產(chǎn)后出血小講課康瀟月

1、產(chǎn) 后 出 血postpartum hemorrhage科室：產(chǎn)科帶教老師：段菊實習生：康瀟月2015-12-14 定義定義 胎兒娩出后24小時內(nèi)陰道流血 量超過500毫升者 短時內(nèi)大量失血 -迅速發(fā)生失血性休克 -危及產(chǎn)婦生命 休克時間過長-腦垂體缺血壞死 產(chǎn)后出血是分娩期嚴重并發(fā)癥 居我國目前孕產(chǎn)婦死亡原因首位 其發(fā)生率占分娩總數(shù)的2-3 應重視產(chǎn)后出血的防治 病因病因 引起產(chǎn)后出血的原因主要分四類： 宮縮乏力 軟產(chǎn)道裂傷 胎盤因素 凝血功能障礙 其中以子宮收縮乏力所致者最常見 占產(chǎn)后出血總數(shù)的70-80失血量的測定及估計失血量的測定及估計n稱重法n容積法n面積法n根據(jù)失血性休克程度估計失

2、血量 臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷 主要的臨床表現(xiàn)： 陰道流血過多 （產(chǎn)后24小時內(nèi)超過500毫升） 繼發(fā)出血性休克、貧血及感染 病因不同，臨床表現(xiàn)各有其特點，診斷時注意有數(shù)種病因并存引起產(chǎn)后出血的可能，應對病因作出明確診斷，才能作出及時和正確的處理 臨床表現(xiàn)及診斷據(jù)病因產(chǎn)后出血的表現(xiàn)分四種類型： 子宮收縮乏力 胎盤因素 軟產(chǎn)道裂傷 凝血功能障礙 子宮收縮乏力子宮收縮乏力 一般發(fā)生于胎盤娩出后 在分娩過程中 產(chǎn)程延長 由于官縮乏力 胎盤剝離延緩 陰道流血過多 子宮收縮乏力子宮收縮乏力出血特點： 間歇性陰道流血 血色暗紅，有血凝塊 宮縮差時出血量增多 宮縮改善時出血量減少有時陰道流血量不多，但按

3、壓宮底有大量血液或血塊自陰道涌出 子宮收縮乏力子宮收縮乏力若出血量多，出血速度快，產(chǎn)婦可迅速出現(xiàn)休克表現(xiàn)：面色蒼白、頭暈心慌、出冷汗、脈搏細弱、血壓下降。檢查：宮底較高，子宮松軟如袋狀，甚至子宮輪廓不清，摸不到宮底，按摩推壓宮底將積血壓出。根據(jù)分娩前已有宮縮乏力表現(xiàn)及上述癥狀與體征，不難作出診斷。 子宮收縮乏力子宮收縮乏力應注意：目測估計陰道失血量遠 少于實際失血量， 因此應作好收集血工作 以準確測量失血量。應警惕：可能存在隱性產(chǎn)后出血， 可能宮縮乏力、產(chǎn)道裂傷， 或胎盤因素同為產(chǎn)后出血的原因臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷 胎盤因素胎盤因素胎盤娩出前陰道多量流血時首先考慮為胎盤因素所致。胎盤部分

4、粘連或部分植入 發(fā)生剝離而出血不止 胎盤剝離不全 剝離后滯留 胎盤娩出前陰道流血量多伴有子宮收縮乏力 根據(jù)胎盤尚未娩出診斷 徒手剝離胎盤時胎盤與宮壁粘連 剝離難易程度 檢查娩出的胎盤胎膜 胎盤因素所致出血在胎盤娩出、宮縮改善后常立即停止。應注意與軟產(chǎn)道裂傷性出血鑒別。臨床表現(xiàn)及診斷 軟產(chǎn)道裂傷軟產(chǎn)道裂傷出血發(fā)生在：胎兒娩出后 持續(xù)不斷流血 血色鮮紅能自凝出血量-裂傷程度、是否累及血管檢查：子宮收縮良好 軟產(chǎn)道可明確裂傷及出血部位宮頸裂傷發(fā)生兩側(cè)，嚴重者延及子宮下段陰道裂傷多呈不規(guī)則裂傷 軟產(chǎn)道裂傷軟產(chǎn)道裂傷會陰裂傷分三度：度會陰皮膚及陰道入口粘膜撕裂， 未達肌層，一般出血不多度裂傷達會陰體肌層

5、，累及陰道 后壁粘膜，甚至陰道后壁兩側(cè) 溝向上撕裂。度肛門外括約肌已斷裂，甚至陰 道直腸隔及部分直腸前壁有裂 傷情況雖嚴重，出血量不一定多 臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷 凝血功能障礙凝血功能障礙孕前或妊娠期已有易于出血傾向，表現(xiàn)為全身不同部位的出血. 胎盤剝離 子宮大量出血 軟產(chǎn)道裂傷 少量持續(xù)不斷出血 血液不凝，不易止血診斷：根據(jù)病史、出血特點及血小板 計數(shù)、凝血酶原時間纖維蛋白原。 治療治療 原則：針對原因迅速止血 補充血容量糾正失血性休克 控制感染子宮收縮乏力性出血的處理： 加強宮縮是最迅速有效的止血方法：按摩子宮 按壓時間以子宮恢復正常收縮，并能保持收縮狀態(tài)為止 按摩時應注意無菌操作。

