困難脫機與對策

1、 青島市市立醫(yī)院青島市市立醫(yī)院ICU 曲曲 彥彥困難脫機及對策困難脫機及對策提要提要o 脫機參數(shù)有用嗎？脫機參數(shù)有用嗎？o 脫機指標(biāo)的篩選脫機指標(biāo)的篩選(Daily screen )o SBT的實施的實施o 困難脫機原因及對策困難脫機原因及對策呼吸機的撤離呼吸機的撤離在醫(yī)院里，撤機占了在醫(yī)院里，撤機占了42% 的上機時間！的上機時間！Esteban A, Alia I, Ibanez J, et al. Modes of mechanical ventilation and weaning: a national survey of Spanish hospitals; the Spanish

2、 Lung Failure Collaborative Group. Chest 1994; 106:1188-1193.現(xiàn)代危重病醫(yī)學(xué)的定義現(xiàn)代危重病醫(yī)學(xué)的定義: 一旦確定病人有自主呼一旦確定病人有自主呼吸能力吸能力,應(yīng)盡早的、安全的、迅速的撤離機械通應(yīng)盡早的、安全的、迅速的撤離機械通氣。氣。o快速撤機：原無肺部疾患者，一般快速撤機：原無肺部疾患者，一般24內(nèi)脫機。內(nèi)脫機。o困難撤機：困難撤機：Weaning 脫機參數(shù)的有用嗎脫機參數(shù)的有用嗎?o 過去的過去的30余年余年66項脫機指標(biāo)應(yīng)用于臨床項脫機指標(biāo)應(yīng)用于臨床,多項多項RCT研究。研究。o 由于醫(yī)生的問題不能有效撤離機械通氣由于醫(yī)生的問

3、題不能有效撤離機械通氣,使通氣時使通氣時間增加間增加2/3。 Esteban(1994) Chest 106:1188-1193 Esteban(2002) JAMA 287:345-355o 我們現(xiàn)有的指標(biāo)確定脫機成功陽性率我們現(xiàn)有的指標(biāo)確定脫機成功陽性率50%,陰性率陰性率67%。 Stroetz (1995) Am J Respir Crit Care Med 152:1034-1040Predictive values for individual weaning parametersPredictor Likelihood ratio Sensitivity% Specificity

4、%MV(10-12liters) 1.2 50 40RR 1.6 97 31Vt(325ml) 1.5 76 36f/Vt100 breaths/min/L 2.8 84 42NIF-25 to -30cmH2O 1.5 60 47Daily screen 2.7 88 67AHCPR pooled results for weaning parametersCROP指數(shù)：指數(shù)：綜合反映了氣體交換，呼吸負荷和呼吸肌力綜合反映了氣體交換，呼吸負荷和呼吸肌力 oCROP=CodyPi.max(PaO2PAO2)f，其中，其中PAO2表示肺泡氧分壓，表示肺泡氧分壓，Cdyn表示動態(tài)順應(yīng)性，相當(dāng)于表示

5、動態(tài)順應(yīng)性，相當(dāng)于VT(吸氣峰壓吸氣峰壓-PEEP)。 o Yang和和Tobin：CROP（順應(yīng)性、呼吸頻率、氧合、（順應(yīng)性、呼吸頻率、氧合、PImax）13時，其敏感性為時，其敏感性為0.81%，特異性為，特異性為0.57%，陽性預(yù)測值為，陽性預(yù)測值為0.71，陰性預(yù)測值為，陰性預(yù)測值為0.70，ROC面積為面積為0.78。o CROP的測定可提供更好的預(yù)測結(jié)果，但因需要的參的測定可提供更好的預(yù)測結(jié)果，但因需要的參數(shù)多，計算的復(fù)雜性難以在臨床上使用。數(shù)多，計算的復(fù)雜性難以在臨床上使用。o 當(dāng)輔助通氣時當(dāng)輔助通氣時此值并不比此值并不比fVt(呼吸頻率潮氣容量呼吸頻率潮氣容量)更好。更好。脫機

6、指標(biāo)脫機指標(biāo)(SBT資格指標(biāo)資格指標(biāo))的篩查的篩查(Daily screen )ACCP-SCCM-AARC Evidence-Based Weaning GuidelineRecommendation 1: Patients receiving MV for respiratory failure should undergo a formal assessment of discontinuation potential if the following criteria are satisfied:1. Evidence of some reversal of the underlyin

7、g cause of respiratory failure 2.Adequate oxygenation: PO2/FiO2150-200 mmHg PEEP5-8cmH2O, FiO27.253.Hemodynamic stability as defined by the absence of clinically important hypotension and requiring no vasopressors or only low-dose vasopressors( dopamine or dobutamine 5ml/kg，吸氣負壓，吸氣負壓 20 25cmH2O，f/VT

