麻醉醫(yī)療文書(shū)質(zhì)控員工作記錄本

1、喀喇沁旗醫(yī)院質(zhì)控員工作手冊(cè)2017年醫(yī)療文書(shū)質(zhì)控科 室： 質(zhì)控員：填寫(xiě)說(shuō)明及要求1、“院級(jí)考核”要求質(zhì)控員參照質(zhì)控科下發(fā)的醫(yī)院質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)相應(yīng)的考核組關(guān)于本科室此項(xiàng)質(zhì)控涉及的獎(jiǎng)罰情況，寫(xiě)出問(wèn)題分析、改進(jìn)措施及上個(gè)月問(wèn)題追蹤。2、“質(zhì)控總結(jié)”包括院級(jí)考核與自查的總結(jié)。3、“上個(gè)月問(wèn)題追蹤”為上個(gè)月自查或（及）院級(jí)考核發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題在本月的情況。4、質(zhì)量管理為實(shí)時(shí)質(zhì)控，要求質(zhì)控員隨時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)記錄并總結(jié)。5、請(qǐng)質(zhì)控員按照檢點(diǎn)表認(rèn)真做質(zhì)控。6、每月質(zhì)控總結(jié)寫(xiě)完后請(qǐng)質(zhì)控員及時(shí)簽字。一、醫(yī)療文書(shū)質(zhì)控員職責(zé)：協(xié)助組長(zhǎng)負(fù)責(zé)手術(shù)病歷質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)工作，根據(jù)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范，每個(gè)月對(duì)手術(shù)病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)，并將發(fā)

2、現(xiàn)的質(zhì)量缺陷分析總結(jié)，記錄在醫(yī)療文書(shū)質(zhì)控員工作記錄本中，在科室質(zhì)控會(huì)上向組長(zhǎng)進(jìn)行匯報(bào)。二、醫(yī)療文書(shū)質(zhì)控員工作內(nèi)容：1、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容符合衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及我院要求。重點(diǎn)要求：（1）會(huì)診制度體現(xiàn)在及時(shí)完成會(huì)診要求，會(huì)診申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)符合要求，會(huì)診結(jié)果應(yīng)在病程中體現(xiàn)。（2）麻醉知情同意書(shū)、授權(quán)委托書(shū)嚴(yán)格按照告知制度執(zhí)行。麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄等內(nèi)容符合病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求。2、運(yùn)行病歷：病歷書(shū)寫(xiě)符合病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及我院要求，重點(diǎn)有：（1）運(yùn)行病歷中的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)嚴(yán)格按照時(shí)限完成。（2）麻醉知情同意、授權(quán)委托嚴(yán)格按照告知制度執(zhí)行，強(qiáng)調(diào)實(shí)施麻醉、有創(chuàng)操作及特殊治療時(shí)，實(shí)施操作者親自應(yīng)履行告知義務(wù)并簽署

3、知情同意書(shū)，麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄內(nèi)容符合病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求。（3）上級(jí)醫(yī)師查房后及時(shí)審核、簽字。（4）按照我院會(huì)診制度及時(shí)完成會(huì)診工作。3、醫(yī)療文書(shū)質(zhì)控員主要檢查內(nèi)容：（1）麻醉知情同意書(shū)。（2）麻醉前訪視記錄。（3）麻醉計(jì)劃書(shū)。（4）麻醉記錄單。（5）麻醉總結(jié)及隨訪單。（6）安全核查單。（7）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單。本年度培訓(xùn)計(jì)劃：1月份醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量院級(jí)考核總結(jié)分析院級(jí)考核發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及獎(jiǎng)罰情況問(wèn)題責(zé)任人問(wèn)題分析主要改進(jìn)措施上月問(wèn)題追蹤（院級(jí)考核）1月份醫(yī)療文書(shū)質(zhì)控工作記錄（自查）工作量本月自查共（ ）份手術(shù)病歷 時(shí)間自查病歷號(hào)存在問(wèn)題問(wèn)題責(zé)任人第1、2周第3、4周1月份醫(yī)療文書(shū)質(zhì)控總結(jié)主要問(wèn)題改進(jìn)措施上

