急性心肌梗死急診PCI

1、衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 急性心肌梗死急診PCI1衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 急性心肌梗死急診PCI主編霍勇方唯一編者(按姓氏筆畫排序)于波于世勇馬長生馬依彤王樂豐王偉民毛懿方唯一石蘊(yùn)琦曲新凱呂樹錚喬樹賓劉健杜志民李浪李為民李占全李建平李儉強(qiáng)楊峻青楊躍進(jìn)沈衛(wèi)峰張鉦張大鵬陳明陳紀(jì)言陳韻岱周玉杰鄭 楊 洪濤錢菊英 高煒郭麗君黃嵐葛雷葛均波韓雅玲 竇克非顏紅兵霍勇學(xué)術(shù)秘書曲新凱2衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 急性心肌梗死急診PCI一急診PCI的依據(jù)與目的二根據(jù)體表心電圖判斷IRA及病變部位三抗栓治療四其它藥物治

2、療五急診冠狀動(dòng)脈造影六診斷性血管造影評(píng)價(jià)七直接、延遲或擇期PCI八操作技術(shù)九心原性休克十 . 經(jīng)皮血流動(dòng)力學(xué)支持裝置十一 . 無復(fù)流的藥物治療十二 . 食餌血栓抽吸術(shù)十三 . 急性心肌梗死患者的CABG十四 . 二級(jí)預(yù)防3衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 急性心肌梗死急診PCI 溶栓治療的主要缺點(diǎn)包括： 只有1/3的STEMI患者接受了溶栓治療 20%的梗死相關(guān)動(dòng)脈（infart-related artery，IRA）仍然閉塞，再通后還有45%IRA的前向血流僅為TIMI級(jí) 血管再通的中位數(shù)時(shí)間為45分鐘 缺乏快速預(yù)測(cè)再灌注的指標(biāo) 15%30%的患者再次發(fā)生心肌缺血 0

3、.5%1.5%的患者發(fā)生致命性顱內(nèi)出血4衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 急性心肌梗死急診PCI 急診PCI策略包括：直接PCI、補(bǔ)救PCI、即刻PCI和延遲PCI（表1） 目的是盡快可靠地開通IRA，重新建立有效的心肌灌注，達(dá)到挽救患者的生命并且改善其遠(yuǎn)期預(yù)后 易化PCI是指先藥物治療后按計(jì)劃即刻施行PCI，但是由于概念的泛化，目前不再主張使用這個(gè)術(shù)語5衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 急性心肌梗死急診PCI直接PCIPCI前未行溶栓治療補(bǔ)救PCI溶栓治療失敗后患者仍有持續(xù)性心肌缺血而12小時(shí)內(nèi)做PCI即刻PCI溶栓治療成功后即刻對(duì)嚴(yán)重殘余狹窄

4、施行PCI延遲PCI溶栓治療后17天對(duì)嚴(yán)重殘余狹窄施行PCI6衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 急性心肌梗死急診PCI應(yīng)用于不宜溶栓的患者，即擴(kuò)大了治療范圍可以即刻了解冠狀動(dòng)脈解剖狀況，同時(shí)評(píng)估左心室功能，因而可以進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層迅速使IRA再通，并且達(dá)到TIMI級(jí)血流心肌缺血復(fù)發(fā)、再梗死和再閉塞發(fā)生率低高?；颊叽婊盥瘦^高心肌再灌注損傷和心臟破裂的發(fā)生率低致命性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)降低縮短住院天數(shù)7衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 急性心肌梗死急診PCI直接PCI是一種搶救性的治療手段，手術(shù)死亡率可以達(dá)5%，因此應(yīng)當(dāng)重視直接PCI術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的每一個(gè)