8、 1520 cmH1520 cmH2 2O/(LS)O/(LS)提示阻力負荷增加提示阻力負荷增加 呼吸費力呼吸費力 呼吸機高壓報警呼吸機高壓報警 通氣波形異常通氣波形異常 NormalNormal PPlat(Normal Compliance)Increased PIPIncreased PTA(increased Airway Resistance反映氣道阻力反映氣道阻力Increased Airway Resistance反映氣道阻力反映氣道阻力Increased Airway ResistanceBeforeTime (sec)Flow (L/min)PEFRAfterLong TEH

9、igher PEFRShorter TE反映氣道阻力反映氣道阻力Increased RawHigher PTA原因與對策原因與對策 氣管內(nèi)導(dǎo)管氣管內(nèi)導(dǎo)管 高流速高流速 管徑狹小管徑狹小 扭曲扭曲痰栓痰栓或異物或異物 牙齒咬合管道塌陷牙齒咬合管道塌陷氣囊疝出管道遠端開口嵌頓于隆突，氣管側(cè)壁或支氣管氣囊疝出管道遠端開口嵌頓于隆突，氣管側(cè)壁或支氣管 氣道氣道 支氣管痙攣支氣管痙攣 水腫水腫 狹窄狹窄 息肉息肉 腫瘤腫瘤 分泌物分泌物 彈性負荷增加彈性負荷增加呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性 5070ml/cmH5070ml/cmH2 2O O提示彈性負荷增加提示彈性負荷增加 臨床檢查：濕羅音腹脹臨床檢查

10、：濕羅音腹脹 胸部影像學(xué)：實變胸部影像學(xué)：實變 胸液胸液 呼吸機高壓報警（平臺壓增加）呼吸機高壓報警（平臺壓增加） 呼吸波形呼吸波形 反映肺順應(yīng)性反映肺順應(yīng)性Lung Compliance Changes and the P-V LoopPreset PIPVT levelsCOMPLIANCEIncreasedNormalDecreasedPressure Targeted Ventilation評價評價Air Trapping（auto-PEEP）-人機對抗人機對抗InspirationExpirationTime (sec)Flow (L/min)Air TrappingAuto-PEE

11、P順應(yīng)性降低的原因分析及對策順應(yīng)性降低的原因分析及對策o肺僵硬肺僵硬 水腫水腫 實變實變 纖維化纖維化 肺不張肺不張o胸壁僵硬胸壁僵硬 脊柱側(cè)彎或其他胸壁畸形、惡性胸膜間皮瘤脊柱側(cè)彎或其他胸壁畸形、惡性胸膜間皮瘤 肥胖肥胖 腹水或腹脹腹水或腹脹 o肺受壓肺受壓 氣胸氣胸 胸腔積液胸腔積液o動態(tài)肺充氣（內(nèi)源性動態(tài)肺充氣（內(nèi)源性PEEP） 對策？對策？ 呼吸肌肌力與耐力呼吸肌肌力與耐力下降下降 最大吸氣負壓（最大吸氣負壓（MIPMIP）小于）小于20 20 30 cmH30 cmH2 2O O 跨膈壓（跨膈壓（PdiPdi） 與最大跨膈壓（與最大跨膈壓（PdimPdim ） 膈肌張力膈肌張力- -

12、時間指數(shù)時間指數(shù)(TTdi(TTdi) ) 臨床表現(xiàn)：呼吸頻率加快，呼吸不同步以臨床表現(xiàn)：呼吸頻率加快，呼吸不同步以及胸腹矛盾呼吸等。及胸腹矛盾呼吸等。 呼吸肌肌力與耐力不足原因及對策呼吸肌肌力與耐力不足原因及對策o足夠的營養(yǎng)支持足夠的營養(yǎng)支持是防止呼吸肌蛋白分解、肌力下降的必要條件。是防止呼吸肌蛋白分解、肌力下降的必要條件。 但過度喂養(yǎng)，特別是過多的碳水化合物可增加但過度喂養(yǎng)，特別是過多的碳水化合物可增加CO2產(chǎn)生，加重通氣負擔(dān)。產(chǎn)生，加重通氣負擔(dān)。o電解質(zhì)平衡電解質(zhì)平衡 磷的缺乏與患者肌力下降、脫機疲勞有關(guān)。磷的缺乏與患者肌力下降、脫機疲勞有關(guān)。 鎂的缺乏與肌力下降有關(guān)。鎂的缺乏與肌力下降

