素起始治療 方案： 繼續(xù)口服降糖藥治療

7、，聯(lián)合基礎胰島素每晚睡前注射 種類： 中效人胰島素 長效胰島素類似物2.預混胰島素起始治療預混胰島素起始治療 方案： 每日2次，早/晚餐前注射 種類： 預混人胰島素 預混胰島素類似物中國2型糖尿病防治指南2010年版胰島素起始治療的方案|模擬生理性基礎胰島素分泌，控制空腹血糖模擬生理性基礎胰島素分泌，控制空腹血糖無法改善餐時胰島素分泌缺陷，不能兼顧餐后血糖控制無法改善餐時胰島素分泌缺陷，不能兼顧餐后血糖控制每晚睡前注射方便每晚睡前注射方便4:0025507516:0020:00 24:004:00午餐午餐晚餐晚餐胰島素水平胰島素水平 U/ml 8:0012:008:00時間時間基礎胰島素基礎胰

8、島素早餐早餐示意圖示意圖生理胰島素分泌生理胰島素分泌基礎胰島素基礎胰島素基礎胰島素的起始方案中華醫(yī)學會糖尿病學分會中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范(2011).第第30-31頁頁.中華醫(yī)學會糖尿病學分會中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國中國2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南(2010年版年版).第第24頁頁.起始劑量起始劑量：0.2U/(kgd)調(diào)整原則調(diào)整原則：根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，：根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量， 35 天調(diào)整天調(diào)整14 單位，直到血糖達標單位，直到血糖達標|起始基礎胰島素起始基礎胰島素l繼續(xù)口服

9、降糖藥物治療，繼續(xù)口服降糖藥物治療， 聯(lián)合中效或長效胰島素睡前注射聯(lián)合中效或長效胰島素睡前注射n能減少夜間肝糖原的產(chǎn)生，降低空腹血糖，改善白天口服降糖藥的效，從而改善全天的血糖控制n每天只注射一次，操作簡單，不需要住院，容易接受，依從性好朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學。上海:復旦大學出版社.7:2101515|NPH胰島素胰島素馬學毅主編.現(xiàn)代糖尿病診斷治療學.2007年9月第1版.16|基礎胰島素的起始劑量和調(diào)節(jié)基礎胰島素的起始劑量和調(diào)節(jié)起始劑量為起始劑量為0.2 U/kg劑量調(diào)節(jié)劑量調(diào)節(jié)n根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量n通常每3-5日調(diào)整一次劑量n根據(jù)血糖水平每次調(diào)整1-4 U直到空腹血糖達標如

10、如3個月后個月后n空腹血糖控制理想，但HbA1c不達標n應考慮調(diào)整胰島素治療方案中國2型糖尿病防治指南. 2010年版.17|優(yōu)化治療：優(yōu)化治療：NPH胰島素胰島素由每日由每日1次增加為每日次增加為每日2次次18|病例分享病例分享起始基礎胰島素治療起始基礎胰島素治療Adopted from 楊凱杰等. 實用內(nèi)科雜志 2(4) :37-38.19|同時提供基礎和餐時胰島素，同時提供基礎和餐時胰島素，可兼顧控制空腹和餐后血糖可兼顧控制空腹和餐后血糖改善改善細胞分泌功能缺陷，尤其改善餐時胰島素分泌缺陷細胞分泌功能缺陷，尤其改善餐時胰島素分泌缺陷需每日兩次注射需每日兩次注射4:0025507516:0

11、020:00 24:004:00胰島素水平胰島素水平 U/ml 8:0012:008:00時時 間間 預混預混胰島素胰島素 預混預混胰島素胰島素早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐示意圖示意圖生理胰島素分泌生理胰島素分泌預混胰島素藥代模擬曲預混胰島素藥代模擬曲線線短效短效/速效成分速效成分中效成分中效成分預混胰島素每日2次的起始方案中華醫(yī)學會糖尿病學分會中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范(2011).第第31-2頁頁.|胰島素濃度曲線胰島素濃度曲線上午下午傍晚睡時早餐宵夜午餐晚餐示意圖示意圖預混人胰島素預混人胰島素30R/50R每日兩次注射每日