5、環(huán)節(jié)，力求迅速、安全和有效8衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 急性心肌梗死急診PCI 根據(jù)體表心電圖判斷IRA及病變部位，對(duì)于危險(xiǎn)性分層以及預(yù)測(cè)患者可能出現(xiàn)的結(jié)果，具有重要意義p 例如，左主干或前降支近段急性閉塞的患者，最常見的后續(xù)結(jié)果是急性左心功能衰竭和心源性休克，往往需要采用藥物方法和器械輔助方法來幫助患者的穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)p 而右冠狀動(dòng)脈近段急性閉塞的患者，容易合并右心室心肌梗死和緩慢性心律失常，在PCI開通IRA后發(fā)生無復(fù)流的比例明顯增高 需要強(qiáng)調(diào)的是，一定要?jiǎng)討B(tài)比較發(fā)病后的多份體表心電圖變化，提高評(píng)估準(zhǔn)確性9衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè)

6、第二版 急性心肌梗死急診PCI 左主干病變典型的心電圖改變?yōu)椋簆 aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，p 同時(shí)I、II、V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。如果同時(shí)伴有V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，則aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的程度應(yīng)當(dāng)大于V1導(dǎo)聯(lián)。10衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 急性心肌梗死急診PCI前降支開口或近段病變的心電圖表現(xiàn)為：ST段抬高1mm最常見于V2導(dǎo)聯(lián)，其次為V3、V4、V5、aVL、V1和V導(dǎo)聯(lián)，V2、V3導(dǎo)聯(lián)抬高程度最大aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段下移如果V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高同時(shí)伴有aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，則前者抬高程度應(yīng)當(dāng)大于后者11衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心

7、病分冊(cè) 第二版 急性心肌梗死急診PCI回旋支病變的心電圖表現(xiàn)為： II、III和aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，但是沒有aVL導(dǎo)聯(lián)ST段下移，并且III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度與II導(dǎo)聯(lián)相當(dāng) 可以伴有心前導(dǎo)聯(lián)ST段下移。有時(shí)回旋支閉塞時(shí)，可以表現(xiàn)為“假性正?！?2衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 急性心肌梗死急診PCI右冠狀動(dòng)脈近段病變的心電圖可以表現(xiàn)為：II、III和aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的程度大于II導(dǎo)聯(lián)，同時(shí)伴有I和（或）aVL導(dǎo)聯(lián)的ST段下移右室導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。如果是右冠狀動(dòng)脈開口急性閉塞，還可以表現(xiàn)為V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高13衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教

8、材 冠心病分冊(cè) 第二版 急性心肌梗死急診PCI抗栓治療是整個(gè)直接PCI圍手術(shù)期非常重要的一環(huán)，包括:p抗血小板治療（阿司匹林、氯吡格雷和糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑）p和抗凝治療（普通肝素、低分子肝素和比伐盧定）14衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 急性心肌梗死急診PCI 阿司匹林主要通過抑制血小板中血栓烷A2（TXA2）的生成，來抑制血小板聚集并起到抗血栓形成的作用 大劑量（160mg）阿司匹林可以不可逆地抑制TXA2的生成。阿司匹林口服后需要個(gè)小時(shí)才能達(dá)到最大作用。即刻嚼服大劑量阿司匹林，幾乎可以同時(shí)發(fā)揮抗血小板的作用 目前沒有證據(jù)表明急診狀態(tài)下口服阿司匹林腸溶

9、制劑，可以達(dá)到與應(yīng)用非腸溶制劑同樣的效果。因此，一旦診斷STEMI，如果沒有用藥禁忌證，應(yīng)即刻嚼服300mg非腸溶制劑的阿司匹林 PCI術(shù)后，應(yīng)當(dāng)每日給予300mg阿司匹林口服。金屬裸支架置入后至少一個(gè)月、雷帕霉素洗脫支架置入后3個(gè)月、紫杉醇洗脫支架置入后6個(gè)月。之后應(yīng)當(dāng)每日100mg長期口服15衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 急性心肌梗死急診PCI 氯吡格雷抑制血小板的二磷酸腺苷受體抑制血小板聚集，用藥后6個(gè)小時(shí)開始發(fā)揮其臨床抗血栓作用 口服300mg負(fù)荷劑量有助于加速其抗血栓作用。因此，一旦診斷STEMI，如果沒有用藥禁忌證，應(yīng)即刻嚼服300mg氯吡格雷 給予 3

