2016年給藥錯(cuò)誤護(hù)理不良事件分析持續(xù)改進(jìn)

1、護(hù)理部簡(jiǎn)報(bào)2016年6月 第1期（總第1期）康橋醫(yī)院護(hù)理部主辦二O一六年六月二十三日2016年上半年給藥錯(cuò)誤事件分析及持續(xù)改進(jìn)給藥錯(cuò)誤事件藥物途徑情況分析：2015年上半年給藥錯(cuò)誤發(fā)生途徑從以上圖表可見(jiàn)給藥錯(cuò)誤主要途徑為：口服給藥、靜脈、皮下途徑給藥給藥錯(cuò)誤藥品風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別情況分析:2015年上半年給藥錯(cuò)誤藥物風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別從以上圖表分析，給藥錯(cuò)誤藥物風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別主要是非高危藥物利用系統(tǒng)原理分析給藥錯(cuò)誤的主要原因及整改措施：改進(jìn)目標(biāo)：嚴(yán)格執(zhí)行給藥流程及查對(duì)制度， 提高全院護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，加 強(qiáng)藥品安全管理，有效的降低給藥錯(cuò)誤不良事件的發(fā)生。系統(tǒng)因素原因分析整改措施給 藥 錯(cuò) 誤 的 主 要 原 因 及

2、改 進(jìn) 措 施工作 流 程因 素1、 沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，沒(méi)有嚴(yán)格落實(shí)二查八 對(duì)、服藥分發(fā)到口的制度。查對(duì)方式不正確，直 接呼叫病人名字，未查對(duì)床頭卡及詢(xún)問(wèn)床號(hào)2、隨意減少流程，辦公護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)未先轉(zhuǎn)抄 到注射卡就簽名，查對(duì)者未查看注射卡3、 醫(yī)囑班班查對(duì)時(shí)不認(rèn)真。多班未發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤執(zhí)行 醫(yī)囑。4、執(zhí)行醫(yī)囑不規(guī)范，隨意變動(dòng)流程，醫(yī)生開(kāi)出醫(yī) 囑后口頭交代就執(zhí)行，護(hù)士未認(rèn)真查看醫(yī)囑1、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)囑查對(duì)制度。醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后， 護(hù)士先對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真查對(duì)，查明問(wèn)清后方可 執(zhí)行。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須嚴(yán)格遵守二查八對(duì)制度。2、辦公護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)抄到治療執(zhí)行本、 注射卡核對(duì)無(wú)誤r醫(yī)囑執(zhí)行者簽名3、 當(dāng)日新開(kāi)或停

3、止的長(zhǎng)期治療醫(yī)囑，如肌肉注 射、輸液等均應(yīng)在護(hù)理治療本上轉(zhuǎn)抄或停止， 以便于查對(duì)患者因素1、部分患者配臺(tái)度/、夠，部分患者執(zhí)啟、要回豕， 護(hù)士分發(fā)口服藥時(shí)不在。2、護(hù)患溝逋不暢，部分患者不會(huì)普通話(huà)，與護(hù)士溝通不暢3、部分家屬照顧病人不盡心， 將外用藥當(dāng)成口服藥喂患者1、每月召開(kāi)護(hù)理安全委員會(huì)議，對(duì)本月護(hù)理 不良事件進(jìn)行討論分析，退出有效整改措施， 在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上反饋，并跟蹤檢查改進(jìn)情況。2、加強(qiáng)各級(jí)護(hù)理人員的安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，加強(qiáng)護(hù)理安全培訓(xùn)，進(jìn)行案例分析教育，分享錯(cuò)誤 文化，吸取不良事件經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。3、鼓勵(lì)執(zhí)行主動(dòng)、非懲罰性報(bào)告制度，建立暢通匯報(bào)渠道，查找客觀原因，米取行之有效的措施。3、制作溫馨

4、提示卡，未發(fā)藥病人在治療單上 注明并將提示卡放在病人床頭， 提醒病人到護(hù) 士站取藥。4、對(duì)于粉劑、片劑類(lèi)外用藥物放在外用藥專(zhuān) 用廚，與內(nèi)用菊分開(kāi)，每次由責(zé)任護(hù)士發(fā)放， 并現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)使用方法管理因素1、在給藥較集中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)護(hù)理人力安排不足，有的護(hù)士出于人情心理在忙時(shí)未叫備班人員上班。2、 護(hù)士長(zhǎng)平時(shí)警示教育不夠，重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理有所 欠缺1、護(hù)士長(zhǎng)合理排班2、護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控小組定期檢查查對(duì)制度、給藥流程落實(shí)情況環(huán)境因素1、患者多，導(dǎo)致錯(cuò)亂2、病房環(huán)境嘈雜，班班核對(duì)醫(yī)囑時(shí)容易被患者及 家屬的咨詢(xún)、呼叫鈴聲等打斷。3、核對(duì)醫(yī)囑時(shí)由多日由同一個(gè)護(hù)士查對(duì)同一個(gè)項(xiàng) 目。4、部分患者辦理周轉(zhuǎn)時(shí)未離開(kāi)病房。1、核對(duì)

5、醫(yī)囑時(shí)盡量保證在較安靜的環(huán)庭進(jìn) 行，嚴(yán)格采用唱對(duì)式進(jìn)行查對(duì)2、班班查對(duì)醫(yī)囑時(shí)，每班由不同的護(hù)士查對(duì) 不問(wèn)的項(xiàng)目，并在核對(duì)后用鉛筆注明等。3、對(duì)周轉(zhuǎn)病人要特別注意區(qū)別護(hù)士因素1、責(zé)任心不強(qiáng)：個(gè)別護(hù)士因兼職，工作表 現(xiàn)思想不集中，工作缺乏責(zé)任心。2、定勢(shì)心理：憑主觀心理，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn) 病人用藥劑量或種類(lèi)更改。3、違反操作流程，分發(fā)藥品時(shí)未推口服藥車(chē)或攜帶長(zhǎng)期口服藥發(fā)放簽名單5、對(duì)病人及家屬用藥知識(shí)宣教不足6、思想不重視，用藥錯(cuò)誤中，分發(fā)口服藥最為常見(jiàn)，認(rèn)為患者服錯(cuò)藥不嚴(yán)重，存在僥幸心理7、業(yè)務(wù)因素，專(zhuān)業(yè)知識(shí)不夠，如腸內(nèi)宮養(yǎng)有多種 藥物，護(hù)士/、了解1、要求將長(zhǎng)期口服藥發(fā)放簽名單隨發(fā)藥車(chē)一起分發(fā)口服藥，病人不在時(shí)立即記錄。2、重視重點(diǎn)人群管理，對(duì)于反復(fù)教育責(zé)任心仍不強(qiáng)的護(hù)士，匯報(bào)護(hù)理部，給予調(diào)崗等措施3、加強(qiáng)安全教育學(xué)習(xí)，4、加強(qiáng)科內(nèi)護(hù)士學(xué)習(xí)，特別是有新藥物時(shí)可以組織全科人員學(xué)習(xí)。醫(yī)生因1、醫(yī)囑錄入較多為實(shí)習(xí)醫(yī)生或規(guī)培醫(yī)生完成，易造成錄入錯(cuò)誤或者醫(yī)囑未開(kāi)藥品全名等。1、護(hù)士長(zhǎng)與科主任協(xié)商，加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生或規(guī)培醫(yī)生的入科培訓(xùn)，在這些醫(yī)生/、熟練的情況下盡量由本組醫(yī)生完成醫(yī)囑錄