4、個(gè)月問(wèn)題追蹤下個(gè)月質(zhì)控重點(diǎn)2月份醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量院級(jí)考核總結(jié)分析院級(jí)考核發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及獎(jiǎng)罰情況問(wèn)題責(zé)任人問(wèn)題分析主要改進(jìn)措施上月問(wèn)題追蹤（院級(jí)考核）2月份醫(yī)療文書(shū)質(zhì)控工作記錄（自查）工作量本月自查共（ ）份手術(shù)病歷 時(shí)間自查病歷號(hào)存在問(wèn)題問(wèn)題責(zé)任人第1、2周第3、4周2月份醫(yī)療文書(shū)質(zhì)控總結(jié)主要問(wèn)題改進(jìn)措施上個(gè)月問(wèn)題追蹤下個(gè)月質(zhì)控重點(diǎn)3月份醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量院級(jí)考核總結(jié)分析院級(jí)考核發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及獎(jiǎng)罰情況問(wèn)題責(zé)任人問(wèn)題分析主要改進(jìn)措施上月問(wèn)題追蹤（院級(jí)考核）3月份醫(yī)療文書(shū)質(zhì)控工作記錄（自查）工作量本月自查共（ ）份手術(shù)病歷 時(shí)間自查病歷號(hào)存在問(wèn)題問(wèn)題責(zé)任人第1、2周第3、4周3月份醫(yī)療文書(shū)質(zhì)控總結(jié)主要問(wèn)題改進(jìn)措施上

5、個(gè)月問(wèn)題追蹤下個(gè)月質(zhì)控重點(diǎn)4月份醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量院級(jí)考核總結(jié)分析院級(jí)考核發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及獎(jiǎng)罰情況問(wèn)題責(zé)任人問(wèn)題分析主要改進(jìn)措施上月問(wèn)題追蹤（院級(jí)考核）4月份醫(yī)療文書(shū)質(zhì)控工作記錄（自查）工作量本月自查共（ ）份手術(shù)病歷 時(shí)間自查病歷號(hào)存在問(wèn)題問(wèn)題責(zé)任人第1、2周第3、4周4月份醫(yī)療文書(shū)質(zhì)控總結(jié)主要問(wèn)題改進(jìn)措施上個(gè)月問(wèn)題追蹤下個(gè)月質(zhì)控重點(diǎn)5月份醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量院級(jí)考核總結(jié)分析院級(jí)考核發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及獎(jiǎng)罰情況問(wèn)題責(zé)任人問(wèn)題分析主要改進(jìn)措施上月問(wèn)題追蹤（院級(jí)考核）5月份醫(yī)療文書(shū)質(zhì)控工作記錄（自查）工作量本月自查共（ ）份手術(shù)病歷 時(shí)間自查病歷號(hào)存在問(wèn)題問(wèn)題責(zé)任人第1、2周第3、4周5月份醫(yī)療文書(shū)質(zhì)控總結(jié)主要問(wèn)題改進(jìn)措施上

6、個(gè)月問(wèn)題追蹤下個(gè)月質(zhì)控重點(diǎn)6月份醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量院級(jí)考核總結(jié)分析院級(jí)考核發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及獎(jiǎng)罰情況問(wèn)題責(zé)任人問(wèn)題分析主要改進(jìn)措施上月問(wèn)題追蹤（院級(jí)考核）6月份醫(yī)療文書(shū)質(zhì)控工作記錄（自查）工作量本月自查共（ ）份手術(shù)病歷 時(shí)間自查病歷號(hào)存在問(wèn)題問(wèn)題責(zé)任人第1、2周第3、4周6月份醫(yī)療文書(shū)質(zhì)控總結(jié)主要問(wèn)題改進(jìn)措施上個(gè)月問(wèn)題追蹤下個(gè)月質(zhì)控重點(diǎn)上半年工作總結(jié)：7月份醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量院級(jí)考核總結(jié)分析院級(jí)考核發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及獎(jiǎng)罰情況問(wèn)題責(zé)任人問(wèn)題分析主要改進(jìn)措施上月問(wèn)題追蹤（院級(jí)考核）7月份醫(yī)療文書(shū)質(zhì)控工作記錄（自查）工作量本月自查共（ ）份手術(shù)病歷 時(shí)間自查病歷號(hào)存在問(wèn)題問(wèn)題責(zé)任人第1、2周第3、4周7月份醫(yī)療文書(shū)質(zhì)控總結(jié)主