10、00mg的方案，以更迅速達(dá)到高水平的抗血小板活性，但是與300mg負(fù)荷劑量相比，其有效性和安全性尚未得到證實(shí) PCI術(shù)后，日給予75mg氯吡格雷。金屬裸支架置入后至少一個(gè)月（除非患者發(fā)生出血的危險(xiǎn)性增加；然后應(yīng)當(dāng)給予最小劑量2周）、雷帕霉素洗脫支架置入后3個(gè)月、紫杉醇洗脫支架置入后6個(gè)月，并且在沒有高危出血危險(xiǎn)的患者，理想的是給藥12個(gè)月 在發(fā)生支架內(nèi)亞急性血栓高危的患者（無保護(hù)的左主干、左主干分叉或僅存的冠狀動(dòng)脈通暢），可以考慮進(jìn)行血小板聚集檢查。如果證實(shí)血小板聚集抑制率50%，可以考慮將氯吡格雷劑量增加到每日150mg16衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 急性心肌梗

11、死急診PCI 糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑（阿昔單抗、依替巴肽或替羅非班）可以有效地阻斷纖維蛋白原和其它的粘附蛋白通過糖蛋白IIb/IIIa受體與毗鄰的血小板結(jié)合 在接受直接PCI 并使用普通肝素抗凝的患者，無論是否應(yīng)用氯吡格雷，都可以應(yīng)用血小板糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑 接受直接PCI并使用阿昔單抗的患者，可以考慮冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用阿昔單抗 但是，不應(yīng)當(dāng)將常規(guī)導(dǎo)管室前（即急救車或急診室）應(yīng)用糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑作為接受PCI治療的STEMI患者上游治療策略的一部分17衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 急性心肌梗死急診PCI 對(duì)于直接PCI的患者，應(yīng)給

12、予普通肝素治療。 應(yīng)根據(jù)體重選擇肝素沖擊劑量（70100U/kg），應(yīng)用HemoTec裝置監(jiān)測(cè)活化的凝血時(shí)間（activated clotting time，ACT），ACT至少應(yīng)250350s，而使用Hemochron裝置時(shí)ACT至少應(yīng)300350s 盡管應(yīng)用普通肝素的劑量以及合理療程尚無定論，但是，合理的治療方案應(yīng)該是靜脈肝素治療48小時(shí)，然后改為皮下應(yīng)用肝素治療。 突然停用肝素，由于凝血酶的激活，臨床上有再次發(fā)生血栓的高度危險(xiǎn)性（肝素反跳現(xiàn)象） 一些正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)研究采用逐步減少肝素劑量的停藥方法（比如6小時(shí)內(nèi)劑量減半，然后12小時(shí)內(nèi)逐步停止）18衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材

13、 冠心病分冊(cè) 第二版 急性心肌梗死急診PCI 年齡75歲的溶栓治療患者，如果沒有嚴(yán)重腎功能不全（血漿肌酐水平，男性2.5mg/dL，女性2.0mg/dL），低分子肝素可替代普通肝素作為輔助治療用藥 年齡75歲的患者，依諾肝素30mg靜脈注射，隨后1.0mg/kg皮下注射12小時(shí)一次，直到出院19衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 急性心肌梗死急診PCI 比伐盧定是直接凝血酶抑制劑 對(duì)于肝素誘發(fā)的血小板減少性紫癜的患者，可以考慮應(yīng)用比伐盧定替代肝素 靜脈推注比伐盧定0.25mg/kg后靜脈滴注0.5mg/kg/h共12小時(shí)，隨后0.25mg/kg/h共36小時(shí)，但是如果最初

14、12小時(shí)內(nèi)部分促凝血酶原激活時(shí)間75s，應(yīng)減慢滴注速度20衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 急性心肌梗死急診PCI -受體阻滯劑ACEI/ARB胰島素控制血糖鎂劑維拉帕米或硫氮卓酮21衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 急性心肌梗死急診PCISTEMI發(fā)作后的前幾小時(shí)，-受體阻滯劑可通過降低心率、體循環(huán)動(dòng)脈血壓和心肌收縮力來降低心肌需氧。此外，通過降低心率延長舒張期，可以增加到缺血心肌尤其是心內(nèi)膜下的灌注。因此，即刻-受體阻滯劑治療可以： 降低沒有接受溶栓治療患者的梗死范圍和相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率； 降低接受溶栓治療患者再梗死發(fā)生率； 降低致命性室性心動(dòng)