13、有關(guān)。 低鉀肌無力。低鉀肌無力。o激素方面的因素激素方面的因素例如嚴重甲狀腺功能減退可導(dǎo)致膈肌肌力下降，呼吸驅(qū)動不足例如嚴重甲狀腺功能減退可導(dǎo)致膈肌肌力下降，呼吸驅(qū)動不足（對高碳酸和低氧血癥反應(yīng)下降）。（對高碳酸和低氧血癥反應(yīng)下降）。 胰島素、胰高血糖素和腎上腺皮質(zhì)激素也是維持肌肉功能的必要條件。胰島素、胰高血糖素和腎上腺皮質(zhì)激素也是維持肌肉功能的必要條件。o肌纖維的耐力肌纖維的耐力:血液供給；肌纖維組成；作功增加。血液供給；肌纖維組成；作功增加。 在低血壓或低氧血癥時在低血壓或低氧血癥時，呼吸肌營養(yǎng)不足，功能減低，產(chǎn)生疲勞。，呼吸肌營養(yǎng)不足，功能減低，產(chǎn)生疲勞。o呼吸機相關(guān)性膈肌功能不全：呼

14、吸機相關(guān)性膈肌功能不全：保留自主呼吸；體位。保留自主呼吸；體位。o代謝性堿中毒：代謝性堿中毒：醋氮酰胺醋氮酰胺危重病多發(fā)性神經(jīng)?。ㄎＶ夭《喟l(fā)性神經(jīng)病（CIPCIP）與危重?。┡c危重病肌?。〔。–IMCIM） CIP常在脫機困難的患者身上表現(xiàn)得明顯常在脫機困難的患者身上表現(xiàn)得明顯 多見于以下患者：膿毒癥病史、多臟器功能衰竭、全多見于以下患者：膿毒癥病史、多臟器功能衰竭、全身炎癥反應(yīng)綜合癥（身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）。）。 常累及周圍神經(jīng)和肌肉常累及周圍神經(jīng)和肌肉 神經(jīng)肌肉阻滯劑、糖皮質(zhì)激素和長期制動可促進神經(jīng)肌肉阻滯劑、糖皮質(zhì)激素和長期制動可促進CIP發(fā)生。發(fā)生。 藥物？藥物？ 診斷診斷：病

15、史；電生理；病理。病史；電生理；病理。 對策：對策：丙球？胰島素？丙球？胰島素？ 通氣泵功能降低通氣泵功能降低 病史 體征 高碳酸血癥通氣泵功能降低的原因分析及對策通氣泵功能降低的原因分析及對策o 鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜劑o 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 例如腦干卒中、中樞性呼吸暫停或隱性癲例如腦干卒中、中樞性呼吸暫?；螂[性癲癇可影響腦干對呼吸肌的控制，降低中樞呼吸癇可影響腦干對呼吸肌的控制，降低中樞呼吸驅(qū)動。驅(qū)動。o 呼吸肌相關(guān)呼吸肌相關(guān)N-M疾患疾患 心血管疾病心血管疾病o當(dāng)從正壓通氣向自主呼吸過渡時，患者代謝需求增加，因而循環(huán)負擔(dān)加重。當(dāng)從正壓通氣向自主呼吸過渡時，患者代謝需求增加，因而循環(huán)負擔(dān)

16、加重。o正壓通氣停止后，靜脈回心血量增加。正壓通氣停止后，靜脈回心血量增加。o脫機過程可能伴有心率和血壓上升，心律失常增加，可誘發(fā)冠心病患者的缺血脫機過程可能伴有心率和血壓上升，心律失常增加，可誘發(fā)冠心病患者的缺血和心力衰竭。和心力衰竭。o心血管疾病對脫機的影響見于心臟儲備功能下降的患者。心血管疾病對脫機的影響見于心臟儲備功能下降的患者。 心理因素心理因素：焦慮、恐懼、失眠焦慮、恐懼、失眠 經(jīng)常與患者交流，經(jīng)常與患者交流，消除恐懼心理可有效緩解緊張情緒；適度鎮(zhèn)靜保消除恐懼心理可有效緩解緊張情緒；適度鎮(zhèn)靜保證充足睡眠。證充足睡眠。NIVNIV在撤機過程中的作用在撤機過程中的作用o NIV在撤機過程中的作用存在爭議，但目前有利在撤機過程中的作用存在爭議，但目前有利的證據(jù)是在的證據(jù)是在COPD患者中的應(yīng)用，有助于提高撤機患者中的應(yīng)用，有助于提高撤機成功率、縮短機械通氣時間。（成功率、縮短機械通氣時間