12、兩次注射起始劑量：0.20.4U/kgd按1:1的比例分配到早、晚餐前劑量調(diào)整原則：根據(jù)空腹空腹和晚餐前晚餐前血糖水平分別 調(diào)整早餐前早餐前和晚餐前晚餐前胰島素劑量35 天調(diào)整一次，每次調(diào)整的劑量為 14 單位，直到血糖達標中國2型糖尿病防治指南2010年版預混人胰島素的使用方法|起始劑量和調(diào)節(jié)起始劑量和調(diào)節(jié)每日一次預混胰島素每日一次預混胰島素n起始劑量l0.2 U/kg體重/日l晚餐前注射n劑量調(diào)整l根據(jù)患者空腹血糖調(diào)整胰島素用量l3-5日調(diào)整一次l每次調(diào)整量1- 4Ul直至空腹血糖達標每日兩次預混胰島素每日兩次預混胰島素n起始劑量l0.4-0.6 U/kg體重/日l按1:1比例分配到早餐/

13、晚餐前n劑量調(diào)整l根據(jù)空腹、早餐后血糖，晚餐前后血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前胰島素用量l每3-5日調(diào)整一次l根據(jù)血糖水平每次調(diào)整量在1- 4Ul直至血糖達標n當使用每日當使用每日2次注射方案時，應停次注射方案時，應停用胰島素促泌劑用胰島素促泌劑中國2型糖尿病防治指南. 2010年版.22|空餐或餐前血糖水平劑量調(diào)整量 10.0 mmol/L+6 UUnnikrishnan et al. IJCP 2009;63(11):1571-7. 預混人胰島素劑量調(diào)整方法根據(jù)空腹空腹和晚餐前晚餐前血糖水平分別 調(diào)整早餐前早餐前和晚餐前晚餐前胰島素劑量|何時選擇預混胰島素為起始？何時選擇預混胰島素為起始？lH

14、bA1c較高的T2DM患者，不適合基礎胰島素，可直接使用預混胰島素起始ACE Diabetes Mellitus Guidelines, Endocr Pract. 2007;13(Suppl 1) 2007 2424|起始預混胰島素的兩種情況起始預混胰島素的兩種情況25|兩種情況下起始預混胰島素的研究兩種情況下起始預混胰島素的研究26入選患者入選患者n應用格列齊特每日超過320mg或應用格列吡嗪每日超過40mg血糖仍控制不佳的分組分組n一組為磺脲類失效后未用胰島素（初次組）n一組為磺脲類失效后已應用胰島素，但血糖控制不佳需調(diào)整胰島素（再次組）給予預混胰島素給予預混胰島素30R早晚餐前皮早晚餐

15、前皮下注射下注射n根據(jù)血糖調(diào)整劑量n監(jiān)測三餐前后血糖及晚9.30血糖，每2-3天一個血糖譜檢查檢查n所有患者入院后行糖耐量試驗n初次組同時胰島素釋放試驗n再次組做C肽釋放試驗榮蓉等. 中國糖尿病雜志 2001, 9(1) : 8-11.|治療結果治療結果27* 與治療前相比 P0.0001* 與治療前相比 P晚上中午.早餐多早餐多中餐少中餐少晚餐中量晚餐中量睡前少睡前少RI 25-30%RI 15-20%RI 20-25%NPH 20%強調(diào)個強調(diào)個體化體化5050|強化治療的胰島素起始量和劑量分配強化治療的胰島素起始量和劑量分配-方法方法2強調(diào)個強調(diào)個體化體化潘長玉主譯. Josilins糖尿