15、過速發(fā)生率。因此，沒有禁忌癥的STEMI患者，都應(yīng)口服-受體阻滯劑治療，有心動(dòng)過速或高血壓時(shí)，最好立即靜脈注射-受體阻滯劑治療。22衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 急性心肌梗死急診PCI STEMI、肺充血或左室射血分?jǐn)?shù)40%的患者，應(yīng)當(dāng)在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)口服腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑（ACEI），除非存在血壓過低（收縮壓100mmHg或基線值30mmHg）或存在其它使用該類藥物禁忌癥。 不能耐受ACEI類的STEMI患者和存在心力衰竭臨床或影像學(xué)證據(jù)的患者或左室射血分?jǐn)?shù)40%的患者，應(yīng)給予血管緊張素受體阻滯劑治療。23衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心

16、病分冊(cè) 第二版 急性心肌梗死急診PCI 對(duì)于嚴(yán)重STEMI患者，應(yīng)當(dāng)靜脈應(yīng)用胰島素控制血糖到正常水平 STEMI急性期，血液和缺血心肌中兒茶酚胺水平增高。此時(shí)胰島素水平較低，而皮質(zhì)類固醇和胰高血糖素水平增高，從而使胰島素敏感性降低導(dǎo)致葡萄糖利用障礙 游離脂肪酸水平和其代謝產(chǎn)物增加，通過以下機(jī)制導(dǎo)致缺血性損傷： 直接對(duì)心肌的毒性作用 增加心肌氧耗 直接抑制葡萄糖的氧化 目前認(rèn)為，促進(jìn)葡萄糖氧化的藥物能緩解缺血后收縮功能障礙。胰島素可促進(jìn)葡萄糖的氧化，增加ATP水平，并增強(qiáng)STEMI患者溶栓治療的療效24衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 急性心肌梗死急診PCI 鎂劑治療可顯

17、著降低死亡率。因此，應(yīng)該糾正體內(nèi)鎂不足，特別是STEMI發(fā)病前使用利尿劑治療的患者。 對(duì)于伴有長QT間期的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速患者，應(yīng)在5分鐘的時(shí)間內(nèi)靜脈推注12g的鎂劑。25衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 急性心肌梗死急診PCI -受體阻滯劑無效或有禁忌癥（例如支氣管痙攣）的患者，可給予維拉帕米或硫氮卓酮以緩解心肌缺血或控制STEMI后出現(xiàn)的心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)的快速心室率，除非有充血性心力衰竭、左室功能障礙或房室傳導(dǎo)阻滯。26衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 急性心肌梗死急診PCI應(yīng)當(dāng)考慮急診冠狀動(dòng)脈造影的情況包括： 適合直接PCI的患者

18、適合血管重建治療的嚴(yán)重心力衰竭或心原性休克患者 有中大面積心肌面臨風(fēng)險(xiǎn)和有溶栓治療失敗證據(jù)的患者 在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并且有溶栓治療成功證據(jù)的患者開始溶栓治療后 324小時(shí)。在開始沒有接受直接PCI的不穩(wěn)定患者（即嚴(yán)重心力衰竭或心原性休克和血流動(dòng)力學(xué)受損的室性心律失常），應(yīng)當(dāng)實(shí)施旨在施行PCI的即刻冠狀動(dòng)脈造影策略，除非認(rèn)為有創(chuàng)治療對(duì)臨床情況無益或不適合27衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 急性心肌梗死急診PCI 在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，可以選擇橈動(dòng)脈途徑完成急診冠狀動(dòng)脈造影和PCI 但是在危重患者最好選用股動(dòng)脈途徑，其優(yōu)點(diǎn)包括： 可以使用7F動(dòng)脈鞘和7F的大腔指引導(dǎo)管，完