7、要問(wèn)題改進(jìn)措施上個(gè)月問(wèn)題追蹤下個(gè)月質(zhì)控重點(diǎn)8月份醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量院級(jí)考核總結(jié)分析院級(jí)考核發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及獎(jiǎng)罰情況問(wèn)題責(zé)任人問(wèn)題分析主要改進(jìn)措施上月問(wèn)題追蹤（院級(jí)考核）8月份醫(yī)療文書(shū)質(zhì)控工作記錄（自查）工作量本月自查共（ ）份手術(shù)病歷 時(shí)間自查病歷號(hào)存在問(wèn)題問(wèn)題責(zé)任人第1、2周第3、4周8月份醫(yī)療文書(shū)質(zhì)控總結(jié)主要問(wèn)題改進(jìn)措施上個(gè)月問(wèn)題追蹤下個(gè)月質(zhì)控重點(diǎn)9月份醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量院級(jí)考核總結(jié)分析院級(jí)考核發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及獎(jiǎng)罰情況問(wèn)題責(zé)任人問(wèn)題分析主要改進(jìn)措施上月問(wèn)題追蹤（院級(jí)考核）9月份醫(yī)療文書(shū)質(zhì)控工作記錄（自查）工作量本月自查共（ ）份手術(shù)病歷 時(shí)間自查病歷號(hào)存在問(wèn)題問(wèn)題責(zé)任人第1、2周第3、4周9月份醫(yī)療文書(shū)質(zhì)控總結(jié)主

8、要問(wèn)題改進(jìn)措施上個(gè)月問(wèn)題追蹤下個(gè)月質(zhì)控重點(diǎn)10月份醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量院級(jí)考核總結(jié)分析院級(jí)考核發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及獎(jiǎng)罰情況問(wèn)題責(zé)任人問(wèn)題分析主要改進(jìn)措施上月問(wèn)題追蹤（院級(jí)考核）10月份醫(yī)療文書(shū)質(zhì)控工作記錄（自查）工作量本月自查共（ ）份手術(shù)病歷 時(shí)間自查病歷號(hào)存在問(wèn)題問(wèn)題責(zé)任人第1、2周第3、4周10月份醫(yī)療文書(shū)質(zhì)控總結(jié)主要問(wèn)題改進(jìn)措施上個(gè)月問(wèn)題追蹤下個(gè)月質(zhì)控重點(diǎn)11月份醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量院級(jí)考核總結(jié)分析院級(jí)考核發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及獎(jiǎng)罰情況問(wèn)題責(zé)任人問(wèn)題分析主要改進(jìn)措施上月問(wèn)題追蹤（院級(jí)考核）11月份醫(yī)療文書(shū)質(zhì)控工作記錄（自查）工作量本月自查共（ ）份手術(shù)病歷 時(shí)間自查病歷號(hào)存在問(wèn)題問(wèn)題責(zé)任人第1、2周第3、4周11月份醫(yī)療文書(shū)質(zhì)控總結(jié)主要問(wèn)題改進(jìn)措施上個(gè)月問(wèn)題追蹤下個(gè)月質(zhì)控重點(diǎn)12月份醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量院級(jí)考核總結(jié)分析院級(jí)考核發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及獎(jiǎng)罰情況