16、病學.第14版.5151|強化治療的胰島素起始量強化治療的胰島素起始量-胰島素泵胰島素泵中國胰島素泵指南.2009 版.5252|胰島素泵的劑量分配胰島素泵的劑量分配l每日基礎輸注量每日基礎輸注量 = = 全天胰島素總量全天胰島素總量（40%40%60%60%）n基礎輸注率與時間段應根據(jù)患者的血糖波動情況以及生活狀況來設定n臨床大多分為162個時間段l初始設定的餐前大劑量總量一般按照三餐各1/3 分配Bode BW, et al. Diabetes Metab Res Rev, 2002, 18 suppl 1:S14-20早餐早餐中餐中餐晚餐晚餐基礎量基礎量餐前大劑量餐前大劑量生理情況分泌量

17、生理情況分泌量基礎量基礎量餐前大劑量餐前大劑量血漿胰島素分泌血漿胰島素分泌量量5353|胰島素強化治療的血糖監(jiān)測胰島素強化治療的血糖監(jiān)測l多次胰島素注射或胰島素泵治療患者的多次胰島素注射或胰島素泵治療患者的SMBGSMBG方案：方案：中國血糖監(jiān)測臨床應用指南（2011年版）空腹空腹早餐后早餐后午餐前午餐前午餐后午餐后晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后睡前睡前已達標未達標（）（）測血糖的時間；（測血糖的時間；（）可以省去測血糖的時間）可以省去測血糖的時間5454|胰島素強化治療的劑量調(diào)整胰島素強化治療的劑量調(diào)整中國2型糖尿病防治指南2010版 討論稿.中國胰島素泵指南.2009 版.5555|胰島素強化治

18、療劑量相關因素探討胰島素強化治療劑量相關因素探討56回顧分析回顧分析214例住院胰島素治療例住院胰島素治療的的T2DM患者臨床資料患者臨床資料n以FPG6.1mmol/L、2hPG8.0mol/L作為達標標準，n記錄達標時間(以天為單位)及達標時Ins總量(以U/kg為單位)根據(jù)治療前用藥情況分為根據(jù)治療前用藥情況分為6組組n初發(fā)組n磺脲失效非超重組n磺脲+雙胍失效組n三藥（磺脲+雙胍+糖苷類）聯(lián)合失效組n雙胍失效組n磺脲失效超重組（BMI 25kg/m2)根據(jù)達標時伴隨用藥情況分為根據(jù)達標時伴隨用藥情況分為4組組n單純胰島素治療組n聯(lián)合 糖苷酶抑制劑組(Ins+ -Glun聯(lián)合增敏劑組(In

19、s+Met組)n聯(lián)合增敏劑、 糖苷酶抑制劑組(Ins+ -Glu+Met組)姚軍等. 中國糖尿病雜志 2008, 16(3): 163-165.|214名患者平均達標時間名患者平均達標時間13天天57姚軍等. 中國糖尿病雜志 2008, 16(3): 163-165.|達標劑量達標劑量5858姚軍等. 中國糖尿病雜志 2008, 16(3): 163-165.|胰島素治療的注意事項胰島素治療的注意事項-日劑量日劑量l日劑量不應過多：日劑量不應過多：u應在生理劑量（40u/日)范圍，過高導致外源性高胰島素血癥，促進體重增加、低血糖、動脈硬化l如果日劑量需求大如果日劑量需求大u聯(lián)合口服藥如噻唑烷二酮類、雙胍類或-糖苷酶抑制劑等有助于減少胰島素用量u如果每天胰島素的注射劑量超過了3640U，應當分為一天兩次或三次注射l基礎胰島素鋪墊好，餐前基礎胰島素鋪墊好，餐前R R不需要過大不需要過大廖二元，超楚生.內(nèi)分泌學.人民衛(wèi)生出版社5959|胰島素治療的注意事項胰島素治療的注意事項-個體化原則個體化原則l確定治療劑量及劑量的調(diào)整均應遵循個體化原則確定治療劑量及劑量的調(diào)整均應遵循個體