19、成復(fù)雜PCI 可以方便地應(yīng)用主動(dòng)脈氣囊反搏裝置和左心室輔助裝置28衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 急性心肌梗死急診PCI 根據(jù)體表心電圖判斷為前降支閉塞的患者，可以先使用造影導(dǎo)管（通常是6FJR-4導(dǎo)管）行右冠狀動(dòng)脈造影并評(píng)估非IRA 一般采用左前斜位和左前斜位頭位兩個(gè)體位攝像，來顯示右冠狀動(dòng)脈全程以及與左冠狀動(dòng)脈的關(guān)系 然后直接使用指引導(dǎo)管（通常是7FJL-4導(dǎo)管）行左冠狀動(dòng)脈造影，評(píng)估IRA 一般采用頭位、右前斜位足位和左前斜位足位（又稱蜘蛛位）個(gè)體位攝像，來顯示左主干、前降支和回旋支全程及其分支29衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 急性心

20、肌梗死急診PCI 判斷為回旋支閉塞的患者，基本同前降支閉塞的患者 但是有時(shí)候需要增加足位攝像，來顯示回旋支全程及其分支30衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 急性心肌梗死急診PCI 判斷為右冠狀動(dòng)脈閉塞的患者，可以先使用造影導(dǎo)管（通常是6FJL-4導(dǎo)管）行左冠狀動(dòng)脈造影并評(píng)估非IRA 一般采用頭位、右前斜位足位和左前斜位足位（又稱蜘蛛位）個(gè)體位攝像，來顯示左主干、前降支和回旋支全程及其分支 然后直接使用指引導(dǎo)管（通常是7FJR-4導(dǎo)管）行右冠狀動(dòng)脈造影，評(píng)估IRA 一般采用左前斜位和左前斜位頭位兩個(gè)體位攝像，來顯示右冠狀動(dòng)脈全程及其分支31衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)

21、教材 冠心病分冊(cè) 第二版 急性心肌梗死急診PCI 判斷為左主干病變的患者，基本同前降支閉塞的患者32衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 急性心肌梗死急診PCI應(yīng)當(dāng)考慮梗死相關(guān)動(dòng)脈直接PCI的情況包括：發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的患者在患者達(dá)到作為整體目標(biāo)首次醫(yī)療接觸后能夠在90分鐘內(nèi)實(shí)施PCI的醫(yī)院在患者達(dá)到作為整體目標(biāo)首次醫(yī)療接觸后不能在120分鐘內(nèi)施PCI的醫(yī)院在發(fā)生嚴(yán)重心力衰竭或心原性休克并且適合盡快血管重建治療的患者， 無論時(shí)間延遲多久在有溶栓治療禁忌癥并且缺血時(shí)間小于12小時(shí)的患者如果癥狀發(fā)作1224小時(shí)并且有進(jìn)行性缺血的臨床和（或）心電圖證據(jù)。但是，在沒有血流動(dòng)力學(xué)障礙的

22、患者，直接PCI時(shí)不應(yīng)當(dāng)在非梗死相關(guān)動(dòng)脈實(shí)施PCI（表2）33衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 急性心肌梗死急診PCI適應(yīng)證ACC/AHA建議分類ACC/AHA證據(jù)級(jí)別直接PCI*STEMI癥狀發(fā)作12小時(shí)內(nèi)IA嚴(yán)重心力衰竭或心原性休克IB有溶栓禁忌癥并且發(fā)病12小時(shí)IB發(fā)病1224小時(shí)內(nèi)臨床癥狀和（或）心電圖提示持續(xù)性缺血IIaB發(fā)病1224小時(shí)內(nèi)臨床癥狀消失的高危患者IIbC無血流動(dòng)力學(xué)障礙的患者直接PCI時(shí)處理非IRAIII：有害BSTEMI患者延遲或擇期PCI臨床證據(jù)表明溶栓失敗或IRA再閉塞IIaB溶栓后324小時(shí)IRA通暢IIaB無創(chuàng)檢查提示缺血IIaB發(fā)病