6、用宮縮劑用宮縮劑( (按摩子宮同時按摩子宮同時) )縮宮素10U肌注縮宮素靜脈緩慢推注10U(加入10或25葡萄糖液20ml內(nèi))縮宮素靜脈滴注10-30U加入10葡萄糖液500ml麥角新堿0.2mg肌內(nèi)或?qū)m體直接注射麥角新堿可引起宮體肌肉及子宮下段甚至宮頸的強烈收縮，前置胎盤胎兒娩出后出血時應用效果較佳 (心臟病、高血壓患者慎用)填塞官腔填塞官腔應用無菌紗布條填塞宮腔，有明顯局部止血作用,24小時后取出紗布條。取出前應先肌注宮縮劑。宮腔填塞紗布條后應密切觀察： 生命體征 宮底高度和大小警惕因填塞不緊-宮腔內(nèi)繼續(xù)出血而陰道不流血的止血假象結(jié)扎盆腔血管止血、髂內(nèi)動脈栓塞術結(jié)扎盆腔血管止血、髂內(nèi)動脈

7、栓塞術用于：子宮收縮乏力、前置胎盤、DIC 所致的嚴重產(chǎn)后出血髂內(nèi)動脈栓塞術-難以控制的產(chǎn)后出血常用明膠海綿顆粒，在栓塞后2-3周可被吸收，血管復通。處于休克狀態(tài)應先積極抗休克，待一般情況改善后才行栓塞術。切除子宮應用于難以控制并危及產(chǎn)婦生命的產(chǎn)后出血軟裂傷出血的處理軟裂傷出血的處理及時準確地修補、縫合裂傷可以有效地止血。疑為宮頸裂傷時應在消毒暴露宮頸，直視下觀察宮頸情況：若裂傷淺且無明顯出血，可不予縫合并不作宮頸裂傷診斷，若裂傷深且出血多需縫合，縫時第一針應從裂口頂端稍上方開始最后一針應距官頸外側(cè)端0.5cm處止若裂傷累及子宮下段經(jīng)陰道難以修補時，可開腹行裂傷修補術。陰道裂傷： 縫合時應注意

8、縫至裂傷底部 避免遺留死腔 更要避免縫線穿過直腸 縫合要達到組織對合好及止血的效果會陰裂傷： 按解剖部位縫合肌層及粘膜下層 最后縫合陰道粘膜及會陰皮膚胎盤因素出血的處理胎盤因素出血的處理胎盤已剝離末排出，膀胱過度膨脹 -導尿排空膀胱按摩使子宮收縮 -一手輕輕牽拉臍帶 協(xié)助胎盤娩出胎盤剝離不全或粘連伴陰道流血 -人工徒手剝離胎盤徒手剝離胎盤時發(fā)現(xiàn)： 胎盤與宮壁關系緊密，界線不清，難以剝離，牽拉臍帶， 子宮壁與胎盤一起內(nèi)陷，-可能為胎盤植入,應立即停止剝離考慮行子宮切除術殘留胎盤胎膜組織徒手取出困難時 -可用大號刮匙清除胎盤嵌頓在子宮狹窄環(huán)以上者-可在靜脈全身麻醉下，待子宮狹窄環(huán)松解后用手取出胎盤

9、 凝血功能障礙出血的處理凝血功能障礙出血的處理患者患全身出血性疾病為妊娠禁忌證。妊娠早期，應在內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助下-行人工流產(chǎn)術終止妊娠妊娠中、晚期發(fā)現(xiàn)者-積極治療爭取去除病因，減少產(chǎn)后出血的發(fā)生分娩期已有出血的產(chǎn)婦-積極止血,注意對病因治療血小板減少癥、再生障礙性貧血等患者應輸新鮮血或成分輸血。發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血應盡力搶救 預防預防 預防工作能明顯降低產(chǎn)后出血發(fā)病率應貫穿下列環(huán)節(jié) 產(chǎn)前預防 做好孕前及孕期保健工作：孕早期開始產(chǎn)檢合并凝血功能障礙不宜繼續(xù)妊娠的婦女重癥肝炎及時在早孕時終止妊娠 預預 防防 重視對高危孕婦的產(chǎn)前檢查，提前在有搶救條件的醫(yī)院入院，預防產(chǎn)后出血的發(fā)生。 積極治療血液系統(tǒng)疾病及各種妊娠合并癥，對有可能發(fā)生產(chǎn)后出血的孕婦，做好處理的準備工作。預預 防防產(chǎn)時預防：正確處理產(chǎn)程 第一產(chǎn)程 密切觀察產(chǎn)婦情況 消除其緊張情緒 避免疲勞 必要時用度冷丁 保證充分休息 注意飲食 密切觀察產(chǎn)程進展 防止產(chǎn)程延長 重視第二產(chǎn)程處理：指導產(chǎn)婦適時正確使用腹壓掌握會陰切開術適應證及手術時機接產(chǎn)操作要規(guī)范，防止軟產(chǎn)道損傷有宮縮乏力者，當胎肩娩出后，立即肌注縮官素10U，并繼續(xù)靜脈滴注縮宮素預預 防防正確處理第三產(chǎn)程：準確收集并測量產(chǎn)后出血量若胎盤未娩出前有較多陰道流血胎兒娩出后30分鐘未見胎盤自然剝離征象，應行宮腔探查及人工剝離胎盤術剝離有困難者，切勿強行挖取胎盤娩出后仔