23、24小時(shí)，IRA完全閉塞但是無嚴(yán)重缺血證據(jù)的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的無癥狀患者III：無益處B* 總目標(biāo)是患者就診于有PCI能力的醫(yī)院，首次醫(yī)療醫(yī)療接觸90分鐘內(nèi)完成直接PCI（建議分類：I，證據(jù)級(jí)別：B）；患者就診于無PCI能力的醫(yī)院，120分鐘內(nèi)完成直接PCI（建議分類：I，證據(jù)級(jí)別：B）。34衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 急性心肌梗死急診PCI 治療延遲時(shí)間短并且患者到PCI手術(shù)量大、裝備良好和有心臟介入專家以及熟練的支持人員的醫(yī)院就診，直接PCI優(yōu)先于溶栓治療 與溶栓治療比較，直接PCI的梗死相關(guān)動(dòng)脈開通率和TIMI 3級(jí)血流率更高，反復(fù)缺血、再梗死、急診再次血管重

24、建治療、顱內(nèi)出血和死亡率較低 早期成功的PCI也可以大大減少STEMI長時(shí)間缺血或溶栓治療不成功導(dǎo)致的并發(fā)癥，允許較早出院和恢復(fù)日?；顒?dòng) 直接PCI的最大死亡率獲益是在高?；颊?5衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 急性心肌梗死急診PCI 在接受院間轉(zhuǎn)運(yùn)、首次醫(yī)療接觸球囊時(shí)間稍微超過整體目標(biāo)90%）和血管并發(fā)癥（7%）相當(dāng)。53衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 急性心肌梗死急診PCI 患者風(fēng)險(xiǎn)、血流動(dòng)力學(xué)支持、容易應(yīng)用/拔除和術(shù)者以及導(dǎo)管室的專門知識(shí)，都是考慮應(yīng)用這些裝置的影響因素 由于裝置需要插入大的導(dǎo)管，因此血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)和相關(guān)并發(fā)癥是有關(guān)應(yīng)用

25、該裝置必要性和選擇的重要考慮54衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 急性心肌梗死急診PCI 廣義的無復(fù)流包括兩種情況:p 第一種是“介入相關(guān)的無復(fù)流”，是由于血管痙攣和PCI時(shí)碎屑脫落遠(yuǎn)端栓塞造成的，常見于斑塊旋切術(shù)、血栓性病變或退化的大隱靜脈橋。p 第二種是梗死相關(guān)動(dòng)脈的再灌注不良，是除栓塞和痙攣因素之外的內(nèi)皮損傷造成的。 血管造影時(shí)異常的TIMI幀計(jì)數(shù)和TIMI心肌呈色評(píng)分是無復(fù)流最顯而易見的表現(xiàn)，其病理生理過程和上述機(jī)制相同，因此可以替代無復(fù)流 無復(fù)流主要的臨床結(jié)局是心肌壞死 預(yù)防無復(fù)流發(fā)生的治療策略包括減少心肌梗死范圍和預(yù)防圍手術(shù)期心肌梗死55衛(wèi)生部心血管疾病介入

26、診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 急性心肌梗死急診PCI 多種藥物被用于減少心肌梗死時(shí)無復(fù)流的發(fā)生 其中有試驗(yàn)證據(jù)支持的只包括阿昔單抗、腺苷、尼可地爾和硝普鈉 臨床上是否使用某一藥物取決于其是否能改善硬終點(diǎn)，例如梗死范圍和死亡率。然而這些藥物的獲益甚微 多種治療手段被證實(shí)對(duì)介入相關(guān)的無復(fù)流有效，包括了腺苷、鈣通道阻滯劑和硝普鈉 比較之下，腎上腺素的證據(jù)更少 幾項(xiàng)研究顯示定向旋切術(shù)中應(yīng)用尼可地爾后無復(fù)流的發(fā)生少于應(yīng)用維拉帕米，旋切術(shù)中灌注尼可地爾/腺苷可以預(yù)防98%的患者無復(fù)流 有研究顯示，PCI前冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用維拉帕米、尼卡地平和腺苷安全，但是并不減少PCI術(shù)后無復(fù)流的發(fā)生56衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊(cè) 第二版 急性心肌梗死急診PCI 在接受直接PCI的患者可以施行血栓抽吸術(shù) 血栓抽吸術(shù)在STEMI患者的獲益可能取決于所應(yīng)用的血栓抽吸術(shù)技術(shù)的類型 已經(jīng)證實(shí)，在直接PCI 常規(guī)應(yīng)用溶栓血栓抽吸術(shù)